3D可視化輔助半側臥后腹腔鏡在腎上腺腫瘤切除術中的應用效果*

萬 繁，袁仁斌，徐 何，曹 敏，卓 暉

成都市第三人民醫院 泌尿外科（成都 610000）

腎上腺腫瘤為臨床上常見的腫瘤之一，其在中年人群、老年人群中的發病率分別為4%、10%[1]。目前手術為治療腎上腺腫瘤的主要方式之一，隨著外科微創技術的進展，腹腔鏡逐漸被應用于腎上腺相關疾病的治療，且被公認為腎上腺腫瘤（≤6 cm）手術切除方式的金標準[2]。后腹腔鏡腎上腺手術因患者創傷較小，且康復較快，在臨床應用廣泛。側臥位入路為手術常用方式，但在此路徑中腎臟可阻擋手術視野，術中操作存在一定困難[3-4]，而半側臥位主要在腹側安置套管，利于病灶顯露[5]。以往臨床采用二維技術獲取的圖像并不精確，且操作時缺乏深度感，在操作過程中較依賴手術者經驗，易影響手術進程、延長手術時間、造成副損傷[6]，因此臨床應用存在一定的局限性。3D可視化技術利用術前影像合成圖像的新型技術，可輔助術者觀察病灶位置、大小及形態，同時可判斷周圍器官及組織的關系，具有分辨率高、定位準確等優勢，有利于臨床手術開展。既往臨床研究[7-8]多為半側臥后腹腔鏡手術治療，但關于3D可視化輔助半側臥后腹腔鏡手術研究還較少。因此，本研究探究3D可視化輔助半側臥后腹腔鏡在腎上腺腫瘤（≥3 cm）切除術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年2 月至2022 年2 月在成都市第三人民醫院收治的接受半側臥后腹腔鏡治療的134 例腎上腺腫瘤患者進行回顧性分析，根據患者術前是否接受3D可視化分為對照組（n=65）和試驗組（n=69）。納入標準：1）腎上腺腫瘤經B超、CT等影像學確診；2）影像學圖像顯示腎上腺腫瘤直徑≥3 cm且＜10 cm。排除標準：1）雙側病灶患者；2）伴有其他惡性腫瘤或惡性腫瘤疾病史；3）存在確切手術禁忌證；4）伴有嚴重肝、腎等臟器功能障礙者；5）既往存在腎上腺與腎臟手術者。納入患者均同意本研究并簽署知情同意書，且本研究獲成都市第三人民醫院倫理委員會審核批準。兩組性別、年齡、體重指數、腫瘤類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料比較[（），n（%）]

表1 兩組一般資料比較[（），n（%）]

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1.2 方法

術前予以兩組患者CT掃描（動脈期、實質期與排泄期）。試驗組將CT圖像輸入成像系統建立3D可視化模型，使用數據云平臺進行觀看，根據顯示的不同顏色對腎上腺、血管走行、腫瘤及周圍重要臟器等各種結構進行區分，同時可通過透明化、旋轉、放大以獲得更好的視覺效果。對照組則不進行3D可視化技術重建。納入患者均行半側臥后腹腔鏡下手術，具體操作為：氣管插管，全麻，囑患者健側呈50°～70°半側臥，建立腹膜后腔，腋中線肋緣下為第一穿刺孔（A點），橫向切開1 cm皮膚，撐開腰部肌群，食指將周圍筋膜組織分離并向前將腹膜推開；橫向切開1 cm皮膚，在食指的指引下清晰避開腹膜，將10 mm套管從腋前2～4 cm處（B點）置入，創立通路，拿出套管后食指由B點進入向前將腹膜推開，橫向切開0.5 cm皮膚，腹膜后腔內在食指引導下清除避開腹膜，在A點水平鎖骨中線處（C點）置入套管；接著分別于B點、A點位置置入套管，建立腹膜后腔，向前推開腹膜，分離鉗穿出C點將套管（5 mm）引入，向上分離（腎前方腹膜外）至腎上極內側摘除腎上腺，順著包膜表面分離腺體與病灶，避免對病灶刺激引發不必要的出血。術中使用超聲刀對腎上腺動脈分支進行分離，用雙重hem-o-lock夾處理腎上腺靜脈與其余動靜脈，切除腎上腺腫瘤。無出血后將腫瘤裝入標本袋，檢查腫瘤完整，常規留置引流管。

1.3 觀察指標

1）一般資料，包括性別、年齡等兩組基線資料；2）手術相關指標，包括預估出血量、副損傷、輸血率等；3）術后相關指標，包括拔除引流管、術后開始進食時間與下床活動時間、鎮痛藥物使用與否等；4）并發癥，包括術后腸梗阻、發熱、胸膜損傷、感染、切口愈合不佳及腹膜后血腫等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析，服從正態分布的定量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fihser精確概率。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

與對照組比較，試驗組估計出血量較少，手術時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組副損傷、輸血率、中轉開放率及血壓心率波動率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組手術相關指標比較[（），n（%）]

表2 兩組手術相關指標比較[（），n（%）]

注：*為Fisher精確概率。

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2.2 兩組術后相關指標比較

試驗組術后開始進食時間與下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組拔除引流管時間、術后鎮痛藥物使用、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術后相關指標比較[（），n（%）]

表3 兩組術后相關指標比較[（），n（%）]

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2.3 兩組并發癥比較

與對照組比較，試驗組發熱、感染、腸梗阻等并發癥的發生率均較低。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組并發癥比較[n（%）]

3 討論

有研究[9]顯示，腎上腺腫瘤患病率為1.0%～8.7%，且隨著年齡的增長其患病率呈上升趨勢。腹腔鏡因具備獨特優勢，在腎上腺疾病手術中應用廣泛[10]。既往臨床多通過經腹入路腹腔鏡手術，但經后腹腔入路避免了對其他臟器的干擾，能在觀察下直達病灶位置，手術時間更短，且術后患者疼痛較輕，利于術后康復[11]。既往研究[12-14]采用傳統腹腔鏡系統，該系統獲取的是二維平面圖像，與直視情況下比較，傳統腹腔鏡獲取的二維圖像存在35%～100%的損失，外科醫師在觀察時無深度感覺，手術定位時需要依賴器械標志或觸碰組織進行辨別，不僅阻礙手術進程，還可能對患者組織器官造成損傷，且對于≥3 cm的腎上腺腫瘤患者，二維圖像無法成功呈現手術區域復雜的解剖結構。3D可視化技術則可在術前利于外科醫師獲取患者大量信息，該技術利于術者置管，觀察病灶大小、形態、位置及周圍情況，構建適合患者的術前計劃。較多患者病灶具有內分泌功能，因此要求術者對解剖結構了解透徹，準確定位手術區域，術中精準分離病灶周圍組織[15-16]。

本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組估計出血量較少、手術時間、術后開始進食與下床活動時間均較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。常規CT檢查，外科醫師僅能對腫瘤周邊組織或器官的大致位置進行確定，在腫瘤的干擾下對腫瘤供應血管進行離斷較困難，因此需要耗費大量精力與時間，而3D可視化輔助半側臥后腹腔鏡利于手術者精確定位病灶的大小、位置，準確進行手術。另外，術中于腎前方與內上方的位置平面分離，與側位比較操作空間靠前，避免腎臟對手術入路阻擋，能直接暴露腎上腺、腎上極前內側或內上方的大病灶，在腎門位置處也可顯露切除，手術過程無須添加操作孔[17-18]。而術前常規CT檢查下手術者對腫瘤位置與大小較為模糊，手術操作干擾較大，因此試驗組術后開始進食時間及下床活動時間均短于對照組。有研究[19-20]采用3D可視化技術對復雜腎腫瘤進行切除發現，與直接進行手術相比，采用3D可視化進行輔助可保留更多腎實質，縮短腎動脈阻斷時間，具有良好的臨床應用價值，與本研究結果相似，進一步表明采用3D可視化技術在腎上腺腫瘤切除術中應用效果良好。另外，本研究選擇腫瘤大小為3～10 cm，更適用于采用后腹腔途徑入路。根據3D可視化技術提供的腫瘤血管供應情況，外科醫師可對腫瘤相關重要血管進行準確游離；且經腹腔入路具有較大的手術空間，腫瘤占據的視野較少，可在鏡下對組織結構進行清晰分辨，快速將腫瘤切除[21-22]。另本研究結果還顯示，兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），與曹琦等[23]研究存在區別，分析原因可能與本研究納入樣本較少，尤其是腎上腺腫瘤較大的患者較少有關。

綜上所述，3D可視化輔助半側臥后腹腔鏡下用于腎上腺腫瘤切除，能有效減少患者出血量，縮短手術時間，且術后開始進食與下床活動時間更短，利于患者術后康復。但由于本研究納入樣本較少，存在一定局限性，后續將通過大樣本進一步分析以增加研究可信度。