監管場所死亡事件中死因鑒定的檢察監督路徑

張 棟，韓卓韋

（華東政法大學 刑事法學院，上海 201620）

近年來，監管場所被監管人死亡事件受到社會的廣泛關注。 我國監管場所被監管人死亡事件數量仍處在一定的高位，據筆者了解，2019—2022 年期間，S 市每年開展監管場所被監管人死亡檢察人數均有30 余人。 實踐中，無論監管場所被監管人死亡事件系正常死亡還是非正常死亡，死者親屬“逢死必鬧”的現象較為普遍，不乏上訪鬧訪、聚眾示威，甚至引發社會事件的發生，嚴重影響正常的執法司法活動，損害司法公信力，更在一定程度上影響了社會和諧穩定。 造成上述情況的原因是多方面的，從訴訟法和司法鑒定的角度來看，監管場所被監管人死亡事件所暴露出的核心問題是我國對于形成具有公信力的死因鑒定意見沒有作出充分的制度安排——調查程序本身存在缺陷，公信力不足使得鑒定意見所得出的結論不能令人信服，即便實體上確屬正常死亡事件，死者親屬也認為程序不公，存在“貓膩”。 例如，死亡事件發生后，監管場所可以第一時間接觸尸體進行鑒定而不必回避。 又如，現行制度中的“因病死亡”“正常死亡”“非正常死亡”概念混亂，致使死亡原因的認定界限模糊。 再如，檢察機關介入死亡事件的階段較晚，導致存在監督缺位的風險，案件公開等外部監督亦不到位。

從現行立法來看，2011 年最高人民檢察院會同公安部、民政部制定了《看守所在押人員死亡處理規定》（公通字[2011]56 號,以下簡稱《看守所規定》），2012 年全國人民代表大會常務委員會關于修改《監獄法》的決定，2015 年最高人民檢察院會同民政部、司法部制定了《監獄罪犯死亡處理規定》（司發﹝2015﹞5 號，以下簡稱《監獄規定》），是目前處理監管場所被監管人員死亡事件和開展調查的主要法律依據，但相關規定較為原則，主要起到彌補立法空白之效。從檢察監督來看，2010 年最高人民檢察院發布了《關于監管場所被監管人死亡檢察程序的規定（試行）》（高檢發監字〔2010〕3 號，以下簡稱《試行規定》），基本劃分了檢察機關與監管機關的管轄范圍，初步明確了死因鑒定等辦理程序和工作流程。 2019 年最高人民檢察院公布施行了《人民檢察院刑事訴訟規則》，2021 年又印發了《人民檢察院巡回檢察工作規定》，部分內容涉及被監管人死亡檢察工作，但仍不十分完善①《人民檢察院刑事訴訟規則》第六百六十二條第一款第一項規定：“人民檢察院發現看守所、監獄、強制醫療機構等場所具有下列情形之一的，應當開展事故檢察：（一）被監管人、被強制醫療人非正常死亡、傷殘、脫逃的。”第六百六十二條第二款規定：“發生被監管人、被強制醫療人非正常死亡的，應當組織巡回檢察。”《人民檢察院巡回檢察工作規定》第十三條規定：“針對監獄、看守所發生被監管人非正常死亡、脫逃、突發公共衛生事件等重大事故，以及為推進相關重點任務、專項工作，可以進行專門巡回檢察。”。 據此，2023 年最高人民檢察院著手修改《試行規定》，制發了《關于監管場所被監管人死亡檢察程序的規定（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），以期解決被監管人死亡事件中檢察監督的難點和痛點問題。 然而，最新出臺的《征求意見稿》實際上仍未有效回應上述實踐中存在的程序缺陷——沒有切實改進和完善死因鑒定程序的檢察監督路徑，也就難以改變死因鑒定意見公信力不足的現狀。

要破解監管場所被監管人死亡事件的死因鑒定程序困局，應以程序公正應對程序問題。 被監管人死亡事件的調查工作應當由檢察機關獨立調查，彌補監管場所單方開展鑒定導致公信力不足的問題，同時引入獨立的第三方作為檢察監督的補充，并輔之以檢察聽證等制度，這對于保障被監管人員人權和實現司法公正具有重大的現實意義。

1 監管場所被監管人死亡事件中暴露出的死因鑒定程序“弊病”

當前，我國監管場所被監管人死亡事件的調查程序不能完全滿足死因鑒定意見所承載的結論真實性和程序正當性的需要，也不能完全滿足檢察監督和外部監督的需要。 死因鑒定程度主要存在的問題包括以下四個方面。

1.1 違反回避原則，監管場所成為自己的“法官”

根據《看守所規定》第七條和《監獄規定》第七條②《看守所規定》第七條第六項和第七項規定：“在押人員死亡后，對初步認定為正常死亡的，公安機關應當立即開展以下調查工作：……（六）查驗尸表，對尸體進行拍照并錄像；（七）組織進行死亡原因鑒定。”《監獄規定》第七條第六項和第七項規定：“罪犯死亡后，對初步認定為正常死亡的，監獄應當立即開展以下調查工作：……（六）查驗尸表，對尸體進行拍照并錄像；（七）組織進行死亡原因鑒定。”，在死亡事件發生后，如果監管場所自行認定為正常死亡的，有權第一時間開展調查，查驗尸表、對尸體進行拍照并錄像、組織進行死亡原因鑒定等。而實踐中，監管場所內一旦發生死亡事件，無論是正常死亡還是非正常死亡，監管場所的工作人員往往都會立刻趕赴現場并開展上述調查工作，尤其會開展死亡原因鑒定并給出結論。

從訴訟法視角來看，上述規定賦予了監管場所較大的權力。 被監管人死亡事件究竟屬于正常死亡還是非正常死亡，本來是需要根據死因鑒定程序出具的鑒定意見才能判斷得出的，然而上述規定卻在死因鑒定程序還沒有進行之前，就賦予監管場所認定屬于正常死亡的權力。 這不僅是結論先行、判斷預設、邏輯倒掛，而且也違背了“任何人不得成為自己案件的法官”的回避原則。 在刑事訴訟中，回避原則是用以將利害關系人排除在案件調查之外，其核心價值在于保證案件處理的正當性不受質疑。 實際上，禁止監管場所獨自參與被監管人死亡事件和進行死因鑒定的規定古已有之。 一是元朝，“若有死者，委官驗復，有無他故，推治施行”[1]148，意指監管場所的主管機關應當委托監管場所以外的官員進行死因鑒定。 二是明朝，“……刑部囚人病故，會同監察御史相視。 都察院囚人病故，會同本部主事相視。錦衣衛官不預。 若錦衣衛囚人病故，則用監察御史、刑部主事同往相視”[1]398，意指監管場所應當會同監察官一同進行死因鑒定。 三是民國時期，監管場所應當與檢察官一同檢驗尸體[2]。

需要指出的是，在當前的制度設計下，監管場所某種程度上存在第一時間將被監管人死亡事件自行認定為正常死亡的傾向。 這是因為，如果監管場所發生了非正常死亡事件，相關人員很有可能被追究相應違紀違法的行政責任，甚至是瀆職、故意犯罪的刑事責任。 從實踐中考核指標的設計方式來看，非正常死亡作為負面指標甚至是評先評優“一票否決”的指標，對于監管場所來說避之唯恐不及。監管場所及其工作人員作為被監管人死亡事件的利益相關方，自行認定為正常死亡，可以在檢察機關介入之前就開展調查，進行死因鑒定并給出鑒定意見，不必查封現場和封尸，保留了監管場所可能存在的“操作空間”——不僅包括潛在的破壞案發現場等物證痕跡，更為關鍵的是監管場所自行進行死因鑒定可能導致尸體被破壞，即便后續檢察機關另行組織死因鑒定也可能難以得出正確結論。

此外，實踐中監管場所自行進行死因鑒定的機構五花八門，有的是相關附屬單位的法醫部門而非外部機構，有的是其下轄的醫院而非外部醫院。 與監管場所具有利害關系的機構對死亡事件進行死因鑒定，中立性容易受到質疑。 加之，實踐中一些下轄的醫院雖然具備醫療主體資格，但是并不具備司法鑒定的主體資格，對死亡事件進行死因鑒定還缺乏必要的資質和條件，其所出具的鑒定意見在一定程度上只能作為臨床死亡診斷的參考，能否作為死因鑒定意見本身也存在質疑。

死因鑒定程序是確認正常死亡或者非正常死亡性質的核心前提，而實踐中監管場所既是被監管人死亡事件性質的決定方，又是死亡案發現場的勘驗方，還是死因鑒定程序的組織方，更是死因鑒定意見的出具方，缺乏檢察機關和社會力量的監督[3]。這也是為何實踐中監管場所給出的調查結論，常常無法打消死者親屬質疑監管場所實施調查活動公正性的關鍵原因所在。

1.2 制度設計混亂，死亡原因的界限模糊不清

根據《監獄法》第五十五條和《征求意見稿》第三十六條第一款③《監獄法》第五十五條規定：“罪犯在服刑期間死亡的，監獄應當立即通知罪犯家屬和人民檢察院、人民法院。 罪犯因病死亡的，由監獄作出醫療鑒定。 人民檢察院對監獄的醫療鑒定有疑義的，可以重新對死亡原因作出鑒定。 罪犯家屬有疑義的，可以向人民檢察院提出。 罪犯非正常死亡的，人民檢察院應當立即檢驗，對死亡原因作出鑒定。”《征求意見稿》第三十六條規定：“被監管人死亡分為因病死亡和非正常死亡。”，監管場所被監管人死亡事件分為“因病死亡”和“非正常死亡”。 《看守所規定》第二條第一款和《監獄規定》第二條第一款則將死亡事件分為“正常死亡”和“非正常死亡”④《看守所規定》第二條第一款規定：“在押人員死亡分為正常死亡和非正常死亡。”《監獄規定》第二條第一款規定：“罪犯死亡分為正常死亡和非正常死亡。”。 而《試行規定》未對死亡事件的原因進行分類。 上述諸多法律法規在制度設計上所采取的不同分類劃分方式，存在互相聯系，但又互相矛盾，加劇了被監管人死亡事件性質認定在實踐中界定的混亂，進一步引起了不必要的訴訟程序和死因鑒定方面的爭議。

一是上位法“因病死亡”和“非正常死亡”分類方式不盡合理。 從法律位階上講，由于《監獄法》等作為基本法，其位階高于《看守所規定》和《監獄規定》等會簽文件和內部規定，因此理論上死亡事件的分類劃分應當采用“因病死亡”和“非正常死亡”，而不采用“正常死亡”和“非正常死亡”，但是這樣的劃分方式難以被實踐認可。 一方面， 與邏輯認知相悖，畢竟“非正常死亡”對應的概念應當是“正常死亡”；另一方面，與實踐情況也不盡相同。 第一，實踐中“因病死亡”的情況不必然是“正常死亡”，也可能是“非正常死亡”——監管場所故意或者過失延誤治療導致被監管人的病情惡化或者新增疾病所引發的死亡，究竟是“正常死亡”還是“非正常死亡”？ 根據筆者掌握的實踐情況，一定數量的被監管人身患冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，那么由慢性疾病誘發而非突發疾病引發的死亡，屬于“正常死亡”還是“非正常死亡”？ 實際上很難說清。 第二，反之，“正常死亡”也不必然是“因病死亡”——被監管人由于人體衰老等正常原因“壽終正寢”的，有時也存在一些常見的基礎疾病，例如內分泌失調等代謝障礙、感冒和支氣管炎等免疫功能低下的情況， 這究竟算不算“因病死亡”？ 實踐中的情況千變萬化，不一而足，但至少可以看出，以“因病死亡”和“非正常死亡”來劃分被監管人死亡事件的性質本身是值得商榷的。

二是下位法“正常死亡”和“非正常死亡”分類方式也存在實踐操作難題。 需要指出的是，從更為科學的角度來講，死因事件的分類劃分更多的是法醫學方面的問題，而不是法律制度設計上的問題，實踐中最棘手的問題，正在于“正常死亡”和“非正常死亡”往往也不是那么涇渭分明的。 “關于非正常死亡，不同學科領域存在不同的內涵。 法醫學所指的非正常死亡包括各種由身體之外的外部因素作用所引起的人體死亡。”[4]第一，實踐中存在爭議的是，在被監管人存在一定基礎疾病或者外傷的情況下，監管場所不當處置導致的死亡。 例如，在需要專業人員在場指導或者不宜輕易移動被監管人的情況下，被監管人突發心臟病時監管人員錯誤使用胸外心臟按壓進行急救，脊柱骨折時監管人員不當使用擔架搬運被鑒定人導致病情加重而引發的死亡事件，應當如何認定？ 從因果關系認定的角度來看，兩者之間確實具有事實上的因果關系，但是上述臨時急救行為作為介入因素能否評價為刑事法律理論上的異常因素仍存有爭議。 這就導致難以認定“正常死亡”或者“非正常死亡”，更難以判斷監管場所在被監管人死亡事件中的責任大小。 第二，實踐中最為復雜的是存在上述爭議的情況下，死亡事件中還存在多種病外原因疊加在一起的情況（例如，制度設計、工作政策、經濟壓力等），就更難以說清是誰的責任，也難以劃分死亡事件的性質。 由于死亡事件中的被監管人往往符合暫予監外執行的條件，因此這里以暫予監外執行為例展開論述。

首先，申請周期漫長。 暫予監外執行的審批流程中，涉及的主體至少包括了醫院、監管機關、監管機關的上級單位（如省級監獄管理局等）、暫予監外執行后的屬地司法局、社區矯正機構、公安機關等多個部門，實踐中一套流程走下來一般需要好幾個月，有的甚至更長。 這就導致常常出現審批流程沒有走完，被監管人死亡事件卻發生的情況——實踐中常說的“要死才保”“一保就死”（暫予監外執行又稱“保外就醫”）并非一句玩笑話，而是值得深思的問題。其次，執行標準不統一。當前我國犯罪結構發生深刻變化，2021 年最高人民檢察院工作報告指出，判處不滿三年有期徒刑及以下的刑罰案件，從2000 年的占比53.9%升至2020 年的77.4%[5]。同時伴隨著我國經濟社會的發展和人員流動的加快，異地暫予監外執行的情況也日益增多。 最后，死者親屬主動拒絕。 推己及人，從親情關系和家庭和諧角度來看，一般情況下親屬都愿意乃至主動申請暫予監外執行。 但是從經濟利益角度來看，被監管人在監管場所中的醫療費用不需要親屬支付，而一旦暫予監外執行則親屬就需要支付額外甚至是巨額的醫療費用（實踐中有的被監管人需要血液透析、化療、特定進口藥物等特殊治療的，費用往往相當高），加之有的被監管人可能沒有醫保或者社保，親屬就要背負巨大的經濟壓力。 因此，導致實踐中一些親屬拒絕提供暫予監外執行的保證金或者擔任暫予監外執行的保證人，使得監管場所無法推動相關工作，直至被監管人死亡事件的發生。 以上三種情況究竟是“正常死亡”還是“非正常死亡”，實在難以辨別說清，存在操作難題。

基于上述情況可以得出，無論對于被監管人死亡事件進行怎樣的分類劃分，可能都是一件“吃力不討好”的事情。 將視角轉回監管場所有權對于“正常死亡”自行開展調查這一本質問題，從程序正當性的角度來說， 更為關鍵的實際上不在于如何劃分而是本就不應當劃分，也就是說，即便是“正常死亡”或者“因病死亡”，也不應由監管場所開展調查。而是只要發生死亡事件，無論是什么類型的死亡，都由具有監督性質的第三方以及會同社會監督力量進行死因鑒定并給出鑒定意見。申言之，能劃分清楚死亡事件的也許不是法律制度設計，或許也不是法醫學的科學理論，而是正當程序。只有死者親屬認為死亡性質的認定和死因鑒定的程序是公開公正的， 方能真正講清楚死亡事件究竟是不是“正常”。

1.3 檢察機關提前介入較晚，監督履職不夠有力

根據《看守所規定》第八條第一款和《監獄規定》第八條⑤《看守所規定》第八條第一款規定：“公安機關調查工作結束后，應當作出調查結論，報告同級人民檢察院，并通知死亡在押人員的近親屬。”《監獄規定》第八條規定：“監獄調查工作結束后，應當作出調查結論，并通報承擔檢察職責的人民檢察院，通知死亡罪犯的近親屬。 人民檢察院應當對監獄的調查結論進行審查，并將審查結果通知監獄。”，監管機關在調查被監管人死亡事件時，如果徑行認為屬于“正常死亡”的，檢察機關沒有提前介入的權力。 實踐中許多的死亡事件，檢察機關只承擔事后審查職責，不承擔直接調查職責。 唯一的提前介入例外情形是，檢察機關在收到監管場所的被監管人死亡事件報告后趕赴現場，認為屬于“非正常死亡”的。 但是這一例外情形存在諸多變數，一是監管場所“立即”向檢察機關報告死亡事件的“立即”如何界定，延誤報告目前并無明確罰則，這一問題不可輕視。 實踐中，有的監管場所不通知檢察機關，有的甚至自行火化尸體，導致檢察監督淪為虛設。 二是檢察機關趕赴現場這段時間里監管場所并不停止自行調查的活動，檢察人員有時無法迅速到達一些交通不便的監管場所，《試行規定》第十三條和《征求意見稿》第十三條第一款也認可檢察人員最長可以在48 小時內到達現場⑥《試行規定》第十三條規定：“地市級人民檢察院接到縣級人民檢察院關于被監管人死亡的報告后，應當派員在24 小時內到達現場，開展工作；交通十分不便的，應當派員在48 小時內到達現場。”《征求意見稿》第十三條第一款規定：“設區的市級或者省級人民檢察院接到下級人民檢察院關于被監管人死亡的報告后，應當指派包括至少一名檢察官的二名以上檢察人員，或者組成巡回檢察組，在二十四小時內到達現場，開展死亡檢察工作；交通十分不便的，應當在四十八小時內到達現場。”。 三是檢察機關到達現場后有時也難以準確判斷死亡事件的性質，特別是實踐中一些存在基礎疾病的猝死事件，死亡原因難以快速認定，有的尸體表征完全符合正常死亡的情況，也就作出了正常死亡的認定，事后進行解剖或者進一步的死因鑒定卻得出了相反的意見，導致檢察機關喪失了提前介入而可能起到的監督效果。

就檢察機關監督的質效而言，實踐情況也難言充分、到位。一是對死亡事件不重視。有的檢察機關不嚴格執行死亡事件向最高人民檢察院上報的規定，存在遲報、謊報、瞞報等情況。 二是監督程序不規范。有的檢察機關重配合輕監督或者選擇性監督，導致監督流于形式。三是裝備技術落后。有的檢察機關開展死因鑒定時，裝備卻依賴監管場所提供。四是技術人員匱乏。 有的檢察機關沒有自己的法醫或者物證鑒定人員，只能由監管場所組織開展死因鑒定。 五是辦案力量薄弱。 有的地方承擔主要監督工作的基層檢察院刑事執行檢察部門和派駐檢察人員數量和素質難遂人意，從人員年齡結構來看，有的“派出院”“農場院”被認為有養老化、提前退休的傾向。

1.4 案件公開性不強，外部監督難以參與到調查之中

根據《試行規定》第二十八條，被監管人死亡事件應當“以適當方式向社會發布”⑦《試行規定》第二十八條規定：“擔負調查任務的人民檢察院可以根據需要，經省級人民檢察院同意，適時將工作進展情況、調查結論及處理結果以適當方式向社會發布，接受社會監督。”。 但縱觀實踐情況，出于輿情防控“三同步”機制的考慮，目前公開的被監管人死亡事件是鮮見的，而這一規定在《征求意見稿》中并未作改動。 陽光是最好的防腐劑，程序公開才能取得公信力。 當然，鑒于司法辦案“三個效果”相統一的考慮，將被監管人死亡事件全部予以公開也未必效果最佳，但是無論如何，“以公開促公正”這一程序選擇應當是一個基本共識。

從提升公信力的角度出發，即便一些案件情況不宜公開，但是在被監管人死亡事件中讓“社會良心”組成的外部監督力量代替社會公開監督參與到調查之中，也可以充分吸收可能存在的爭議和不滿， 更能在很大程度上確保死因鑒定意見的公信力。 外部監督力量的存在使得被監管人死亡事件調查在程序上更為公開，也使得死因鑒定意見對死者親屬和社會輿論的解釋力更強。 究其根本，司法公信力的本質不過是司法與社會之間動態的、均衡的信任交往與相互評價。

2 域外死因裁判陪審團制度

當前我國監管場所被監管人死亡事件和死因鑒定程序亟需提升檢察監督質效，引入外部監督，“以公開促公正”等是實現有效處置和定紛止爭的關鍵所在。 “構建公正、獨立、專業以及多方參與的死因裁判制度，是死因確認程序公正、公開的需要，也是實現實體真實的需要，更是對生者人權保障和死者終極關懷的體現。”[6]我國監管場所被監管人死亡事件和死因鑒定程序中的問題應當如何規制？他山之石可以攻玉，或許可以從中找到鏡鑒。

“死因裁判制度是人類法律發展歷史進程中最為古老而且至今仍然保持著勃勃生機的制度之一。……死因裁判司法官在處理案件時是依職權主動進行調查工作，其主要負責調查暴力致死、猝死、非自然死亡、意外死亡、獄中死亡、不明原因的死亡案件。……主要職責是:查明死者身份，死亡事件的性質和原因。”[7]“受英國影響，許多普通法系國家如美國、澳大利亞、新西蘭等，都建立了死因裁判制度。”[8]在處理死亡事件時（死因裁判制度語境下稱之為“獄中死亡事件”和“與警方有關的死亡事件”），死因裁判制度有針對性地取消了監管場所自行開展調查的權力，無論是何種性質的死亡事件，均以司法化和案件化的“研訓”形式交由獨立的司法官進行監督處斷。 最為重要也獨具特點的是，死因裁判制度引入陪審團等社會力量參與案件辦理，極大地提升了死因鑒定程序的公開性和透明度，打消了死者親屬和社會輿論對死亡事件可能存在的疑慮。

2.1 死因裁判陪審團制度概述

“有這樣一種公職，他們應當查驗或者調查突然死亡或者意外死亡的人，包括被謀殺的人、溺亡者、傷員等等。 這是他們應當立即去做的事情，不得延遲。 他們來到死者尸體所在之處的時候，應當要求先于他們到達現場的4 至6 名人員陪同，并對這些陪同人員進行詢問以獲得關于上述死者相關情況的口供。”[9]上述陪同人員正是陪審團在死因裁判領域的最早記載和最初形態。

死因裁判陪審團源于英國中世紀的大陪審團制度，自1194 年設立之日起，一直是死因裁判制度中不可或缺的一部分。 陪審團的基本職能是：與死因裁判司法官一同以理性人的思維審視死亡事件，以“社會良心”聽取研訓、查明死因與作出認定。 實踐中陪審團的組成人員與死者往往具有近似的社會地位，以求感同身受、公平公正。 中世紀時，陪審團進行研訓必須在死者尸體面前進行，但鑒于陪審團只是起到程序公正的效果，而不是實體判斷上的法醫或者有專門知識的人的效果，后續法案不斷放松了該強制規定。 直至今日，陪審團更傾向于死因鑒定意見的監督者和敲定者，而不是死因鑒定意見的作出者和參與者。

陪審團參與死亡事件和死因鑒定程序的考量，主要基于以下兩點：一方面，對于作出死因性質認定而可能觸犯某些職業禁忌或者工作紀律，陪審員對此并不感冒——相較于監管場所工作人員甚至是死因裁判司法官而言。 作為社會外部監督力量的陪審員作出任何認定基本都不必擔心影響自己的職業前景。 另一方面，陪審團的存在本身就在程序上和形式上確保了調查研訓具備向死者親屬和社會輿論的強大解釋力。 “調查研訓的中心任務是查明死者的真實死因，而陪審團則能夠緩解社會公眾迫切了解死因的情緒和提升死因鑒定意見的公信力，尤其是在一些疑案或者不可能犯罪中。⑧R. v. North Humberside Coroner ex p Jamieson[1995] QB 1 at 14; R on the application of Amin Secretary of State for the Home Department [2004] 1 AC 653 at paras 20（3） and 31.”

2.2 強制由陪審團參與的死亡事件類型

以陪審團介入的形式監督死亡事件性質的認定，彰顯了制度設計上為取得程序公正和社會效果所下的堅定決心。 在死因裁判制度中，社會上發生的死亡事件并不特別要求陪審團參與，但“獄中死亡事件”和“與警方有關的死亡事件”等監管場所中發生的被監管人死亡事件則強制由陪審團參與審理，且不區分正常死亡或者非正常死亡（其他必須由陪審團參與審理的案件還包括了“由政府部門處理的意外死亡案件”和“涉及公共安全的死亡案件”，均體現了對公權力的監督制約）⑨R on the application of Paul v Deputy Coroner of the Queen's Household and the Assistant Deputy Corner for Surry [2007] 3 WLR 503 para 32,and Re Neal （Coroner:Jury） （1997） 37 BMLR 164.。 上述“獄中死亡事件”和“與警方有關的死亡事件”中的監管場所與我國的監獄和看守所相對應。

一是關于“獄中死亡事件”。 從文義解釋上看，“獄中死亡事件”這一概念似乎并不周延，可能存在例外情形。 例如，原本在監獄服刑的被監管人因病被送出監獄救治而死于醫院或者其他處所。 然而，從監督無死角全覆蓋的角度出發，死者親屬所關心的不是被監管人死在監管場所內還是監管場所外，而是監管場所是否救治履職到位和死亡事件中是否存在異常情況。 1982 年的Linnane 案（該案中的死者Linnane 是一名在獄中服刑的犯人。 其在獄中患病，但最終死于醫院，而且死亡時周邊沒有任何的監獄看護人員。 該案最終被認定為屬于“獄中死亡事件”，強制由陪審團參與審理）⑩R.v.Inner North Coroner ex parte Linnane[1989]1 WLR 395.，以及巡回法院的相關案件?Home Office Circulars 35/1969,23/1981 and 109/1982.都擴大了“獄中死亡事件”的解釋，要求陪審團必須參與案件審理，以防止爭議的發生。相關判例還作出了其他擴大解釋，例如將少管所、境外監獄等納入“獄中死亡事件”的范疇?R. v. West Yorkshire Coroner ex p Smith [1983] QB 335.。

二是關于“與警方有關的死亡事件”。 與“獄中死亡事件”相反，“與警方有關的死亡事件”似乎天生就顯得內涵十分廣泛，除了指發生在看守所等強制措施場所的死亡事件外，還包括了警方履行公職時致使他人受到傷害而發生的死亡事件。 例如，死者在駕車被警方追捕的過程中，由于自身操作不當撞墻受傷身亡。 雖然沒有任何證據表明死者的車輛和警車之間發生過碰撞，但是該案仍被認定為陪審團強制參與審理的范疇?Home Office Circular 109/1982.。 同時，在派出所的“格子間”（訊問室）等處所發生的死亡事件也屬其中，即包括了被逮捕和實際上已經被剝奪自由的處所，采用“實質死亡處所”原則。

從上述內容可以看出，域外不僅包括獨立的死因裁判司法官，而且作為社會外部監督力量陪審團也廣泛地、持續擴大化地參與到死亡事件的調查研訓之中，以強化監督和提升死因鑒定意見的公信力。 對比來看，我國反而在致力于分類劃分“正常死亡”和“非正常死亡”，似乎試圖在一些案件中將檢察監督和其他外部監督擋之門外，應引深思。

2.3 調查研訓中司法官對陪審團的指導和引導

在對死因鑒定程序進行調查研訓并確定死亡事件性質時，陪審團具有審查證據材料和向證人提問等權利，但是整個研訓過程仍應聽從司法官的訴訟指揮。 調查研訓由司法官主持并控制，如果陪審團未遵從訴訟指揮或者得出的認定結論與司法官的內心心證相悖，司法官有權拒絕采納。 當然，一般情況下，司法官不會貿然地拒絕“社會良心”的認定結論，否則可能會引起不必要的爭議，因此司法官會通過加強指導的方式加以避免。 司法官主要需要就死亡事件所采的證明標準和死因鑒定意見的證明力作出指導。 例如，解釋“排除合理懷疑”（英美法系刑事訴訟證明標準，適用于案件裁判）和“優勢證據”（英美法系民事證明標準，適用于除裁判外的其他結論）之間的區別。 又如，在陪審團對鑒定意見證明力存有疑惑時作出釋明，“即使鑒定意見沒有得出確定性的結論，但是這些證據并不是要說明它們在科學意義上達到了百分之幾的確定程度，而是作為一個理性人來判斷，鑒定意見所引出的結論是否達到了本案的證明標準”?R. v. Inner North London Coroner ex parte Diesa Koto （1993） 157 JP 857.。

3 我國監管場所被監管人死亡事件死因鑒定的檢察監督進路與完善

在適用死因裁判制度的國家中，以陪審團發揮社會監督的功效已經牢牢奠定了其在訴訟制度中的核心地位，當然域外陪審制和我國參審制不盡相同， 但是防止監管場所單方面作出死因鑒定意見，無論是”正常死亡“還是”非正常死亡“，均引入外部監督力量配合司法官進行獨立調查等制度設計卻是異曲同工的。 那么在我國語境下，就如何克服實踐中監管場所被監管人死亡事件的程序頑疾，筆者以《征求意見稿》開門諫言為契機，結合若干現行檢察制度提出完善路徑。

3.1 剝離監管場所調查權，由檢察機關獨立調查并進行死因鑒定

監管場所自行開展調查并且單方面進行死因鑒定是引發實踐爭議的首要問題。 因此，為避免“暗箱操作”的爭議，監管場所應當被排除在調查主體之外，由其他司法機關代之開展獨立調查。 我國檢察機關是國家的法律監督機關，秉持客觀公正立場，同時檢察機關內設機構中的第五檢察部也負責刑事執行檢察的具體工作，較之法院更為適合這一角色。 此外，開展調查時不宜對死亡事件進行分類，“正常死亡”還是“非正常死亡”是事后實體審查的結果，而不是事前程序預斷的前提。 退一步講，即便從表面上看，死亡事件系“正常死亡”的可能性大于“非正常死亡”的，也應當參照“非正常死亡”的處理流程辦理，以保證程序運行的正當性和死因鑒定意見的可接受性。 因此，在制度設計上，一旦監管場所發生被監管人死亡事件，無論是“正常死亡”還是“非正常死亡”，監管場所均應當退出調查，第一時間封鎖現場同時向檢察機關報告。 檢察機關收到報告后，應當立即查驗尸表，對尸體進行拍照并錄像固定證據，并獨立組織死亡鑒定工作。 監管場所不實施調查、鑒定等工作，但可以為檢察機關獨立調查和死因鑒定提供相關資料和必要協助。

為加強檢察監督效能，檢察機關的獨立調查要實現“辦事向辦案轉變”，達到被監管人死亡事件規范化處理和死因鑒定案件化辦理的效果，以提升死因鑒定意見的公信力。 目前，《征求意見稿》第十五條第一款?《征求意見稿》第十五條第一款規定：“擔負審查、調查人物的人民檢察院在接到監管場所被監管人死亡報告后，應當立即在全國檢察業務應用系統新建被監管人死亡檢察案件，并全面、準確填報案件信息。”規定了被監管人死亡事件的案件信息錄入檢察辦案系統的內容，值得肯定，這也符合近年來檢察機關“在監督中辦案，在辦案中監督”的目標導向。 但不難看出，《征求意見稿》的規定停留在信息填報階段，因此可進一步實現獨立調查的案件化處理由“形式化錄入”向“實質化審查”的跨越。 在制度設計上：第一，證據制度方面。 可以進一步明確采納和采信死因鑒定意見的證明標準，其他相關證據證明力大小的界分等，以填補規定空白。 第二，辦案層級方面。參考職務犯罪偵查、批捕等上提一級的實踐做法，將爭議較大的“非正常死亡”或者一時難以認定死亡事件性質的案件統一交由上級院管轄，改變《征求意見稿》第六條規定的屬地管轄和上提一級管轄并行的原則?《征求意見稿》第六條規定：“縣級人民檢察院擔負檢察任務的監管場所發生被監管人死亡事件的，由設區的市級人民檢察院負責審查、調查和相關處理工作。 設區的市級和省級人民檢察院擔負檢察任務的監管場所發生被監管人因病死亡事件的，由本院負責審查、調查和相關處理工作。專門擔負監管場所檢察任務的派出檢察院負責本轄區監管場所被監管人因病死亡事件的審查、調查和相關處理工作。設區的市級人民檢察院和專門的派出檢察院擔負檢察任務的監管場所發生被監管人非正常死亡事件的，由省級人民檢察院負責調查和相關處理工作。”。 如此不僅提升了獨立監督的權威性，還可以緩解檢察機關人員數量、辦案力量“倒三角”的實踐困境。第三，能動履職方面。雖然反貪等部門已隨著監察體制改革轉隸，但是檢察機關仍承擔著監管場所職務犯罪偵查的職能，對于獨立調查中發現存在虐待被監管人、刑訊逼供等犯罪線索的，檢察機關應當及時立案偵查，與獨立調查死亡事件“兩條腿走路”，切實發揮好監督利劍的組合功效。

3.2 引入人民監督員參與獨立調查，對死因鑒定程序進行外部監督

“建立獨立、公開裁判的審前死因裁判機制，在保障公眾知情權的同時更利于發現案件客觀真實。”[10]檢察機關對被監管人死亡事件的調查具有獨立性，這里的獨立指的是獨立于監管場所，而不是孑然一身完全封閉。 如果要形成更具有公信力的死因鑒定意見，那么接受社會監督是制度設計的應有之義。目前，最高人民檢察院、司法部關于印發《人民監督員選任管理辦法》（司發〔2021〕7號）、2019 年6 月28 日最高人民檢察院第十三屆檢察委員會第二十次會議通過的《人民檢察院辦案活動接受人民監督員監督的規定》等制度，與域外死因裁判陪審團與司法官一同實行監督的模式相似，這對于健全獨立調查權的行使機制，促進被監管人死亡事件辦理的司法公正，提升死因鑒定意見的司法公信具有很強的參考價值。

人民監督員作為“誰來監督監督者”的中國式制度應答，依法、獨立、公正履行外部監督職責，行使監督權受法律保護不受干涉。 在法律依據方面，人民監督員參與獨立調查，可以適用《人民監督員規定》第八條第九項之規定?《人民監督員規定》第八條規定：“人民檢察院下列工作可以安排人民監督員依法進行監督：（一）案件公開審查、公開聽證；（二）檢察官出庭支持公訴；（三）巡回檢察；（四）檢察建議的研究提出、督促落實等相關工作；（五）法律文書宣告送達；（六）案件質量評查；（七）司法規范化檢查；（八）檢察工作情況通報；（九）其他相關司法辦案工作。”。 目前《人民檢察院辦案活動接受人民監督員監督的規定》在第八條第三項賦予了人民監督員參與巡回檢察的權力，兩者同屬刑事執行檢察工作范疇，但是在制度設計上不宜適用第三項而應當適用第九項。 這是因為，一方面，巡回檢察和被監管人死亡事件獨立調查仍有一定的區別，而且根據《人民檢察院巡回檢察工作規定》第十三條?《人民檢察院巡回檢察工作規定》第十三條規定：“針對監獄、看守所發生被監管人非正常死亡、脫逃、突發公共衛生事件等重大事故，以及為推進相關重點任務、專項工作，可以進行專門巡回檢察。”和《征求意見稿》第十三條?《征求意見稿》第十三條規定：“設區的市級或者省級人民檢察院接到下級人民檢察院關于被監管人死亡的報告后，應當指派包括至少一名檢察官的二名以上檢察人員，或者組成巡回檢察組，在二十四小時內到達現場，開展死亡檢察工作；交通十分不便的，應當在四十八小時內到達現場。被監管人非正常死亡的，人民檢察院應當組織巡回檢察。被監管人死亡原因一時難以確定的，應當按照被監管人非正常死亡檢察程序進行調查處理。”的規定，正是因為發生了被監管人死亡事件才開展巡回檢察而非相反，也就是說，巡回檢察較之獨立調查有一定的滯后性。 另一方面，獨立調查與《人民檢察院辦案活動接受人民監督員監督的規定》第八條其他項中的 “提出檢察建議”“法律文書送達”“工作情況通報”等具有等價值性，某種程度上甚至更具實踐意義，因此將獨立調查工作納入第九項兜底條款之中也符合訴訟法理。 在具體制度設計方面：一是在人選上。 人民監督員可以主要從人大代表、政協委員、被監管人原居住地的村（居）民委員會、原單位主管或負責人員等對象中選取，以確保外部監督的權威性和公正性，也有利于破除死者親屬對獨立調查可能存在的疑慮，更可以在必要時與檢察機關一同釋法說理，做好死者親屬的思想工作。 二是在定位上。人民監督員不宜定位于《征求意見稿》第二十二條中有專門知識的人?《征求意見稿》第二十二條規定：“在審查、調查過程中，人民檢察院根據工作需要，可以指派、聘請有專門知識的人進行技術性審查和鑒定。”。 人民監督員應當承擔的是程序性的監督工作，不對實體性的專業問題進行審查和鑒定。 三是在保障上。 人民監督員進行外部監督應當設立獨立的辦案經費項目，具有獨立的辦案經費來源。 上述經費由開展獨立調查檢察機關的同級司法行政機關予以補助，不列入檢察機關經費保障范圍，以防止“監督同化”。

3.3 開展檢察聽證工作，提升死因鑒定意見公信力

近年來，檢察機關在檢察聽證領域不斷取得新突破，最高人民檢察院在2020 年發布《人民檢察院審查案件聽證工作規定》、2021 年發布《人民檢察院羈押聽證辦法》、2022 年發布《檢察機關簡易公開聽證典型案例》等。 程序的公正要以看得見的方式實現，獨立調查后得出的死因結論同樣可以聽證的方式接受死者親屬和社會的監督。

檢察聽證是依法獨立行使檢察權與保障社會公眾的知情權、參與權和監督權相結合的重要方式。 在制度設計上：第一，聽證人選方面。 可以邀請死者家屬、監管場所負責人等，也可以邀請人民監督員作為聽證員共同參與聽證，釋明死因鑒定的具體情況，聽取聽證各方意見，從而確保獨立調查的公開公正[11]。 第二，聽證權利方面。 可以賦予聽證各方提出意見建議和反對意見的權利，如果聽證各方提出不同意見的，檢察機關應當書面記錄在案，作為檢察機關最終作出獨立調查結論的重要參考。 從符合現實國情的角度出發，檢察機關當然具有最終的決定權，但是從實踐操作更為合情合理的角度出發，如果檢察機關未采納反對意見的，應當經檢察長審批后以書面形式向聽證員說明理由和依據。 第三，聽證方式方面。 可以公開聽證為原則，以不公開聽證為例外。 公開聽證允許社會公眾任意參加，但如果被監管人死亡事件確實涉及國家秘密、個人隱私等，則允許檢察機關以非公開方式舉行聽證會。采取不公開聽證方式的，檢察機關應當根據最高人民檢察院在2021 年公布的《人民檢察院案件信息公開工作規定》第十四條之規定?《人民檢察院案件信息公開工作規定》第十四條規定：“人民檢察院可以通過新聞發言人、召開新聞發布會、提供新聞稿等方式對外發布重要案件信息，并且應當同時在‘12309 中國檢察網’上發布該信息。”。