呼吸肌訓練聯合體位優化預防腦梗死患者墜積性肺炎效果

【摘要】 目的：探究呼吸肌訓練聯合體位優化對腦梗死患者墜積性肺炎的預防效果。方法：選取2021年1—12月于九江市第三人民醫院接受治療的90例腦梗死患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各45例。兩組均進行常規護理干預，在此基礎上，對照組進行早期康復訓練聯合傳統體位干預，觀察組進行呼吸肌訓練聯合體位優化干預。比較干預前后兩組肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV₁）及最大呼氣流量（PEF）]、吞咽功能（洼田飲水試驗）變化情況，統計兩組住院期間墜積性肺炎發生情況。結果：干預后，兩組FVC、FEV₁、PEF均高于干預前，觀察組上述指標均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組洼田飲水試驗評分均低于干預前，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預期間，觀察組墜積性肺炎發生率（4.44%）低于對照組（17.78%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腦梗死患者采用呼吸肌訓練聯合體位優化干預后，肺功能及吞咽功能得到有效提高，且墜積性肺炎發生風險有所下降。

【關鍵詞】 腦梗死 墜積性肺炎 呼吸肌訓練 體位優化

Effect of Respiratory Muscle Training Combined with Body Position Optimization on Prevention of Hypostatic Pneumonia in Patients with Cerebral Infarction/FU Chaoqun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： 0-094

[Abstract] Objective： To explore the effect of respiratory muscle training combined with body position optimization on prevention of hypostatic pneumonia in patients with cerebral infarction. Method： A total of 90 patients with cerebral infarction who were treated in Jiujiang Third People's Hospital from January to December 2021 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. Both groups received routine nursing intervention. On this basis， the control group received early rehabilitation training combined with traditional body position intervention， and the observation group received respiratory muscle training combined with body position optimization intervention. The changes of pulmonary function [forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in one second （FEV₁） and peak expiratory flow （PEF）]， swallowing function （water swallow test） were compared between the two groups before and after the intervention， and the occurrence of hypostatic pneumonia during hospitalization was counted between the two groups. Result： After intervention， the FVC， FEV₁and PEF in the two groups were higher than those before intervention， and the above indicators in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the water swallow test scores of the two groups were lower than those before intervention， and that of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. During the period of intervention， the incidence of hypostatic pneumonia in the observation group （4.44%） was lower than that in the control group （17.78%）， with a statistical significant difference （P<0.05）. Conclusion： The respiratory muscle training combined with body position optimization in patients with cerebral infarction can effectively improve the pulmonary function and swallowing function， and the risk of hypostatic pneumonia has decreased.

[Key words] Cerebral infarction Hypostatic pneumonia Respiratory muscle training Body position optimization

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.020

腦梗死是一種發病率、致殘率及病死率均較高的腦血管疾病，會引起不同程度的感覺及運動功能障礙，患者常需長期臥床休養^[1]。而感覺、運動功能障礙引起的咳嗽反射、呼吸肌力減弱及長時間臥床容易引起患者胸廓擴張受限，氣道分泌物難以排出，從而導致分泌物于雙肺部大量淤積，引起墜積性肺炎^[2]。相關研究報道，腦梗死患者墜積性肺炎的發生會促進病情進展，延長患者住院時間，增加護理難度及醫療費用支出，并預示著較差的預后結局^[3]。因此，積極采取有效措施預防腦梗死患者墜積性肺炎的發生十分必要。呼吸肌訓練是目前在改善機體呼吸功能障礙中應用較為廣泛的訓練方式之一，可通過對呼吸肌力量及耐力的反復訓練提高呼吸肌群功能，進而改善機體肺功能^[4]。體位優化是指在傳統治療體位基礎上，增加側臥位、半臥位、坐位及不同的引流體位以達到促進機體呼吸道分泌物的排出，減少并發癥發生的干預方式^[5]。上述兩種干預方式在呼吸窘迫綜合征、肺炎等疾病中均取得了較好的干預效果^[6-7]。但二者聯合用于腦梗死患者墜積性肺炎預防中的相關報道較少。因此，本研究對呼吸肌訓練聯合體位優化對腦梗死患者墜積性肺炎的預防效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第三人民醫院于2021年1—12月收治的90例腦梗死患者為研究對象。納入標準：（1）符合文獻^[8]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦梗死相關診斷標準；（2）首次發病；（3）均進行規范化治療，且病情穩定；（4）均能夠配合本研究所設計的干預方法。排除標準：（1）合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺癌等肺部疾病；（2）存在急慢性感染性疾病；（3）存在精神功能障礙；（4）存在嚴重肢體功能障礙。通過隨機數字表法將患者分為觀察組（45例）與對照組（45例）。研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

兩組均實施常規護理干預。包括保持病房干凈、整潔、安靜，消毒、通風2次/d，限制每日探訪人數，使患者保持充分且良好的休息；嚴密監測患者各項生命體征，遵醫囑進行用藥，并定時幫助其叩背排痰、按摩雙下肢；囑咐家屬為患者準備營養豐富、不易松散的半流質食物（如水果蔬菜泥、蛋羹、米糊）等，并根據患者情況逐漸過渡到普通食物，鼓勵患者細嚼慢咽，防止發生嗆咳；患者進食后均需刷牙或使用生理鹽水漱口，同時注意清潔舌背部，避免細菌滋生或殘留食物殘渣吸入肺內。

1.2.1 對照組 在常規護理干預基礎上進行早期康復訓練及傳統體位干預。（1）早期康復訓練：指導家屬幫助患者按摩雙下肢，并協助其進行床上被動及主動踝泵訓練、床上翻身及坐起訓練、各個關節活動范圍訓練、下肢肌力訓練等。（2）傳統體位干預：患者取仰臥位，頭偏向一側，每2小時翻身叩背1次，每次5 min，叩背結束后將患者調整成原來的體位；進食時將床頭抬高45°，轉換為半臥位，進食結束后變換為仰臥位。

1.2.2 觀察組 進行呼吸肌訓練聯合體位優化干預。（1）呼吸肌訓練。①腹肌訓練：患者取仰臥位，屈曲雙側髖部及膝關節。治療師在患者一側站立，雙手放置于其腹肌上適當用力，囑咐患者用力吸氣，克服阻力鼓起肚子，然后協助患者平穩呼氣，3次為1組，休息2 min后進行下1組，每次3組，1次/d。②腹斜肌訓練：患者取坐位，治療師雙手放置于其雙肩上，囑咐患者旋轉軀干，治療師雙手用力抵抗軀干旋轉，維持5～10 s后復原；然后側屈軀干，治療師在軀干側屈側肩部予以阻力抵抗軀干側屈，維持5～10 s后復原；最后再雙手交叉抓握，盡力將軀干進行左右旋轉。上述每個動作10次為1組，1次/d。③胸廓訓練：患者取仰臥位，屈曲雙側髖部及膝關節。治療師在患者一側站立，雙手放于其肋間肌上適當用力壓迫胸廓，囑咐患者克服阻力用力完成正常吸氣動作，然后協助患者用力平穩呼氣，3次為1組，休息1 min后進行下1組，每次3組，1次/d。④縮唇訓練：患者取坐位，放松身體，將雙手放于腹部。訓練時嘴巴緊閉，用鼻子呼吸，開始吸氣與呼吸時間比為1︰2，然后逐漸減慢至1︰4，注意吸氣后屏氣1～2 s，后以吹哨樣縮唇方式緩慢、平穩吐氣，15 min/次，8～10次/d。

（2）體位優化。①體位轉換：定時為患者更換仰臥位、半臥位、側臥位、坐位等體位，其中仰臥位同對照組；半臥位，患者平躺于床上，床頭抬高30°～45°，以其舒適為宜，于頭部以下偏患側部位及患側肩下分別放置1個軟枕，使其胸椎保持伸直狀態，且兩側肩關節呈水平位，并于其足部頂一軟枕防止身體下滑；側臥位，患者平躺于床上，將其身體向患側翻轉90°，適當將兩側髖部及膝關節屈曲，并使患側上肢自然伸展于軟枕上，手指關節自然分開；坐位，患者平躺于床上，床頭抬高60°，將軟枕放置于患側上肢下方，伸直患側肩肘部。仰臥位、半臥位及側臥位均每3小時變換1次，每次更換體位前均對患者進行叩背處理，護理人員手握起呈空杯狀，利用腕關節的力量在背部自下而上、由外向內進行叩擊，叩擊頻率3～5次/d，拍完一側再拍另一側，注意避開脊柱、肩胛骨位置。患者進食時采取坐位，進食結束后保持此體位1 h左右再更換為其他體位。②體位引流：若患者痰液及分泌物堆積于右下肺部，則采取頭低腳高30°左右體位，將身體向對側偏轉60°左右，并于頸部、腰臀部放置軟枕；若痰液及分泌物堆積于左下肺部，則采取頭低腳高的俯臥位，將雙手放置于腦后，并于腹部下方墊上軟枕，伸直下肢，同時用約束帶固定髖部；若痰液及分泌物堆積于上肺部則采取半臥位，并將身體向對側偏60°，屈曲同側下肢，將被子或軟枕于腰臀部放置，固定體位。通過體位擺放將分泌物引流出體外，每次10～15 min，3次/d。連續干預至患者出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）肺功能：干預前后，采用心肺功能測試儀（生產廠家：浙江柯洛德健康科技有限公司，型號：Ruichao-ST）檢測患者用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV₁）及最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。（2）吞咽功能：干預前后，采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能，試驗共5個等級，分別計1～5分，分數越高，表明誤吸程度越嚴重，吞咽功能越差^[9]。（3）墜積性肺炎：兩組住院期間，記錄其墜積性肺炎發生情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組女21例，男24例；年齡52～68歲，平均（61.08±3.12）歲；入院時參考文獻^[10]格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）9～13分，平均（11.26±0.73）分；偏癱側：左側20例，右側25例；合并癥：高血壓11例，高脂血癥15例，糖尿病9例。對照組女19例，男26例；年齡51～69歲，平均（61.57±3.26）歲；入院時GCS評分9～13分，平均（11.21±0.76）分；偏癱側：左側21例，右側24例；合并癥：高血壓13例，高脂血癥14例，糖尿病7例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組肺功能比較

干預前，兩組FVC、FEV₁、PEF對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組FVC、FEV₁、PEF均升高，觀察組上述指標均較對照組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組洼田飲水試驗評分比較

干預前，兩組洼田飲水試驗評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組洼田飲水試驗評分均降低，觀察組評分較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組墜積性肺炎發生率比較

干預期間，觀察組發生墜積性肺炎2例（4.44%），對照組發生墜積性肺炎8例（17.78%）。所有發生墜積性肺炎患者給予抗生素、氧療、補液、能量支持等綜合治療后病情均好轉，兩組墜積性肺炎發生率比較，差異有統計學意義（χ²=4.050，P=0.044）。

3 討論

墜積性肺炎是腦梗死常見并發癥之一，是導致患者預后不良的主要原因。因此，需及時對腦梗死患者墜積性肺炎的發生進行預防及管理。但常規的護理干預及康復鍛煉重點關注的是疾病本身及患肢功能的恢復，對墜積性肺炎的預防效果欠佳。此外，傳統腦梗死治療體位一般為長期的仰臥位，會導致口鼻腔分泌物進入下呼吸道，從而引發肺部感染。因此，臨床需尋找更加有效的干預措施對腦梗死患者墜積性肺炎進行預防。

偏癱是腦梗死最常見的并發癥，患者活動能力會受到極大限制，各種肌肉組織功能也會因此出現不同程度的降低，從而導致呼吸功能下降^[11]。而吞咽與呼吸功能由同一中樞控制且具有共同的解剖結構，當呼吸功能下降時，機體吞咽功能也會受到一定程度的影響。呼吸功能與吞咽功能障礙會進一步影響機體代謝能力及免疫功能，進而影響身體康復速度。田華等^[12]、劉金明等^[13]研究認為，呼吸肌訓練可使腦梗死患者肺功能及吞咽功能得到有效提高。高英等^[14]研究指出，變換體位干預能改善肺炎患兒肺功能水平。本研究將呼吸肌訓練與體位優化聯合用于腦梗死患者的護理干預中發現，觀察組肺功能及吞咽功能改善效果優于對照組，表明呼吸肌訓練聯合體位優化能夠有效改善腦梗死患者肺功能與吞咽功能，這也與上述研究結果相似。分析原因在于，腦梗死患者存在不同程度的神經功能損傷，可能會導致大腦皮質運動中樞輸出信號減弱，影響呼吸肌的收縮，降低胸腔活動能力及肺活量，長此以往會導致胸壁肌肉及軟組織攣縮，進一步降低機體肺功能及吞咽能力。呼吸肌鍛煉通過對腹肌、腹斜肌、胸廓處膈肌等呼吸肌群的訓練，可提高呼吸肌力及耐力，促進胸廓擴張，減輕因腦梗死后長期臥床引起的肺組織彈性減弱，從而增加肺泡通氣量、氣體交換律及肺攜氧能力，進而改善患者肺功能^[15]。此外，呼吸肌訓練還能提高舌骨上肌群的力量，改善舌骨的運動幅度，從而促進患者吞咽功能的恢復^[16]。在此基礎上，患者定時更換仰臥位、半臥位、側臥位及坐位，可促進局部血液循環，減少呼吸道分泌物的滯結，有利于促進分泌物排出，并能減少因呼吸道分泌物滯留引起的嗆咳癥狀的發生，改善患者肺功能及吞咽功能^[17]。

墜積性肺炎是由呼吸道分泌物蓄積在肺部發生感染所致，若控制不良，容易引起敗血癥、肺源性心臟病等嚴重并發癥，增加腦梗死患者死亡風險^[18]。本研究將呼吸肌訓練聯合體位優化用于腦梗死患者墜積性肺炎的預防中，結果顯示，觀察組墜積性肺炎發生率明顯低于對照組，提示呼吸肌訓練聯合體位優化可較好地預防腦梗死患者墜積性肺炎的發生。分析原因在于，咳嗽反射是一種保護性反射，可促進呼吸道分泌物排出，保持氣道通暢。呼吸肌訓練能加強腹肌、腹斜肌、膈肌等肌肉力量及耐力，強化呼吸肌收縮，促進患者咳嗽反射的發生，并進一步增強咳嗽的有效性，從而促進呼吸道分泌物及時排出，減少分泌物蓄積引發的肺部感染，進而降低墜積性肺炎發生風險^[19]。且呼吸肌群力量的增強還能提高機體運動能力，縮短患者臥床時間，增強免疫功能，從而降低肺部感染發生風險，對墜積性肺炎進行有效預防^[20]。此外，呼吸肌訓練能夠改善患者吞咽能力，減少嗆咳、誤吸等情況的發生，從而減少異物及病菌入侵肺部引發的感染，降低墜積性肺炎發生風險。在呼吸肌訓練的同時進行體位優化，可通過不同的體位變換促進局部血液循環，降低呼吸道分泌物的排出難度；且通過分泌物在肺部不同部位的蓄積情況采取不同的體位進行引流，可進一步促進分泌物排出，避免肺部感染，進而降低墜積性肺炎發生風險^[21]。

綜上所述，腦梗死患者采用呼吸肌訓練聯合體位優化干預后肺功能及吞咽功能得到有效提高，且墜積性肺炎發生風險有所下降。

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（收稿日期：2023-04-04） （本文編輯：郝天煜）

①江西省九江市第三人民醫院 江西 九江 332000

通信作者：付超群