肝臟上皮樣血管內皮瘤的影像學表現

方燕紅 劉向一 倪云燕 馮妹妹

肝臟上皮樣血管內皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是指以上皮樣細胞為特征的罕見的一種血管源性惡性腫瘤，其生物學行為介于血管瘤和血管肉瘤之間[1]。該病好發于軟組織、腦、肺、骨、小腸、脾臟、四肢等處，肝臟原發的HEHE 少見，在影像學上常被誤診為膽管細胞癌或轉移瘤，術前診斷需要有創穿刺，這可能會導致出血和膽瘺等并發癥。因此，可靠和無創的術前影像檢查是必要的。目前，隨著CT 和MRI 技術的發展和普及，已經從CT 和MRI 圖像中提取了越來越多與HEHE 相關的影像特征，許多研究探索了HEHE 的成像特征，并證明了幾個特征，如早期外周環形增強（靶征）、包膜下病灶、包膜牽拉征和“棒棒糖”征[2-3]。然而，還需要進一步的研究來改進診斷和治療。因此，提高對HEHE 影像學特征的認識是非常重要的。本研究回顧性分析10 例福建省腫瘤醫院經組織病理學證實的HEHE 的CT 和MRI 表現，總結HEHE 的影像學特征，以實現更準確的診斷及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2022 年12 月在福建省腫瘤醫院就診并經穿刺后病理確診的10 例HEHE 病例進行回顧性分析其影像學特征。其中男性6 例，女性4 例；年齡41～60 歲，平均（52.2±5.9）歲。其中右上腹疼痛2 例，惡心納差1 例，黃疸1 例，發熱1 例，排黑便1 例，體檢發現4 例。2 例病例為乙肝陽性患者，1 例病例實驗室檢查糖類抗原CA199（carbohydrate antigen199，CA199）水平輕度升高（49.62 U/mL；正常范圍：0～30 U/mL）。7 例查甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）均正常。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。通過穿刺活檢證實8 例，采用手術病理驗證2 例。

1.2 方法

CT 檢查：使用荷蘭飛利浦Brilliant 128 排螺旋iCT，患者取仰臥位，掃描范圍包括上至膈頂，下至腎下極。先平掃，然后行增強掃描，增強掃描包括動脈期30 s、靜脈期70 s及延遲期4 min 掃描。

MRI 檢查：使用美國GE Signa HDxt 1.5T，采用12 通道線圈。層厚5 mm，層間距1 mm。掃描序列包括平掃橫斷位T2加權成像脂肪抑制T2WIfs、橫斷位T1加權成像T1WI 雙回波、橫斷位彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）（b＝0，800 s/mm2），增強后行橫斷位動脈期30 s、靜脈期70 s、延遲期4 min T1WI 掃描及冠狀位和矢狀位T1WI 增強掃描。

1.3 觀察指標

由2 名放射科醫師對圖像進行分析。可從以下幾個方面對所有圖像進行分析：病變的數量、位置和大小、類型、形態學特征以及動態增強掃描的特點，是否存在包膜牽拉征、“靶征”和“棒棒糖征”。通過對圖像的回顧性分析，所有病例被分為3 種類型：（1）多灶型，可彼此分離的多灶性病變。（2）彌漫性病變，彼此之間沒有明確的界限。（3）多個病灶融合成一個腫塊。

2 結果

2.1 HEHE 的類型

本研究共有10 例病例，其中6 例為CT 平掃+增強檢查，1 例MRI 平掃+增強檢查，3 例同時CT 和MRI 平掃+增強檢查，3 例正電子發射斷層顯像/X 線計算機體層成像儀（positron emission tomography/computedtomography，PET/CT）檢查。PET/CT 肝臟病變標準攝取值（standard uptake value，SUV）3.6～7.0。6 例為肝臟多灶型，2 例為彌漫型病變，2 例為肝右葉數個病灶融合成一個大腫塊。6 例患者出現雙肺轉移，1 例出現肝門區及腹膜后淋巴結轉移，1 例合并門靜脈右支癌栓。

2.2 HEHE 的CT、MRI 表現分析

6 例肝臟多灶型病灶，共130 個病灶，其中右肝病灶91 個，左肝病灶39 個。包膜下病灶共90 個，包膜牽拉征共48 個。6 例影像診斷均考慮為肝臟多發轉移瘤。其中CT檢查5 例，圖像平掃呈低密度，未見鈣化，外周CT 值為30～40 HU，病灶中心CT 值為20～30 HU，增強后動脈期及靜脈期病灶呈輕度環形強化，延遲期4 min 呈漸進性強化，靜脈期顯示靶征最清楚。1 例MRI 檢查T1WI 上呈低信號，T2WI 上呈不均質稍高信號，周邊呈稍高信號，中心呈高信號（圖1A），DWI（b＝800）病灶周邊呈高號，中心呈稍低信號，表觀彌散系數（apparent diffusion coeffecient，ADC）圖病灶周邊均呈低信號，中心呈稍高信號，增強后動脈期及靜脈期病灶呈輕度環形強化（圖1B、1C），延遲掃描呈漸進性強化（圖1D），T2WI、DWI、靜脈期可見“靶征”，T2WI、靜脈期可見“棒棒糖征”。

圖1 多灶型HEHE的MRI表現。圖1A-D：男，60歲，多灶型HEHE，大多數病灶位于包膜下。圖1A T2WIfs 顯示病灶中心呈高信號，周邊呈稍高信號，形成“靶征”，包膜下病灶可見包膜牽拉征。圖1B-D 顯示動脈期及靜脈期病灶邊緣呈輕度環形強化，延遲期4 min 呈漸進性強化。

2 例為全肝彌漫性病變。影像診斷均考慮為肝臟膽管細胞癌。其中1 例為CT 檢查，表現為彌漫性低密度病變，伴少量正常肝實質殘余，腹膜增厚伴腹水，增強動脈期肝臟病灶呈不規則輕度強化，靜脈期及延遲期4 min 呈輕度漸進式強化，靜脈期可見門靜脈右支癌栓。1 例為MRI 檢查，乙肝陽性，肝硬化，脾腫大，少量腹水，表現為T1WI 呈低信號，T2WI 呈稍高信號，DWI（b＝800）呈不均勻高信號，增強動脈期表現為不均勻強化，門靜脈期和延遲期表現為逐漸強化。

2 例為肝右葉數個結節融合成一個腫塊，均有CT 和MRI 檢查，影像診斷均考慮為肝臟膽管細胞癌。腫塊均位于肝右葉，1 例MRI 平掃腫塊呈T2WI 高信號（圖2A），增強表現為動脈病灶邊緣不規則強化（圖2B、2C），靜脈期及延遲期呈漸進性強化（圖2D），肝門區及腹膜后見多發腫大淋巴結。1 例CT 平掃病灶內見數個點狀鈣化，增強動脈期未見明顯強化，靜脈期呈輕度強化，延遲期進一步強化，強化信號高于正常肝實質。

圖2 多灶融合型HEHE 的MRI 表現。圖2A-D：男，56 歲，多灶融合型HEHE。圖2A T2WIfs 顯示腫瘤由多個結節融合而成，呈T2WI 高信號。圖2B-D 顯示動脈期、靜脈期、延遲期4 min 腫瘤呈漸進性強化。

3 討論

HEHE 是以上皮樣細胞為特征的比較罕見的一種血管源性低度惡性腫瘤。WEISS 等[4]于1982 年首次提出，并將其命名為上皮樣血管內皮瘤。該病好發于軟組織、腦、肺、骨、小腸、脾臟、四肢等處，肝臟原發的HEHE 少見，其發病率約為1/10 萬。由于其罕見性，HEHE 在臨床上經常被誤診，影像常誤診為轉移瘤、膽管細胞癌等，術前診斷符合率很低。本組HEHE 病例中，男女比例為3∶2，平均年齡（52.2±5.9）歲，無單發病例。

HEHE 的病因目前尚不清楚，部分文獻認為該病的發生可能與口服避孕藥的使用、接觸聚乙烯、創傷或病毒性肝炎有關[5]。HEHE 的臨床癥狀差異很大，可能是無癥狀，也可能是非特異性癥狀。多以右上腹悶痛、黃疸等就診，部分為體檢發現。實驗室檢測目前未發現存在特異性腫瘤標志物，HEHE AFP 多為陰性，本研究中7 例病例查AFP均正常，1 例CA199 水平輕度升高。因此，臨床上最常用的腫瘤標志物對HEHE 的診斷無顯著價值。

HEHE 可分為孤立結節型、多灶型和彌漫型。本研究無孤立結節型病例，可能與本研究病例數較少有關。本研究多灶型最多見，10 例中有6 例為多灶型，6 例多灶型共有130 個結節，多數病灶位于肝臟包膜下，53.3%的包膜下結節出現包膜牽拉征，與文獻報道相符[6]。分析包膜牽拉征的形成原因可能是病灶常位于肝包膜下，腫瘤細胞增生的纖維組織牽拉鄰近的肝包膜所形成的，還由于腫瘤中心的結締組織和黏液基質發生透明樣變性后導致細胞塌陷所形成的[6]。某些研究表明，包膜下結節可能是HEHE 的早期形式，隨著病程的進展可逐漸融合為彌漫型[7]。

本組病例，可能中心的結締組織和黏液基質發生透明樣變性在MRI 上呈高信號，而周邊腫瘤細胞增生的纖維組織呈等高信號，“靶征”在MRI 上體現明顯優于CT，因此在選擇影像檢查方式時首選MRI[7-8]。盡管在不同的MRI 序列圖像上可以發現靶征，但T2WI 和靜脈期的靶征顯示率較高。靶征的發生也與病變的大小相關，中等大小的腫瘤發生率較高。小病變（＜1 cm）可能缺乏硬化纖維中心，大的病變（＞5 cm）可表現為不規則形狀或融合呈團。DWI（b＝800）顯示腫瘤周邊呈高信號環，表現類似“靶征”改變，原因可能為病灶邊緣為腫瘤細胞增生活躍區，水分子彌散運動受限。棒棒糖征被描述為兩種結構的組合：對比增強圖像上明確的腫瘤（作為“糖果”）和閉塞的靜脈（作為“棍子”）[9-10]。在本研究中，發現部分病變出現“棒棒糖征”。

CT 和MRI 增強，結節型表現為輕度環形強化和持續環形強化。輕度環形強化是結節在動脈期及靜脈期的表現，延遲期呈漸進性強化；當多個結節融合成一個較大的腫塊時，多表現為漸進性強化，延遲期強化程度可高于或低于正常肝實質。ONISHI 等[11]報道HEHE 病灶中可出現鈣化，本組10 例HEHE 病例中有1 例病灶內見數個點狀鈣化，與文獻相符。

PET/CT 顯像氟代脫氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）代謝可以輕度增高，也可以明顯增高，本研究有3 例病例行PET/CT 檢查，SUV 值為3.6～7.0，與文獻相符[12-13]。

影像上，HEHE 還需要以下幾種疾病鑒別診斷[14-15]：（1）肝轉移瘤：常表現為有原發惡性腫瘤病史，并伴有如AFP、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）等腫瘤標志物指標升高，較少侵犯血管，典型強化可見“牛眼征”。（2）膽管細胞癌：臨床癥狀常表現為黃疸，多見肝內膽管結石，常伴肝內膽管擴張，常伴有CEA、CA199 等腫瘤標志物升高，位于包膜下可出現包膜牽拉征，但無“靶征”“棒棒糖征”等影像學特征。（3）肝多發血管瘤：一般無癥狀，腫瘤標志物大多正常，密度/信號均勻，在T2WI 上常顯示為明顯高信號，稱之為“燈泡征”，增強動脈期腫瘤邊緣呈結節樣強化，靜脈期強化向中心填充，延遲期病灶明顯強化呈相對高密度/信號。（4）肝血管肉瘤：罕見惡性腫瘤，惡性程度高，侵襲性強，易出現壞死、出血，密度/信號不均勻，增強強化不均勻，易發生轉移。

HEHE 臨床上有4 種治療方案，肝部分切除、肝移植、經導管動脈化療栓塞和姑息治療都是HEHE 的方法之一[16]。對于無法切除的HEHE，肝移植是最好的選擇。

綜上所述，HEHE 影像表現為多發結節型時，常出現典型的靶征、包膜下病變、包膜牽拉征、棒棒糖征，對診斷具有一定的提示作用，表現為彌漫型或多個結節融合成一個腫塊時，較難與膽管細胞癌相鑒別。此文的研究結果為HEHE 后期的標準制定提供了借鑒內容。本研究的局限性為回顧性分析，在單一中心進行，樣本量小，需要進一步的大樣本多中心研究來確定更多與HEHE 相關的影像表現。此外，先前報道肝膽期的MRI 特征對HEHE 有價值。由于本研究中HEHE 患者未進行肝膽期，因此未分析肝膽期的特征。