從“腎主血”探析當歸、紅芪藥對治療糖尿病腎病

王同亮 萬生芳 李榮科 張磊 楊蕤 郭倩 魏昭暉 張亞男 楊雅麗

基金項目：

國家自然科學基金（82060914，81560718）。

作者簡介：

王同亮（1994—），男，漢族，碩士研究生，研究方向為中醫藥防治糖尿病腎病。E-mail：308103479@qq.com

通信作者：

萬生芳（1971—），女，漢族，教授、博士生導師，研究方向為中醫藥防治糖尿病并發癥及其證候研究。E-mail：wanshengfang@163.com

【摘? 要】

中醫藥療法對糖尿病腎病具有顯著優勢。“腎主血”是血與腎氣、腎精、腎陰、腎陽及津液之間關系的高度概括。糖尿病腎病以精血虧虛為本，肝腎失和，痰、熱、瘀、濁俱生，相互轉化積聚成毒結于腎絡。當歸、紅芪是臨床益氣補血的常用藥對。文章從“腎主血”探討糖尿病腎病及當歸、紅芪藥對治療糖尿病腎病的機理，以期為臨床治療糖尿病腎病提供思路。

【關鍵詞】

糖尿病腎病；腎主血；當歸；紅芪；藥對

【中圖分類號】R587.2??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）22-0004-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322002

To Explore the Mechanism of Treating Diabetic Kidney Disease with Angelica and

Red Astragalus from “Kidney Governing the Blood”

WANG Tongliang1，2? WAN Shengfang1*? LI Rongke1? ZHANG Lei1

YANG Rui1，2? GUO Qian1? WEI Zhaohui1? ZHANG Yanan1? YANG Yali1

1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;

2. Gansu Provincial Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Discovery and Innovation Transformation， Lanzhou 730000， China

Abstract：

Traditional Chinese medicine has significant advantages in the treatment of diabetic kidney disease. “Kidney governing the blood” is a high summary of the relationship between blood and kidney qi， kidney essence， kidney yin， kidney yang and fluids.Diabetic kidney disease is based on deficiency of essence and blood， loss of harmony between the liver and kidney， and the growth of phlegm， heat， stasis， and turbidity， which transform each other and accumulate into toxicity in the kidney channels. Angelica and Red Astragalus are commonly used to benefit qi and nourish blood.This paper discusses the mechanism of diabetic kidney disease and the effect of Angelica and Red Astragalus on the treatment of diabetic kidney disease from the perspective of “kidney governing the blood”， in order to provide ideas for the clinical treatment of diabetic kidney disease.

Keywords：

Diabetic Kidney Disease；Kidney Governing the Blood；Angelica；Red Astragalus；Herb Pair

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是繼發于糖尿病的嚴重微血管并發癥，臨床特征表現為持續性的蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球濾過率進行性下降，最終發展為終末期腎病。DKD患病率高，治療難度大，給患者家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。西醫學治療DKD具有一定的局限性，中醫藥治療DKD具有多途徑、多靶點、副作用小等顯著優勢。當前，對于DKD的單味治療中藥研究較多，如黃芪為強推薦，當歸為弱推薦，且臨床療效確切［1］。然而，對中藥藥對治療DKD研究較少，且治療機理尚缺乏深入的探析，因此，本文在“腎主血”的理論指導下，探析DKD的發病機制，及當歸、紅芪藥對治療DKD的機理。

1? DKD的中醫病機概述

中醫學并無DKD病名，根據臨床表現將其歸屬于消渴繼發的“水腫”“虛勞”“腎消”等范疇。DKD病機復雜，仝小林院士［2］將DKD的病機概括為“虛、瘀、濁”；時振聲教授認為DKD以陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛為病機演變過程［3］。李明權教授則認為DKD總在脾腎兩虛，水液蒸騰氣化失司，導致元陽虛損，濕毒內蘊［4］。呂仁和教授則認為熱、郁、痰、瘀等導致的臟腑功能異常到形態改變的過程與癥瘕的形成類似，結于腎之絡脈，形成“微型癥瘕”［5］。綜上，DKD病機以虛為本，以痰、熱、瘀、濁為標，虛實互為因果。正如《靈樞·五變》中記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”［6］提示DKD以虛為本。DKD病位在腎，與肝脾關系密切，勞欲失度、飲食失節、情志失調等均可引發DKD。

2? “腎主血”理論

五臟皆與血之生化相關，而脾腎與血之生化關系最為密切。脾為氣血生化之源，強調脾主運化水谷，化生營氣，為血的生成提供物質基礎。腎為血的另一重要來源，《張氏醫通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而為清血。”［7］腎主藏精，精能化血。“腎主血”肇始于《讀素問鈔》。《讀素問鈔·論治》曰：“驚傷心，心主脈，恐傷腎，腎主血，心腎有傷，血脈凝澀，故經絡不通，病生不仁。”［8］點出“心主脈”“腎主血”，心主脈，強調心臟搏動為血液運行提供動力來源；腎主血則強調腎與血液生化、血液運行、血液粘稠度等密切相關［9］。腎為先天之本，腎精是氣血生化所必需的精微物質，腎藏精，精聚為髓，髓生血，氣血足則精充神旺，精血兩者相互生化，一榮俱榮，一損俱損。若腎失封藏，則精化血的途徑異常。其次，心為君火，為五臟六腑之大主，腎為相火，為命門之火，行溫煦、氣化之職能。“君火以明，相火以位”“主明則下安”，心腎兩者通過調節血以維持機體“君相安位”的平衡狀態。DKD的核心在于腎絡不通，腎絡失養。從上可知，腎絡不通是由于血脈凝澀，而血脈凝澀源于心腎損傷。痰瘀等病理產物長久堆積，影響血的生化、運行、粘稠度等，導致血脈凝澀，心腎損傷，加重血液凝澀，繼而引起腎絡失養受損。再者，腎為水臟，主氣化以生津，以資血液生成，心為火臟，心陽化赤而為血，二者協調有度共同維持機體陰陽平衡。

西醫學認為血液中紅細胞、白細胞、血小板皆源于骨髓，血漿中維持機體生長發育的內分泌激素及各類酶由腎臟分泌，因此可歸屬于“先天之精”。血漿中各種凝血因子、抗凝因子及大部分蛋白皆在肝臟中合成，屬“血”之用。腎臟生成促紅細胞生成素作用于骨髓，在紅細胞分裂成熟過程及血紅蛋白合成過程中起關鍵作用，這充分證明了血液的生成需要腎的參與。腎臟通過神經-內分泌-免疫網絡等參與調節機體血液代謝［10］，而神經-內分泌-免疫網絡紊亂與DKD發病具有高度相關性。此外，DKD發病與糖尿病視網膜病變密切相關，兩者皆屬糖尿病微血管病變，“腎主血”可為中醫異病同治糖尿病微血管病變提供了理論基礎。因此，從“腎主血”探析DKD的發病機制具有積極意義。

3? 從“腎主血”論DKD

3.1? 精血虧虛為本? 腎為先天，“本立而道生”，氣血之根在于腎精，腎精孕育元陰元陽。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“陰陽即是水火，水火二字即是氣血，水即化氣，火即化血。”［11］腎水虧則肝失其滋，而血燥生，相反氣血充則腎得其滋養，故能化精。氣血不足與貧血具有相似性［12］。研究［13］表明，DKD患者相比非DKD患者更容易發生貧血，貧血加速了DKD的發展，通過增加血漿白蛋白量可有效減少貧血的發生率，進而緩解DKD進程。另有臨床研究［14］指出，DKD常與其他腎臟疾病合并發生，DKD不合并貧血則提示可能合并其它腎臟疾病。由此可知，貧血可能是DKD相對其他腎臟疾病的特異性癥狀。DKD發生貧血的最主要原因是促紅細胞生成素（EPO）的低反應性，EPO是腎皮質管周細胞合成的激素，作用于骨髓，繼而調節紅細胞的發育，這與“腎主骨生髓”的功能相吻合。綜上表明，貧血可能是DKD的特征表現，精血虧虛是DKD的主要病機。

3.2? 痰熱瘀濁為標? 肝為腎之子，腎主血失調，肝不藏血導致疏泄功能失暢。肝失疏泄是DKD因虛致實的關鍵，痰熱瘀濁等病理產物的生成與疏泄失職緊密相關。肝主疏泄，為調暢一身氣機之要，肝血不足則氣機逆亂，為痰熱瘀濁等有形實邪的產生提供了條件［15］，有形實邪又可作為新的病因加重氣血失和，虛實互為因果，促成了DKD的發生發展。精血虧虛則腎失濡養，封藏失司；腎虛膀胱氣化不足，水精失攝，從小便排出，即表現為腎小球濾過率增加和漸進性蛋白尿。腎主血功能失調，母病及子，肝失疏泄，氣機紊亂，血、津、液生化失調，聚而成邪。DKD早期表現為一派熱象，熱在氣分［16］。腎主水液，水液未經腎之氣化直接隨小便排出，使津液生成不足，血無津充則血虛；“氣之原在腎，水虛則氣熱”［17］，陰不制陽，加之血虛促使氣機不暢，郁而發熱，故表現為一派燥熱之象，臨床治療DKD發熱癥參用白虎加人參湯也說明熱在氣分［18］；其次，糖尿病期以脾虛為主，發展至DKD則以精血不足為核心。脾虛生成水濕之邪，可被熱邪煎熬成痰；“痰之本在腎”，水泛即為痰，同時阻滯氣機；第三，瘀血貫穿DKD的全過程，引起瘀血生成的因素較多。DKD病程漫長，久病氣耗，氣虛無力行血，故而成瘀；氣機不暢，郁而發熱，邪熱耗氣傷津，煎熬血以成瘀；痰濕極易痹阻氣機，加重瘀血；最后，“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟”，腎虛使得“濁陰”不能及時排出體外，積聚成濁。痰、熱、瘀、濁的生成是DKD加速發展的重要原因。研究［19］指出，伴隨著嚴重的糖脂代謝紊亂，隨之產生的糖毒性、脂毒性可損傷腎小球濾過系統，引起DKD的發生。

3.3? 痰熱瘀濁互作成毒? DKD為慢性進行性腎損害，臨床觀察從糖尿病發展至DKD通常有5～10年的周期，在精血虧虛的基礎上，痰、熱、瘀、濁相互作用，聚而成毒結于腎絡，形成癥瘕。精血虧虛，氣血不足，加速痰、熱、瘀、濁生成，且有形實邪之間相互轉化。如“血不利則為水”，血行不利可造成水液代謝失常，瘀血可轉化成為水濕之邪，進而可轉為痰、為濁，當有形實邪積累速度超過腎代謝速度時，則化為毒，造成腎臟器質性病變，促進DKD進一步發展。痰、熱、瘀、濁相互轉化，形成惡性循環，引起腎臟局部發生癥瘕，最終導致腎功能不全甚至終末期腎病。痰、熱、瘀、濁聚而成毒結于腎絡，即“微型癥瘕”與DKD腎小球硬化、腎小球基底膜增厚、腎小管纖維化病變相似。

4? 當歸、紅芪藥對

當歸、紅芪藥對取意于當歸補血湯，當歸補血湯是李東垣創立補陰血、祛陰火之名方，其在治療糖尿病腎病、貧血、腫瘤等方面效果顯著且具有良好的安全性［20-21］。紅芪，性甘溫，具有緩補中氣、利水消腫、生津養血、行滯通痹等作用。研究［1］顯示紅芪可降低DKD患者Ⅲ、Ⅳ期尿白蛋白，改善腎功能，還可消腫、抗氧化和改善血流狀態。當歸甘潤，具有補血活血之能，《景岳全書·本草正》曰：“當歸，其味甘而重，故專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”［22］現代藥理研究表明，當歸具有抗炎、抗氧化、保肝強腎等功效［23］，其活血功效與改善微循環、改善血液流變性等生理活性密切相關［24］。兩者相須為用，共行益氣補血、活血利水之功。

DKD病機為在精血虧虛基礎上，痰、熱、瘀、濁相互作用蘊結成毒結于腎絡，法當補虛瀉實。當歸、紅芪藥對可補血利水，補中有瀉。當歸、紅芪藥對不僅可補血，使肝有所藏，腎得濡養；而且可健脾以利水濕，厚土方可治水，水濕得散，下焦氣機通暢，打破瘀水互作的惡性循環。當歸、紅芪藥性皆溫，可溫煦下焦，使腎中相火歸位，血得以生。相火離位，腎不主血，精不化血。相火離位遂為邪火，“壯火食氣”“火與元氣不兩立，一勝則一負”而損傷元氣［25］。水液蒸化不足，津虧則血無以生，臟腑形體官竅失其濡養。當歸、紅芪藥對可補氣行血通絡。經絡兩者，大者為經，小者為絡，經絡相互交通，供養臟腑形體神氣。氣為血之帥，氣充則血行，瘀去則絡通。可見，當歸、紅芪藥對補中有瀉，調和氣血，疏通氣機，“大氣一轉，其氣乃散”，使痰、熱、瘀、濁消散不能醞釀成毒，從而達到治療DKD的目的。

5? 總結與展望

DKD病位在腎，屬本虛標實，在精血虧虛的基礎上，痰、熱、瘀、濁生成，相互轉化積聚成毒結于腎絡。治療以扶正祛邪、攻補兼施為總則。當歸、紅芪藥對既能益氣補血，又能活血利水，具有補虛瀉實的效用，切中DKD的病機。“血病即火病矣，治宜大補其血”，可見當歸、紅芪藥對通過益氣補血以充精血，達到腎主血的狀態，繼而氣血調和，氣機通暢，痰濁瘀熱可被機體代謝出去。因此，“腎主血”可指導DKD中醫藥治療，當歸、紅芪可作為基本藥對在DKD各期加減使用，從而提高臨床療效。中醫認為“五臟具有補瀉，惟腎有補無瀉”“腎無實證”等，臨床治療腎病多采用補法也得到驗證，其實質必然與“腎主血”存在密切聯系。當前中醫教材缺失“腎主血”、腎血虛證等的論述，需要大量的臨床證據支持，也需要西醫學的客觀驗證，相關的研究成果將對中醫整體多靶點治療腎臟疾病、臨床遣方用藥等多方面具有指導意義。

參考文獻

［1］

余江毅，倪青，劉蘇.糖尿病腎病病證結合診療指南［J］.中醫雜志，2022，63（2）：190-197.

［2］仝小林，周強，趙林華，等.糖尿病腎病的中醫辨治經驗［J］.中華中醫藥雜志，2014，29（1）：144-146.

［3］林秀彬.時振聲治療糖尿病腎病經驗［J］.中國醫藥學報，2000，15（2）：74-75.

［4］張翅飛.基于數據挖掘分析中藥治療糖尿病腎病的臨床療效［D］.成都：成都中醫藥大學，2017.

［5］李俊美.呂仁和教授治療糖尿病腎病的經驗［J］.四川中醫，2009，27（5）：1-3.

［6］田代華.靈樞經［M］.北京：人民衛生出版社，2005：95.

［7］張民慶.張璐醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999：153.

［8］滑壽，汪機.讀素問鈔［M］.北京：人民衛生出版社，1998：120.

［9］鄭在根，鄭洪新.腎主血的理論探討［J］.中華中醫藥雜志，2014，29（11）：3553-3554.

［10］李瀚旻，高翔，葉之華，等.漫談“肝腎同源”理論的繼承創新［J］.中西醫結合肝病雜志，2022，32（8）：673-676，672.

［11］唐宗海.血證論［M］.北京：人民衛生出版社，2005：3.

［12］錢宏梁，潘志強.中醫血虛證及其動物模型制備方法評析［J］.廣州中醫藥大學學報，2018，35 （1）：176-181.

［13］賞石麗，孫紫娟，畢莉娜，等.糖尿病腎病患者發生貧血的影響因素研究［J］.中國全科醫學，2022，25（12）：1464-1469.

［14］趙艷艷，景娜，申奧，等.2型糖尿病腎病合并非糖尿病腎病的臨床病理特征及預后研究［J］.中華糖尿病雜志，2020，12（10）：778-783.

［15］高鶴丹，李洪海，馬月香.基于肝主疏泄從肝論治腎實證理論探析［J］.北京中醫藥大學學報，2021，44（4）：302-307.

［16］高亞斌，王珍，聶安政，等.“以熱為本，以期為綱”論治早期糖尿病腎病［J］.中華中醫藥雜志， 2019，34（11）：5210-5212.

［17］唐宗海.血證論［M］.北京：人民衛生出版社，2005：25.

［18］王盡歡，劉軍彤，石巖，等.白虎加人參湯治療糖尿病的研究進展［J］.遼寧中醫藥大學學報，2023，25（1）：193-198.

［19］陳馨韻，尹清華，付平.脂代謝紊亂在糖尿病腎病發病機制中的研究進展［J］.中華腎臟病雜志，2021，37（9）：771-778.

［20］吳蕊.當歸補血湯用于糖尿病腎病的療效探究［J］.航空航天醫學雜志，2021，32（3）：341-342.

［21］王歷剛，楊柳，陳柳茵，等.當歸補血湯治療腫瘤相關性貧血的Meta分析和GRADE評價［J］.山西中醫藥大學學報，2023，24（1）：1-9.

［22］張介賓.景岳全書［M］.北京：人民衛生出版社，2023：1155.

［23］馮慧敏，李玥，羅旭東，等.當歸化學成分和藥理作用研究進展及質量標志物的預測分析［J］.中華中醫藥學刊，2022，40（4）：159-166.

［24］呂成龍，李會會，史永潔，等.中藥當歸現代研究進展及其質量標志物的預測分析［J］.中國中藥雜志，2022，47（19）：5140-5157.

［25］李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛生出版社，2005：32.

（收稿日期：2023-03-01? 編輯：陶希睿）