大承氣湯化裁灌腸聯合西醫治療高脂血癥性急性胰腺炎療效分析*

胡業順 楊曉麗 王啟志 密亞琦 胡曉波 張飛虎

（1.淄博一四八醫院，山東 淄博 255300；2.青島大學附屬泰安市中心醫院，山東 泰安 271000；3.山東省立醫院，山東 泰安 250012；4.山東省青島市海慈醫療集團西院區，山東 青島 266000；5.山東第一醫科大學附屬中心醫院，山東 濟南 250013；6.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

高脂血癥性急性胰腺炎（HTG-AP）是AP 常見類型之一，血三酰甘油（TAG）水平異常升高是該病主要誘因，該病情兇險且進展快速，可導致引起心腦血管意外、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發癥，總死亡率較高［1］。但目前對于HTG-AP 的治療，仍有較多問題，尚未形成定論，西醫多通過血液凈化和應用抗高血脂藥物，禁飲食、抑制胰腺分泌和胰腺活性等治療，通過降低血脂水平達到治療目的，但如控制不佳，仍有可能出現感染、壞死，需要手術治療，整體病情控制有待進一步提高［2］。中醫并無HTG-AP 特定表述，多將其歸入“胃脘痛”“腹痛”等范疇，認為瘀、熱、濕、毒蘊結中焦，氣機郁滯，與肝膽脾胃等臟腑密切相關；陽明腑實、濕熱蘊結為基本病機所在，故治療應將通腑瀉下、清熱利濕放在首位［3-4］。大承氣湯為中醫瀉下經典方，主治里熱實證、大便不通及脘腹痞滿等；現代醫學研究提示，該方可有效減輕或避免因梗阻導致局部組織壞死，保護腸道黏膜屏障功能［5］。而本次研究對大承氣湯化裁灌腸聯合西醫治療HTG-AP臨床療效及對實驗室指標的影響進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準符合《中國急性胰腺炎診治指南》（2019版）西醫診斷標準［6］；中醫診斷標準符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》（2017 版）腑實熱結證辨證標準［7］。納入標準：符合HTG-AP 上述診斷標準；年齡30～65歲。排除標準：其他原因導致腹痛者；重型暴發性急性胰腺炎者；合并嚴重感染者；合并其他急慢性感染性疾病者；嚴重心血管、肝腎功能不全或精神系統疾病者；妊娠哺乳期女性。剔除標準：依從性差或自行退出者；嚴重不良反應無法耐受者；研究過程中接受其他可能影響療效藥物治療者；資料不全或失訪者。

1.2 臨床資料 選取2019 年3 月至2023 年3 月筆者所在醫院收治的HTG-AP 患者87 例，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組45 例，男性26 例，女性19例；年齡33～64歲，平均（45.96±6.81）歲；體質量指數23～26 kg/m2，平均（25.27±1.50）kg/m2；腹痛發作至入院時間1～3 d，平均（2.17±0.58）d。觀察組42 例，男性23 例，女性19 例；年齡31～62 歲，平均（45.48±6.75）歲；體質量指數23～26 kg/m2，平均（25.41±1.42）kg/m2；腹痛發作至入院時間1～3 d，平均（2.23±0.62）d。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組均給予胃腸減壓、禁食禁水、營養支持、抑制胰腺分泌和胰腺活性、糾正內環境紊亂及對癥支持［8］。對照組接受低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司生產，國藥準字H20060191）5000U皮下注射，胰島素（江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司生產，國藥準字H10890001）0.1 U 靜脈滴注，前列地爾注射液（哈藥集團生物工程有限公司生產，國藥準字H20094203）10 μg 靜脈滴注治療［9-11］。觀察組則在對照組基礎上輔以大承氣湯化裁：大黃12 g（后下），芒硝9 g，厚樸12 g，枳實12 g，桃仁20 g，紅花10 g，當歸10 g，黃芪15 g，甘草12 g。中藥均為顆粒，先開水浸泡30 min，后下入大黃顆粒，待常溫后灌腸，每次保留灌腸200 mL。兩組療程均為1周。

1.4 觀察指標 1）比較兩組治療總有效率、胃腸功能恢復相關指標、治療前后中醫證候評分、急性胰腺炎床旁指數評分、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、血脂指標及炎性細胞因子水平。2）根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］進行中醫證候評分計算，包括腹痛、便秘、胸悶及發熱4個指標，每項指標分別計為0 分、2 分、4 分及6 分，分值越高提示證候越嚴重。3）急性胰腺炎床旁指數評分包括年齡（＞60 歲）、胸腔積液、血尿素氮（＞25 mg/dL）、意識障礙（＜15分）及全身炎癥反應綜合征（是）5 項指標，總分5 分，分值越高提示病情越嚴重［13］。4）APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，分值越高病情越嚴重［14］。5）血脂指標包括總膽固醇（TC）、TAG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。6）炎性細胞因子指標包括C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細胞介素-6（IL-6）。7）記錄治療過程中不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病例治療完成情況分析 對照組45 例患者中脫落2 例，剔除2 例，最終完成41 例；觀察組42 例中脫落2例，最終完成40例。

2.2 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組胃腸功能恢復相關指標比較 見表2。觀察組胃管留置時間、排氣時間、排便時間及腸鳴音恢復時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能恢復相關指標比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復相關指標比較（d，±s）

組 別觀察組對照組n 40 41胃管留置時間3.70±0.79△6.54±1.32排氣時間1.58±0.40△2.81±0.67排便時間2.41±0.50△3.54±0.74腸鳴音恢復時間1.24±0.37△2.08±0.50

2.4 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表3。兩組治療后各項評分較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組治療后各項評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=40）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后腹痛4.48±1.19 1.23±0.49*△4.59±1.25 2.72±0.87*便秘4.83±1.01 1.40±0.37*△4.90±1.05 3.03±0.75*胸悶4.72±1.09 1.16±0.31*△4.78±1.13 2.33±0.69*發熱4.62±1.04 1.41±0.27*△4.70±1.11 2.16±0.44*

2.5 兩組治療前后急性胰腺炎床旁指數評分與APACHEⅡ評分比較 見表4。兩組治療后急性胰腺炎床旁指數評分和APACHEⅡ評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組治療后上述指標均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后急性胰腺炎床旁指數評分與APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后急性胰腺炎床旁指數評分與APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別觀察組（n=40）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后急性胰腺炎床旁指數評分3.80±0.90 1.29±0.35*△3.87±0.94 2.42±0.68*APACHEⅡ評分15.79±2.73 1.29±0.35*△16.02±2.85 5.37±0.82*

2.6 兩組治療前后血脂指標比較 見表5。兩組治療后TC、TAG 及LDL-C 水平較治療前明顯下降，而HDL-C水平較治療前明顯提高（P＜0.05）；同時觀察組治療后上述指標均明顯優于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血脂指標比較（mmol/L，±s）

表5 兩組治療前后血脂指標比較（mmol/L，±s）

組 別觀察組（n=40）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后TC 9.11±1.93 7.36±1.37*△9.15±1.87 4.69±0.75*TAG 17.21±2.65 7.10±1.07*△17.30±2.71 11.65±1.95*HDL-C 1.51±0.24 2.20±0.49*△1.47±0.26 1.84±0.37*LDL-C 3.65±0.85 1.41±0.27*△3.59±0.82 2.13±0.39*

2.7 兩組治療前后血清炎性細胞因子水平比較 見表6。兩組治療后CRP、PCT、IL-6 水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；同時觀察組治療后上述指標均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=40）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）118.50±29.69 32.29±6.58*△116.87±28.34 65.02±11.75*PCT（ng/mL）1.89±0.53 0.47±0.06*△1.91±0.16 0.83±0.12*IL-6（ng/L）82.48±17.26 21.83±4.49*△85.05±18.41 53.40±8.97*

2.8 不良反應 兩組治療過程中均未見嚴重不良反應，無因不良反應停藥病例。

3 討 論

近年來HTG-AP 發病率呈逐年升高趨勢，其發病與血清TAG 水平顯著升高密切相關，且血脂水平越高則預后越差［15-16］。HTG-AP 患者血TAG 水平顯著升高，過量脂肪酸對胰腺腺泡細胞及毛細血管形成損傷，引起微循環障礙，誘導大量炎性細胞因子釋放，最終導致胰腺組織水腫、出血及缺血壞死［17］。如何早期制定合理有效治療方案以最大限度改善臨床預后已成為醫學界關注的熱點問題。

中醫學認為HTG-AP 的發生與飲食不節、素體肥胖及濕熱蘊結關系密切，病者因肝膽不利、升降失和、脈絡瘀滯，濕熱蘊結中焦日久而發病［18］；中醫對于AP治療總體仍以通為主，以降為用，可通過瀉下、清熱及活血等方法達到治療目的［19］。大承氣湯源自《傷寒論》所載張仲景經方，該方劑化裁組分中大黃泄熱散結，芒硝潤燥軟堅，厚樸下氣除痞，枳實消積化滯，桃仁、紅花祛瘀止痛，當歸活血通便，黃芪健脾益氣，而甘草則調和諸藥以共奏清熱瀉下、散結通便之功效。已有研究顯示，大承氣湯化裁可有效減輕AP模型動物胰腺組織損傷，改善局部微循環灌注，并有助于延緩或減輕胰腺腺泡細胞凋亡［20］。大黃提取物能夠有效降低內毒素損傷和腸壁血管通透性，減輕腸黏膜屏障損傷，減少腸道細菌移位，并有助于抑制胰酶活性［21］。桃仁具有增加微循環血流灌注，保護胰腺實質細胞及減輕炎性介質釋放等作用［22］。而紅花水溶物則可發揮改善微循環障礙、減輕毛細血管痙攣及增強胰腺細胞缺血、缺氧耐受能力等效應［23］。中藥保留灌腸法是一種較好的給藥途徑，張仲景早在《傷寒雜病論》中就對此法有詳細的記載。在患者腹痛頑固，難以進藥時，應用中藥灌腸，既可免除嘔吐拒藥，又能使藥液直達腹中，借助中藥滲透作用而刺激胃腸蠕動，從而緩解胃腸脹氣及臟器水腫，對本病的治療有較大的意義［24］。本研究結果中，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，觀察組胃管留置時間、排氣時間、排便時間及腸鳴音恢復時間均顯著短于對照組，同時觀察組治療后中醫癥候評分、急性胰腺炎床旁指數評分、APACHEⅡ評分、血脂指標及炎性細胞因子水平均較治療前改善，提示HTG-AP 在西醫常規干預基礎上輔以大承氣湯化裁灌腸治療整體療效更佳，可有效降低血脂水平，抑制炎癥細胞因子釋放。此外兩組治療過程中均未見嚴重不良反應，進一步證實大承氣湯化裁灌腸輔助治療HTGAP安全性和耐受性令人滿意，具有臨床應用可行性。

綜上所述，大承氣湯化裁灌腸聯合西醫治療HTG-AP 療效確切，安全性良好，可以增強胃腸道的運動功能，解除麻痹性腸梗阻，抑制全身炎癥反應，控制病情進展。而這一療效優勢可能與該經典方在調節患者血脂水平和抑制炎癥反應水平方面更佳作用有關。