肝硬化患者并發上消化道出血的高危因素調查及預防措施探討

盧廷山

（寶應縣人民醫院檢驗科，江蘇 揚州 225800）

肝硬化是指因一種或多種疾病長期或反復作用下導致肝臟逐漸變形、變硬的慢性進行性肝病，臨床表現為循環障礙、腹水、黃疸等癥狀。肝硬化患者具有較為復雜的病理變化，晚期往往伴有多種并發癥，上消化道出血是肝硬化患者最常見的嚴重并發癥之一。肝硬化患者并發上消化道出血可通過電子內鏡檢查，但電子內鏡檢查屬于侵入性手段，若能通過檢測生化指標評估肝硬化患者并發上消化道出血的危險因素，可減少患者食管胃底靜脈曲張破裂的發病風險，對改善患者預后具有重要意義[1-2]。因此，本研究回顧性分析并發上消化道出血的肝硬化患者及未出現上消化道出血的肝硬化患者各45 例的臨床資料，旨在分析影響肝硬化患者并發上消化道出血的危險因素，并分析其預防措施，避免肝硬化患者上消化道出血的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年1 月至2023 年6 月于寶應縣人民醫院接受治療的45 例并發上消化道出血的肝硬化患者的臨床資料，將其作為觀察組，另回顧性分析同期收治的45 例未出現上消化道出血的肝硬化患者的臨床資料，將其作為對照組。診斷標準：肝硬化依據《肝硬化診治指南》[3]中的相關診斷標準；上消化道出血依據《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[4]中的相關診斷標準。納入標準：①與上述診斷標準符合；②近期未接受過抗感染治療；③經臨床、影像學檢查與內鏡檢查等確診。排除標準：①肝癌或合并肝臟轉移；②非肝硬化導致的上消化道出血；③合并先天免疫缺陷性疾病。本研究方案已經通過寶應縣人民醫院醫學倫理委員會部門詳細審核，并在批準通過后實施。

1.2 研究方法①收集所有患者臨床資料，包括年齡（≥ 55 歲，＜55 歲）、性別（男，女）、有無吸煙史、有無飲酒史、肝硬化類型（乙型肝炎，丙型肝炎，酒精性）、有無腹水情況、食管靜脈曲張分級[5]（行胃鏡檢查，按照食管靜脈曲張形態及出血危險程度進行分級，其中輕度：靜脈直徑＜3 mm，曲張無紅色征，呈直線形或略有迂曲；中度：靜脈直徑為3～6 mm，曲張有紅色征，呈直線形，略有迂曲；重度：靜脈直徑＞6 mm，曲張有紅色征，呈蛇形迂曲隆起且或呈串珠狀、結節狀或瘤狀）、Child-Pugh 分級[6][A 級（5～6 分）、B 級（7～9 分）、C 級（≥ 10 分）]。所有患者行超聲檢查確定有無腹水。②于所有患者清晨安靜空腹狀態下抽取外周靜脈血9 mL，取其中一部分血樣，采用全自動血凝儀（日本希森美康血凝流水線，型號：CN6000）檢測兩組凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB），計算國際標準化比值（INR），計算公式為INR=（患者PT/正常對照PT） ISI， ISI 為國際敏感指數；采用全自動血液細胞分析儀（日本希森美康血球計數流水線，型號：XN2800）檢測白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）。取另一部分血樣以轉速為3 000 r/min 離心10 min，取血清，采用全自動生化分析儀（美國雅培生化免疫流水線，型號：Alinity c）檢測血清丙氨酰氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平。

1.3 觀察指標①統計兩組患者的臨床資料，并進行單因素分析。②統計兩組患者生化指標，并進行單因素分析。③以肝硬化患者是否并發上消化道出血作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標設為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，篩選影響肝硬化患者并發上消化道出血的影響因素。

1.4 統計學方法應用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢；計量資料經S-W 法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較觀察組中有飲酒史、有腹水、重度食管靜脈曲張、 Child-Pugh 分級C 級的患者占比均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者生化指標比較觀察組患者PT 長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標比較(±s )

表2 兩組患者生化指標比較(±s )

注：PT：凝血酶原時間；INR：國際標準化比值；FIB：纖維蛋白原；ALT：丙氨酰氨基轉移酶；AST：天冬氨酸氨基轉移酶；ALP：堿性磷酸酶；TBiL：總膽紅素；WBC：白細胞計數；PLT：血小板計數。

因素對照組(45 例) 觀察組(45 例)t 值P 值凝血功能指標PT(s)18.88±2.0821.45±2.495.314＜0.05 INR 1.24±0.10 1.26±0.110.902＞0.05 FIB(g/L) 2.25±0.32 2.27±0.350.283＞0.05肝功能指標ALT(U/L)164.52±15.33 165.27±15.820.228＞0.05 AST(U/L)172.52±16.47 175.43±16.920.827＞0.05 ALP(U/L) 98.57±13.17 103.72±12.991.868＞0.05 TBiL(μmol/L) 17.51±1.5517.38±1.390.419＞0.05血常規指標WBC(×109/L) 6.96±1.32 7.29±1.191.246＞0.05 PLT(×109/L)120.42±58.09 106.11±57.781.172＞0.05

2.3 影響肝硬化患者并發上消化道出血的多因素Logistic回歸分析以肝硬化患者是否并發上消化道出血作為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型分析，結果顯示，存在飲酒史、存在腹水情況、重度食管靜脈曲張、 Child-Pugh 分級C 級及PT 延長均為肝硬化患者并發上消化道出血的危險因素，差異均有統計學意義（OR=1.311、 1.436、1.644、1.568、 1.430，均P＜0.05），見表3。

表3 影響肝硬化患者并發上消化道出血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

上消化道出血為肝硬化患者的常見并發癥，肝硬化患者在失代償期側支循環逐漸開放，門靜脈壓力過大，極易出現食管胃底靜脈曲張局部破裂，引發上消化道出血，該并發癥預后較差，增加患者的死亡風險。電子內鏡檢查可以實現對出血風險高的肝硬化患者進行早期診斷，但在臨床應用中受限于取樣的差異性及有創性，而生化指標具有參數簡單、易于檢測、成本低廉等優點，通過檢測生化指標早期篩查，從而檢出具有上消化道出血風險的肝硬化患者，對控制患者病情進展、制定診療計劃及預后評估有重要的臨床意義。

本研究多因素Logistic 回歸分析結果顯示，存在飲酒史、存在腹水情況、重度食管靜脈曲張、Child-Pugh 分級C 級及PT 延長均為影響肝硬化患者并發上消化道出血的危險因素。分析其原因可能為，飲入大量酒精對前列腺細胞可產生不良影響，機體在消耗酒精的過程中不僅會增加肝血管阻力、門靜脈壓力，同時還會降低黏膜通透性，使靜脈曲張血流量增多，從而增加靜脈曲張出血的風險，最終導致肝硬化患者并發上消化道出血發生率升高。肝硬化患者自身肝臟合成能力下降，腹水可惡化門靜脈壓力，引發食管胃底靜脈曲張，壓力過大時上消化道承受力嚴重不足會導致破裂出血，因此存在腹水情況的肝硬化患者并發上消化道出血的風險更大。食管靜脈曲張分級可反映出曲張程度及門靜脈壓力，曲張靜脈壁的厚度、張力直接決定上消化道出血的發作情況，門靜脈內徑越寬，食管靜脈曲張程度越嚴重，食管靜脈曲張分級高，門脈壓力越高，周圍組織支撐作用也減小，食管靜脈曲張破裂出血，易引起上消化道出血。Child-Pugh 分級與肝功能損害程度呈正相關，Child-Pugh 分級越高，代表肝臟儲備功能越差，患者發生上消化道出血的風險越高[7-8]。因此對于有飲酒習慣的肝硬化患者，臨床醫護人員應告誡患者嚴格戒酒，以降低上消化道出血的發生風險；同時應加強對患者腹水情況的監測，對于存在腹水的肝硬化患者，應提高警惕，在醫生的指導下進行藥物干預，嚴密觀察大便情況，以防止出現嘔血、便血等上消化道的癥狀，嚴重時需要進行手術；此外，應注重對肝硬化患者食管靜脈曲張及Child-Pugh 分級的檢查，對于重度食管靜脈曲張及Child-Pugh 分級高的肝硬化患者，制定個性化治療方案，應用非選擇性β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物擴張靜脈，緩解靜脈高壓，以預防上消化道出血。

凝血因子是在肝臟合成的，肝硬化失代償期患者由于肝細胞破壞，肝臟合成凝血因子能力變差，較易發生纖溶不正常及凝血功能障礙，PT 時間延長，凝血功能障礙嚴重，越容易發生消化道出血[9-10]。因此，臨床應及時監測肝硬化患者凝血指標，針對PT 延長的患者，應及時規范診治，必要時給予阿司匹林、肝素鈉等抗凝血藥物進行治療，預防上消化道出血的發生。

綜上，存在飲酒史、存在腹水情況、重度食管靜脈曲張分級、Child-Pugh 分級C 級及PT 延長均為影響肝硬化患者并發上消化道出血的危險因素，可根據上述各項結果給予相應的肝硬化患者針對性干預措施，避免肝硬化患者上消化道出血的發生。但本研究不足之處為樣本量有限，結果可能存在偏倚，肝硬化患者并發上消化道出血的危險因素仍有待進一步行大樣本量、多中心研究予以驗證。