針刺聯合早期肩肱節律訓練對腦卒中后肩痛患者疼痛控制、關節活動及生活質量的影響*

李 杰 高 攀 李永紅 邱曉瓊

（安徽省阜陽市中醫醫院，安徽 阜陽 236000）

近年來隨著人們生活方式改變及社會壓力增大，腦卒中發病率隨之升高，存活患者中高達86%的患者存在不同程度的運動功能障礙等殘疾，嚴重影響患者生活質量［1］。腦卒中后肩痛（PSSP）為常見并發癥之一，多于腦卒中2 周至3 個月后發生，以肩部疼痛與運動受限為臨床主要表現，患者上肢功能鍛煉及日常生活能力受到嚴重影響，甚至影響睡眠與康復進程［2］。臨床醫學認為PSSP 發病機制為肩關節半脫位、肌痙攣與關節囊攣縮、肩手綜合征及骨質疏松等，治療以良肢位擺放、主被動運動、早期肩肱節律訓練為主。可改善肩關節活動度，增強肩周肌群肌力，增加肩關節穩定性，緩解疼痛等，但功能恢復時間較慢［3］。中醫認為該病屬于“痹證”“經筋病”等范疇，中風偏癱后肢體未所用，痰濕瘀血凝滯于經絡肌膚，經脈不通，加之偏癱后久臥少動，氣血運行不暢，導致瘀血阻絡，發為本病，治療以理筋結節、疏通經絡為主。針刺具有改善血液循環、舒筋通絡而鎮痛的作用［4-5］。本研究通過分析針刺聯合早期肩肱節律訓練在PSSP患者中的應用，以期為臨床治療提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：西醫診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》［6］，PSSP 參照《中國康復醫學診療規范》［7］；中醫診斷標準參照《中藥新藥證候及療效評價》［8］中的“中風”“肩痛”標準；首次發病且處于腦卒中恢復期患者。2）排除標準：其他原因導致的肩部疼痛者；伴有精神疾病或認知障礙者；腦梗死者；伴有肝腎功能異常者；伴有重癥感染或腫瘤疾病者；近期有止痛類藥物使用者。

1.2 臨床資料 選取2021 年3 月至2022 年6 月本院收治的86 例PSSP 患者，按照隨機數字表法分為對照組及觀察組各43 例。所有患者均知情研究并簽訂同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對照組：患者予肩肱節律訓練。（1）肩胛骨被動活動：囑患者健側臥位，上方用手卡住肩胛骨上緣與內側緣，下方同手扣住肩胛骨下角，進行肩胛骨前伸與外旋，每次30 s，每周5次。（2）肩胛骨牽拉：患者取坐位，從背后固定患者肩胛骨，向上做提拉運動，每次15 s，每周5次。（3）肩胛骨助力運動：患者取坐位，Bobath握手后進行肩關節前屈、外展，一手置于患者肩胛骨內側，一手置于肩峰，患者行前屈、外展同時協助患者完成向上、外旋運動，整個過程保證輕柔進行，每次20 min，每周5 次，4 周為1 個療程。2）觀察組：在對照組基礎上聯合針刺治療。取患側肩髃、肩貞、肩髎、天宗、極泉、曲池、手三里、內關、外關及合谷為主穴（根據癥狀選擇上述穴位）。依據經絡辨證加減配穴：陰虛者加三陰交為配穴，陽虛者加關元、足三里為配穴；濕熱者加太沖、陽陵泉為配穴，火熱者加陽陵泉為配穴，寒濕者加豐隆為配穴。患者取健側臥位，碘伏消毒，選用1.5寸無菌針（華佗牌）以挾持進針法，進針后采用提插捻轉法，以針下出現酸脹、麻等感覺為宜，停止運針。每次30 min，每周6次，4周為1個療程。兩組均連續治療2個療程。

1.4 觀察目標 1）兩組疼痛及上肢功能比較：采用視覺模擬量表（VAS）評估患者疼痛情況，評分越高，其疼痛程度越大。采用上肢Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評估患者上肢功能，總分66 分，得分越高代表上肢運動功能越好。2）兩組關節活動度比較：采用角度尺測量法評定，測量肩關節前屈度時，取站立位，頭、背、骶部緊貼立柱，量角器放置在上臂后方中段，刻度盤0 點指向近端；測量外展度時，體位同上，量角器放置在上臂內緣中段，刻度盤0 點指向近端；測量內、外旋時，取仰臥位，肩外展、肘屈曲90°，量角器放置于前臂尺側緣中下段，量角器0 點指向遠端。固定臂（前臂）垂直于地面，活動臂（上臂）平行于前臂中心。3）兩組生活質量比較：采用改良Barthel（BI）指數和Berg 平衡量表（BBS）對患者日常生活活動能力進行評分，BI指數包括10 項內容，總分為100 分；BBS 共14 項指標，其中包括站立、坐下等，總分為100 分。兩種評分分數越高說明患者平衡能力、日常生活能力越好。

1.5 療效標準［9］痊愈：疼痛完全消失，活動無痛可達正常范圍。顯效：疼痛減輕，關節活動度輕度障礙。有效：關節疼痛有所好轉，但關節活動度受限嚴重。無效：臨床癥狀沒有改善甚至加重。有效率=（痊愈+顯效+有效）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間及組內比較采用t檢驗。計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較 見表3。治療后兩組VAS 評分均顯著降低，FAM 評分顯著升高（P＜0.05），且觀察組VAS 評分顯著低于對照組，FAM評分顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較（分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

FAM 4.17±0.52 16.06±1.51*△4.08±0.63 11.31±1.15*組 別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.15±0.30 1.57±0.26*△6.21±0.13 3.05±0.31*

2.3 兩組治療前后關節活動度比較 見表4。治療后兩組前屈、后伸、外展、內旋、外旋活動度均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后關節活動度比較（°，±s）

表4 兩組治療前后關節活動度比較（°，±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后前屈53.24±9.67 96.04±12.41*△52.15±10.45 87.04±15.41*后伸20.99±5.53 39.39±7.95*△20.39±5.41 34.79±5.89*外展42.09±10.06 79.49±9.23*△44.94±8.71 63.29±11.59*內旋23.44±5.43 48.59±8.96*△25.59±5.51 39.84±6.58*外旋20.59±5.73 53.14±7.45*△21.69±5.59 40.04±5.08*

2.4 兩組治療前后生活質量比較 見表5。治療后兩組BI 指數、BBS 評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后生活質量比較（分，±s）

表5 兩組治療前后生活質量比較（分，±s）

組 別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后BI指數51.78±4.28 77.16±6.35*△51.51±5.17 65.70±7.27*BBS 40.27±5.62 52.07±3.46*△40.16±5.17 45.67±4.63*

3 討 論

PSSP 為腦卒中患者常見并發癥之一，因其病因混雜、發病機制尚不明確，且疾病自身較為復雜，導致其確切病因更難確定，可能涉及多種病理機制［9］。現代醫學認為該病主要因肩肱節律變化、關節脫位、肌張力改變、肩峰-三角肌下滑囊病變等引發。臨床表現為肩關節活動時（或后）出現劇烈疼痛，嚴重者甚至靜息狀態下也存在劇烈疼痛，肩關節活動受到限制［10-11］。早期的康復治療能很好地改善患者關節功能，加強三角肌、岡上肌及肩胛下肌節律訓練運動，可很好地緩解疼痛，改善肩關節活動能力。但單一康復訓練效果不理想，且治療時間過長［12-13］。中醫學認為PSSP 屬“痹證”“經筋病”等范疇，病位在患側肩部，腦卒中急性期主要表現為軟癱，腦卒中后氣血運行受阻，氣滯血瘀導致筋肉失于濡養，加之發病后多靜少動，且易感濕熱等，進一步導致經氣不暢，筋脈不通，不通則痛［14］。針刺可調神導氣，具有止痛移痛的功效，另本研究選取肩三針多為肩部痛點，肩三針配合可達通經活絡止痛的功效，促進肩關節周圍血液循環，改善關節活動范圍，從而利于提高偏癱側上肢功能［15］。

本研究結果顯示觀察組治療總有效率顯著高于對照組，這與朱云紅等［16］研究結果相似，提示針刺聯合早期肩肱節律訓練治療腦卒中后肩痛患者可協同增效。這是因為針刺刺激作用強于節律訓練，作用于局部軟組織病灶點，起到理筋解結的作用。本研究結果顯示治療后兩組VAS 評分均顯著降低，FAM 評分顯著升高，且組間比較觀察組VAS 評分顯著低于對照組，FAM 評分顯著高于對照組，這與任蒙強等［17］研究結果相似，提示針刺聯合早期肩肱節律訓練可改善腦卒中后肩痛患者疼痛，提高患者上肢功能。這是因為節律訓練調節肩部正常活動機制，降低其對肩關節及周圍組織結構的損傷；同時針刺刺激局部組織釋放腺苷，作用于附近傳入神經上的A1腺苷受體，阻斷了傳入沖動的傳輸，從而緩解疼痛。另加強肩部活動可降低肩關節攣縮，通過抗痙攣活動促使肩周肌群張力恢復，糾正不正確肩肱節律，提高上肢功能，而針刺可溫和刺激肩胛下肌，誘導正常肌力產生，抑制痙攣肌肉，改善癱瘓肌肉從而增加肩關節穩定性，促進上肢功能恢復。本研究結果顯示治療后兩組前屈、后伸、外展、內旋、外旋活動度均顯著提高，且組間比較觀察組顯著高于對照組，這與譚俊等［18］研究結果相似，提示針刺聯合早期肩肱節律訓練可改善腦卒中后肩痛患者肩關節活動度。這是因為節律訓練中被動運動及牽拉手法可剝離較新的關節內粘連，激發本體反射機制，向高級中樞傳入信息，促進功能重建，改善關節活動度；針刺可促進局部血液循環，加速血液回流與清除疼痛物質，利于患肩的正常運動覺與位置覺刺激，促進大腦功能重組，患者易于打破異常運動模式，掌握正確運動方法，關節活動度提高。本研究結果顯示，治療后兩組BI指數、BBS評分均顯著提高，且組間比較觀察組顯著高于對照組，這與何俊等［19］研究結果具有相似，提示針刺聯合早期肩肱節律訓練可提高患者生活質量與日常生活能力。這是因為患者疼痛得到緩解，上肢功能與肩關節活動度顯著提高，生活質量隨之改善。

綜上所述，針刺聯合早期肩肱節律訓練治療腦卒中后肩痛患者可協同增效，緩解患者疼痛，提高患者上肢功能及肩關節活動度，改善患者生活質量與日常生活能力，具有臨床應用價值。