老年股骨頸骨折患者應用微創直接前側入路與后外側入路髖關節置換術的效果對比

趙洪來

（無錫虹橋醫院骨科，江蘇 無錫 214111）

股骨頸骨折是由于受到直接或間接暴力而造成的骨科疾病，老年人髖周肌群退變，反應遲鈍，屬于高發疾病，該疾病主要癥狀除疼痛外可能會伴有活動受限、下肢畸形、患肢變短等情況。目前，臨床對此疾病多采用髖關節置換術治療，該術式包括后外側入路、直接前側入路等不同入路方式，不同的入路方式有不同的手術效果。其中后外側入路術式能夠將手術視野完全展現出來，但可能損傷髖關節周圍組織，不利于患者恢復[1]；微創直接前側入路是根據人體解剖結構來進行手術，充分利用髖關節局部解剖關系，入路于肌肉間隙位置，可最大限度地對肌肉及軟組織進行保護，創傷較小，利于患者術后恢復[2]。本研究旨在探討微創直接前側入路與后外側入路髖關節置換術的對比效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年5 月至2022 年5 月無錫虹橋醫院收治的40 例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據入路方式不同分兩組，各20 例。A 組患者年齡64～85 歲，平均（74.63±3.48）歲；男性11 例，女性9 例；骨折原因：跌傷8 例，撞傷7 例，高處墜落傷5 例；骨折部位：股骨頭下骨折5 例，經股骨頸骨折9 例，股骨頸基底骨折6 例。B 組患者年齡65～86 歲，平均（74.89±3.62）歲；男性12 例，女性8 例；骨折原因：跌傷10 例，撞傷6 例，高處墜落傷4 例；骨折部位：股骨頭下骨折5 例，經股骨頸骨折8 例，股骨頸基底骨折7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》[3]中標準；②可耐受髖關節置換術治療；③既往無股骨頸骨折病史。排除標準：①合并神經損傷；②多個節段的椎體骨折；③存在有凝血功能障礙。無錫虹橋醫院醫學倫理委員會已詳細審核本次研究是否符合規范，并批準開展研究。

1.2 手術方法所有患者均進行常規術前檢查，確認可耐受手術后依據其身體狀況擇期進行手術。A 組患者以傳統后外側入路行髖關節置換術治療：全身麻醉，患者取健側臥位，對患側髖關節進行常規消毒，以大轉子后緣標記為切口起點，作約15 cm 切口，切開闊筋膜，向后牽開顯露臀大肌，向前牽開顯露臀中肌，避免損傷動脈。切開髖關節囊（按“U”形法），進行髖關節脫臼手術（脫位），擺鋸進行股骨頭截骨，后髖臼銼磨，在確定最終植入假體前放入髖臼，再次復位髖關節，保證雙下肢等長，復位完成后對其進行檢查，檢查髖關節各方向活動度及穩定性，最后置入引流管，并對手術部位進行逐層縫合。 B 組患者以微創直接前側入路行髖關節置換術治療，具體操作如下：全身麻醉，患者仰臥位，常規消毒；取髖關節前方入路，在髂前上棘外下2 cm 的位置為切口起點，沿腓骨的方向縱向切開，切口長8～12 cm，沿皮膚切口的同一平面切開皮下組織，切開關節囊，顯露出股骨頸骨折處，于股骨小轉子上方1.0 cm 行股骨頸截骨。結合術前影像學資料觀察了解股骨頸骨折部位及骨折線形狀，完全切除髖關節盂唇，磨銼髖臼，然后將生物型髖臼杯置入，并采用螺釘輔助固定，采用髖臼內襯進行安裝，保證外展45°、前傾20°。之后，對髖關節進行復位，復位完成后，對其進行檢查（檢查內容同上），最后放置引流導管，并縫合切口。所有患者術后均臥床休息24 h，并觀察其生命體征變化，預防性進行抗感染治療1 d，保留引流管48 h，術后指導患者康復訓練。兩組患者均于術后持續隨訪12 個月。

1.3 觀察指標①圍術期指標。包括手術切口長度、手術時長、術后臥床時間、術中出血量、住院時間。②骨愈合指標。于術前及術后1 個月采集患者靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清骨鈣素（BGP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）。③疼痛與功能評分。于術前及術后6 個月，以視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分評估患者疼痛程度，總分10 分，得分越高則疼痛程度越高；分別采用Harris 髖關節評分（HHS）[5]、Berg 平衡量表（BBS）[6]評估患者髖關節功能、平衡能力恢復情況，總分均為100 分，得分越高提示髖關節功能及平衡能力恢復越好。④術后恢復情況。于術前及術后12 個月，記錄兩組起立 - 行走時間、單腿站立時間及6 min 步行距離，測量3 次，取其平均值。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計量資料首先采用S-W 法檢驗證實均符合正態分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，術前、術后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較與A 組比，B 組手術切口長度、術后臥床時間、住院時間更短，手術時長更長，術中出血量更少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s )

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s )

組別例數手術切口長度(cm)手術時長(min)術中出血量(mL)術后臥床時間(d)住院時間(d)A 組2014.66±1.24 73.22±21.67195.38±61.283.45±1.269.85±1.31 B 組20 9.13±1.07117.63±22.39105.62±30.542.14±1.056.89±1.20 t 值15.1006.3745.8633.5727.451 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者骨愈合指標比較與術前比，術后1 個月兩組血清BGP、BALP 升高，血清TRACP-5b 降低，且B組骨愈合指標變化幅度更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨愈合指標比較(±s )

表2 兩組患者骨愈合指標比較(±s )

注：與術前比，*P＜0.05。BGP：骨鈣素；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶-5b；BALP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別例數BGP(ng/mL)TRACP-5b(U/L)BALP(U/L)術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月A 組207.73±0.978.56±1.05*5.49±0.614.16±0.44*35.91±3.0542.01±4.42*B 組207.45±0.999.35±1.11*5.28±0.523.54±0.39*35.79±3.1156.22±4.94*t 值0.9032.3121.1724.7160.1239.587 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者各項評分比較與術前比，術后6 個月兩組VAS 疼痛評分降低，HHS、BBS 評分均升高，且B組各項評分變化幅度更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項評分比較(分，±s )

表3 兩組患者各項評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；HHS：Harris 髖關節評分；BBS：Berg 平衡量表。

組別例數VAS 疼痛評分HHS 評分BBS 評分術前術后6 個月術前術后6 個月術前術后6 個月A 組205.25±1.472.33±0.51*48.05±4.8674.01±5.33*35.56±4.6840.09±5.79*B 組205.21±1.561.67±0.55*48.37±4.7380.50±5.47*35.15±4.9145.66±5.11*t 值0.0833.9350.2113.8000.2703.226 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者術后恢復情況比較與術前比，術后12 個月兩組起立 - 行走時間均縮短，單腿站立時間、6 min 步行距離均延長，且B 組上述指標變化幅度更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況比較(±s )

表4 兩組患者術后恢復情況比較(±s )

注：與術前比，*P＜0.05。

組別例數起立 - 行走時間(s)單腿站立時間(s)6 min 步行距離(m)術前術后12 個月術前術后12 個月術前術后12 個月A 組2014.66±2.6710.49±2.33*15.65±2.4724.13±3.14*463.21±19.94519.32±21.71*B 組2014.38±2.72 9.03±2.07*15.17±2.6826.51±3.24*462.68±19.73535.78±22.53*t 值0.3292.0950.5892.3590.0842.353 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

現階段，髖關節置換術是老年股骨頸骨折患者常用的一種手術方式。后外側入路是最常用的一種入路方式，其操作簡便，視野開闊，但需切開外旋肌群，易對臀大肌和關節囊造成損傷，術后假體脫位發生概率較高。

微創直接前側入路僅需對臀中肌、股外側肌在大粗隆附著部前1/3 進行剝離，經肌間隙入路，軟組織破壞小，手術切口較小，出血量更小[7]。此方式無需將髖關節后側外旋肌群切斷，也無需剝離大面積肌組織，術后相較于后外側入路可以更早地下地行走，縮短術后恢復時間，改善髖關節功能，恢復肢體平衡。但微創直接前側入路視野較小，對闊筋膜張肌、縫匠肌位置及入路間隙的確定難度較大，且透視確定難度相應提升，因此手術時間相對延長[7]。通過分析兩組入路方式手術效果發現，B 組切口長度、術后臥床時間、住院時間更短，手術時長更長，術中出血量更少，術后12 個月恢復效果更好，術后6 個月B 組VAS疼痛評分更低，HHS、BBS 評分更高，提示老年股骨頸骨折患者應用微創直接前側入路能夠有效改善圍術期指標，促進術后恢復，降低患者疼痛程度，使患者髖關節功能及機體平衡功能得到改善。

BGP、BALP 是保證骨折端愈合強度的骨代謝因子，其水平高表達提示骨形成速率較好；TRACP-5b 是反映骨吸收及破骨細胞活性的良好標志物，參與骨吸收過程[8]。相比傳統后外側入路需要切斷外旋肌群，破壞了髖關節的穩定性，微創直接前側入路由于不切斷髖周肌肉，術后骨愈合指標恢復更好。同時微創直接前側入路行髖關節置換術對髖關節附近肌群及組織的損害較輕，不僅可以減少對周圍神經組織的刺激，降低應激反應，改善機體微循環，而且可對PINP、BGP 等成骨細胞進行改善；此外，微創直接前側入路行髖關節置換術還可以防止局部血流受阻，緩解供血障礙，抑制破骨因子TRACP-5b 的分泌，從而最大限度保持骨骼細胞間的動態良性平衡，加速患髖部的愈合[10]。通過觀察兩種入路手術的骨愈合指標發現，術后1個月B 組血清BGP、BALP 水平均更高，血清TRACP-5b水平均更低，提示老年股骨頸骨折患者應用微創直接前側入路能夠有效改善骨愈合狀態。

綜上，相比于傳統后外側入路行髖關節置換術，老年股骨頸骨折患者應用微創直接前側入路雖手術時間較長，但創傷較小，能夠促進術后恢復，降低患者術后疼痛程度，使患者髖關節功能得到改善，對減輕機體平衡功能障礙有利，促進患者骨愈合狀態改善，值得推廣應用。