營養管理對慢性腎臟病伴高血壓患者血壓達標的影響

李美珍 楊廈黎 丁毅 張紫冠 黃崢嶸 李衛華，5

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）全球患病率2017 年已達9.1% 且呈增高趨勢[1]。最新流行病學調查顯示，我國成人CKD 患病率為8.2%，患病率較前有所下降，但患病人數居亞洲首位[2-3]。一方面，CKD 患者高血壓患病率高，且隨著CKD 病程的進展呈增高趨勢[4]；另一方面，CKD 伴高血壓患者的血壓控制情況不理想[5]。國內外CKD 臨床實踐指南均推薦營養治療和營養管理作為貫穿全病程的基礎治療手段，并強調CKD的營養治療需要專業的腎病營養人員參與[6-7]。廈門大學附屬第一醫院自2017 年嘗試CKD 營養聯合管理模式，2 名已取得公共營養師資格證且具有豐富臨床經驗的腎內科護士，前往營養科學習CKD 營養治療的理論知識和操作技能，考核合格后的腎病營養護士與臨床營養師共同負責CKD 患者的營養治療和營養管理。國內外研究顯示，加強營養管理可提高CKD 患者的血壓達標率，但均未排除臨床藥物治療的影響[8-9]。本研究校正臨床藥物干預的影響后，進一步探討營養管理與CKD 伴高血壓患者血壓達標率的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷溯源2019 年6 月—2022 年6 月在廈門大學附屬第一醫院腎內科隨診的非透析CKD 伴高血壓的238 例成年患者（年齡≥18 歲），且連續隨診（就診次數≥4 次/年）1 年以上。本研究獲得廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準（[2023] 科研倫審字（008）號）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）年齡18～80 歲。（2）臨床明確診斷CKD 和高血壓。（3）病歷記錄患者的基本信息、實驗室檢驗、人體測量數據、藥物使用記錄等完整信息。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤，嚴重心、肺、肝、腦、血液及消化系統等疾病。（2）多囊腎、腎動脈狹窄、先天性腎臟畸形、單腎缺如及腎移植患者。（3）反復泌尿系感染、腎病綜合征以及慢性腎功能不全急性進展期的患者。（4）惡性高血壓急性期患者。（5）甲狀腺功能亢進患者。（6）孕婦及哺乳期患者。

1.3 資料收集

本研究為回顧性研究，設置查詢條件后，通過電子病歷系統搜索符合納入標準的患者，收集以下臨床資料：（1）年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等基本情況。（2）身高、體質量、收縮壓、舒張壓等人體測量數據。（3）血紅蛋白、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、尿素氮、尿酸、肌酐、血鉀、血鈉、血磷、估算腎小球濾過率（estimating glomerular filtration，eGFR）、尿蛋白定性等實驗室檢驗結果。（4）α 酮酸補充劑、降糖藥、降尿酸藥、降脂藥、降壓藥種類和劑量等藥物使用信息。

1.4 數據處理與分組

第一步，剔除數據不完整的病歷；第二步，依照本研究的排除標準剔除不符合研究要求的病歷；第三步，剔除已進行CKD 營養管理但管理不足半年的CKD 患者；最終收集到238 例符合研究要求的病歷。依據《中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023 年版）》[10]的意見，以＜140/90 mmHg 為血壓達標依據，分成血壓未達標組（n＝61）和血壓達標組（n＝177）。

1.5 指標定義

（1）身體質量指數（body mass index，BMI）（kg/m2）＝體重（kg）/身高（m2）。（2）降壓藥數量：每日服用降壓藥種類之和，與各降壓藥的使用劑量無關。（3）CKD 分期：依據eGFR 分成CKD 1～5 期，eGFR ≥90 mL/（min·1.73m2）為CKD 1 期，60～89 mL/（min·1.73 m2）為CKD 2 期，30～59 mL/（min·1.73 m2）為 CKD 3期，15～29 mL/（min·1.73 m2）為CKD 4期，＜15 mL/（min·1.73 m2）為CKD 5 期[11]。（4）尿蛋白定性：采用干化學法測定，在pH 3.2 時，溴酚藍產生陰離子，與帶陽離子的蛋白質結合后呈現顏色變化，儀器以雙波長反射法進行不同顏色的反射率測定后判讀，分成“-、±、1+、2+、3+、4+”6 個等級。（5）CKD 的營養管理：CKD 患者知情同意后，臨床營養師和腎病營養護士依據相應的臨床實踐指南，對患者進行營養宣教[8-9]。根據CKD 分期、并發癥等不同疾病狀態的治療原則，確定營養目標，再結合患者年齡、身高、體質量、勞動強度、飲食習慣等制定個性化的CKD 治療飲食方案，通過食物模型指導患者實施。住院患者由營養科配送治療飲食，臨床營養師和營養護士每周進行1～2 次查房隨訪，居家患者通過門診、微信、公眾號等多種方式給予持續飲食指導、營養監測，并及時調整營養治療方案。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析營養管理對血壓達標的影響。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

本研究共納入238 例信息完整的CKD 伴高血壓成年患者，其中血壓未達標組61 例，血壓達標組177 例。血壓達標組的男性占比、高尿酸血癥占比均低于血壓未達標組（P＜0.05）；兩組CKD 病因分類和CKD 分期比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、婚姻狀況、文化程度、高血壓病程、CKD 病程、糖尿病和高脂血癥并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 血壓未達標組與血壓達標組的基本情況比較

2.2 兩組患者的實驗室檢驗比較

兩組尿蛋白比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與血壓未達標組比較，血壓達標組的BMI、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、尿酸、尿素氮和肌酐更低（P＜0.05）；高密度脂蛋白水平更高（P＜0.05）。兩組患者血紅蛋白、白蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、血糖及電解質方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 血壓未達標組與血壓達標組實驗室檢驗結果比較

2.3 兩組患者的臨床干預比較

血壓達標組接受營養管理的比例高于未達標組（66.67%vs.32.79%，P＜0.05）；血壓達標組接受α 酮酸補充治療的比例、降壓藥數量更低（P＜0.05）；兩組患者接受降尿酸、降糖、降脂和降壓治療的比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 血壓未達標組與血壓達標組臨床干預情況比較

2.4 營養管理對CKD 伴高血壓患者血壓達標的影響分析

CKD 患者就診期間，臨床醫師根據患者病情給予降壓藥、降糖藥、降脂藥、降尿酸藥以及α 酮酸補充劑等藥物治療，并根據病情調整藥物使用，患者根據自身意愿選擇是否接受CKD 營養治療和營養管理。該部分以是否血壓達標為因變量，是否接受營養管理為自變量進行Logistic 回歸分析，表4 的粗模型以及校正多因素后的模型1 和模型2 均顯示，營養管理與血壓達標呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

CKD 伴高血壓是一個病因復雜、患病人數龐大且治療棘手的疾病。研究顯示，我國非透析CKD 患者高血壓患病率達79.8%[12]。國內外研究還顯示，CKD 伴高血壓患者的血壓控制不理想，非透析CKD 伴高血壓患者降壓藥治療率達到95.6%的情況下，以＜140/90 mmHg 為目標血壓，血壓達標率僅為57.1%[5]。

高血壓是CKD 進展和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的明確危險因素，CKD 進展又加重高血壓，然而目前國內外對CKD 患者的最佳血壓目標尚未達成共識[6]。國際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A后”（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）最新修訂的臨床實踐指南（2021版）建議CKD 成人患者在可耐受的情況下，收縮壓目標應＜120 mmHg（標準化辦公室測量法）（推薦級別2B）[13]。我國最新修訂的《中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023 年版）》[10]建議CKD 伴高血壓患者的降壓總體目標為＜140/90 mmHg，當24 h尿白蛋白排泄達30 mg 以上時，降壓目標為＜130/80 mmHg。本研究結果顯示，CKD 伴高血壓患者血壓未達標組的降壓藥用量高于達標組，說明單純增加降壓藥用量并不能整體改善CKD 患者的血壓控制情況，甚至可能帶來更多的藥物不良反應。Meta 分析顯示，飲食干預可降低CKD 患者的收縮壓和舒張壓[13]。本研究校正臨床藥物干預影響后，依然發現營養管理與血壓達標呈正相關（OR＝3.545，95%CI：1.568～8.016，P＝0.002），提示加強營養管理真正有利于提高CKD 患者的血壓達標率。

研究顯示，超重、肥胖、蛋白尿、eGFR 降低和糖尿病是血壓不達標的相關因素[5]。本研究顯示，BMI、血脂、尿酸與CKD 患者的血壓達標相關，營養管理或可通過改善危險因素提高血壓達標率。首先，CKD 患者的營養治療方案通常具有低鹽、低脂、低嘌呤、適量蛋白質（或限蛋白/低蛋白）的特點，可一定程度降低CKD 患者的血壓、血脂和尿酸[14-15]。其次，科學合理的營養管理可通過降低超重和肥胖CKD 患者的BMI 帶來蛋白尿和腎功能的改善[16]。最后，營養干預與較低的eGFR 下降值相關，可延緩腎功能進展，進而改善CKD 患者的血壓[9，15]。

CKD 的營養治療是所有治療飲食中最復雜的，CKD 患者的營養管理應全病程終身管理，國內外CKD指南均強調腎病營養專業人員參與CKD 管理的必要性和重要性[6-7]。然而，最近一項調查研究報告顯示，52% 的被調查國家沒有營養師，91% 的低收入國家、80% 的中低收入國家和23% 的高收入國家沒有營養師，且營養師和腎科醫生之間少有溝通[17]。我國尚處于發展中國家，臨床營養師人數不足且存在地區和醫院分配不均現象，尚缺乏統一的營養管理模式，廈門大學附屬第一醫院現行的營養聯合管理模式符合中國成人CKD 臨床路徑的專家建議，應是可借鑒和推廣的模式[18]。

綜上所述，加強營養管理有利于提高CKD 伴高血壓患者的血壓達標率。