推拿正骨手法結合針刺中藥治療創傷性頸脊髓損傷醫案1則

羅曉敏，吳曉航，馮婉瑩，曾元青，鐘鈺 指導：曲崇正

1. 廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405 2. 廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510378

創傷性頸脊髓損傷是因創傷（如車禍、高處墜落等）導致脊柱結構的穩定性破壞，引起脊髓損傷相關綜合征，如運動、感覺障礙等的骨傷科疾病，其發病率占所有脊髓損傷的55%～75%[1-3]，致死率和致殘率高。一旦發生脊髓損傷，其完全恢復的可能性較小，故早期、全面的醫療干預和康復治療對減輕創傷性頸脊髓損傷患者脊髓損傷程度和提高生活質量至關重要。創傷性頸脊髓損傷屬中醫傷筋、項痹、痿證范疇，其病機早期以氣滯血瘀為主，后期以氣血不足和肝腎虧虛為主。針對處于中、后期的輕度、中度創傷性頸脊髓損傷患者，中醫推拿正骨手法結合針刺及中藥治療具有安全性高、療效佳、患者接受度高的優勢，現整理醫案1 則，介紹如下。

1 醫案

李某，女，47 歲，2022年6月7 日初診。主訴：車禍致頭頸部疼痛伴肢體麻木1月余，加重1 周。現病史：患者1月余前因騎電動車被小汽車撞倒在地后出現頭頸部疼痛，活動后加重，少許惡心，無嘔吐，伴四肢麻木乏力，雙手握力差，以左側尤甚。遂至廣州中醫藥大學第三附屬醫院脊柱科住院治療。頸部MRI 示：C3～4、C4～5、C6～7椎間盤后中央型突出；C5～6椎間盤后下脫出（見圖1），相應水平椎管狹窄（見圖2），頸部DR 示：C5～6椎間隙狹窄（見圖3）。脊柱科醫師建議行頸前路C5～6椎間盤切除內固定術，患者拒絕手術治療，選擇保守治療，間斷于外院行針灸、理療、自行貼敷膏藥等治療后癥狀未見緩解。1 周前患者自覺癥狀明顯加重，遂至本科室就診。診見：頭頸部疼痛，四肢麻木乏力，四肢怕冷、發凉，疲倦，偶伴頭暈頭痛，納可，寐差，多夢，二便調。查體：C1～2右側壓痛（+）、C5～6左側壓痛（+），左側枕頸部、肩頸部肌肉緊張、壓痛（+），頸椎屈曲、旋轉活動受限，屈曲活動范圍約30°～35°，旋轉活動范圍約50°～55°，左側椎間孔擠壓試驗（+），壓頂試驗（+），左側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體肌力Ⅳ+級，左腕以下皮膚感覺減退，四肢皮膚溫度稍低。雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均減弱，臂叢牽拉試驗（-），Hoffmann 征（-）、Babinski 征（-），舌淡、苔白，脈沉細緩。西醫診斷：頸部脊髓損傷。中醫診斷：項痹；氣血不足、肝腎虧虛證。根據患者的病程發展，該患者處于筋傷中后期，其治療原則應以扶正為主，兼以祛邪，治療以活血通絡、理筋整復、益氣填精、補益肝腎為法，采用的治療手段以推拿正骨為主結合針刺及中藥的療法。具體操作：（1）推拿正骨手法。分為兩步，即放松手法和正骨整復。①放松手法：患者取俯臥位，術者立于患者頭頂部，用拇指揉法、拇指撥法、拿法、?法等手法放松患者雙側頸肩部肌肉，重點放松斜方肌、胸鎖乳突肌。并按壓、彈撥患者風府、肩井、天宗、阿是穴周圍，以感覺酸脹，皮膚泛紅、略感溫熱為度。②正骨整復手法：患者取仰臥位，術者立于患者頭頂部。以左側為例，術者左手手掌托住頸項部，拇指固定于移位或壓痛點明顯頸椎橫突上，使患者頸椎向前屈曲10°～15°，右手手掌托住患者下頜部，雙手拔伸患者頸部的同時使患者頸部向右側旋轉至有阻力感時，雙手協同發力，對患者施以寸勁瞬間發力，若聽到“咔咔”的彈響及左手拇指指下有明顯的彈動感表示復位成功，將患者頭部恢復正常位置，并用勾揉法對患者頸項部肌肉進行適當的放松。每周3 次，治療9 次為1 個療程。（2）針刺治療。以局部治療為主，結合遠端辨證。以膀胱經、胃經為主，取穴：天柱（雙側）、新設（雙側）、大杼（雙側）、肩髃（患側）、曲池（患側）、外關（患側）、陽陵泉（患側）、足三里（雙側）、三陰交（雙側）、太溪（雙側）、昆侖（患側）、太沖（雙側），隔天治療1 次，每周2 次，每次20 min，每5 min 行針1 次，手法平補平瀉。（3）中藥療法。按照筋傷三期用藥原則[4]，結合患者癥狀及脈證，予補中益氣湯合四物湯加減，處方：黃芪15 g，黨參、白術、桂枝、白芍、生地黃、川芎、炒酸棗仁各10 g，陳皮、柴胡各5 g，當歸、升麻、炙甘草各6 g。5 劑（期間2 天停藥休息），每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用，每次200 mL。首診經推拿正骨及針刺治療后患者自覺頸項部疼痛及四肢麻木緩解。

圖1 C5～6椎間盤后中央型脫出（頸部MR 檢查）

圖2 C5～6水平椎管狹窄

圖3 C5～6椎間隙狹窄

2022年6月28 日二診：服用中藥并推拿正骨治療1 個療程后，患者自覺頭頸部疼痛及四肢麻木較前明顯改善，四肢乏力、上肢發凉、睡眠較前稍有改善，但仍見疲倦，夢多，偶伴頭暈頭痛，雙足底汗多。查體可見C1～2壓痛（-），C5～6左側仍少許壓痛（+）。推拿正骨及針刺方案同一診。內服湯藥去柴胡、升麻、白芍、生地黃，加予蒼術、川牛膝、黃柏、知母、蓮子。煎服方法同一診。

2022年9月18 日三診：治療3 個月后，患者精神可，頸項部疼痛消失，頭部活動基本自如，肢體麻木脹痛及乏力明顯減輕，但患側肢體仍有怕冷，足底汗出。查體頸椎未見明顯壓痛，左側肢體肌力Ⅳ+級，右側肢體肌力Ⅴ級。舌淡、苔白，脈弦。推拿正骨及針刺方案同二診，每周治療2 次。內服湯藥予右歸丸加減，處方：山藥、熟地黃、酒萸肉各15 g，鹽菟絲子、枸杞子、鹽杜仲、當歸、熟附子（先煎）、白芍各10 g，鹿角膠（烊化）6 g，肉桂5 g。煎服方法同一診。

以上法治療半年后，患者頸項部疼痛及足底汗出消失，肢體麻木怕冷、發凉明顯改善，納眠正常，二便通暢。查體頸椎未見明顯壓痛，左側肢體肌力V-級，右側肢體肌力Ⅴ級，四肢皮膚溫度正常，舌淡、苔白，脈滑有力。推拿正骨和針刺治療繼續，每周1～2 次，停用中藥方案。囑患者注意衣食起居，避風寒，免疲勞。

2 討論

創傷性頸脊髓損傷屬中醫骨錯縫、傷筋、項痹、痿證范疇。早期以氣滯血瘀，中后期以氣血不足、肝腎虧虛為主要病機；治療上，早期以活血化瘀為主，中后期以益氣養血、補益肝腎為主。

本案患者病程屬中后期，以虛為主。《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”該患者由于外傷所致骨錯縫，氣血運行不暢阻滯經絡，久病遷延不愈，病后失于調養，耗傷氣血，四肢筋脈肌肉失養，腠理空疏，加之外邪乘虛而入，不通則痛，不榮則痛，故見頭頸部疼痛、四肢麻木乏力，四肢怕冷發凉，疲倦。內服湯藥予補中益氣湯合四物湯加減以補益氣血，加桂枝溫通經脈，促進氣血運行，溫煦四肢；患者眠差，加予炒酸棗仁養心安神。補中益氣類中藥配合活血養血類中藥，對提高機體因創傷導致的臟腑虧損的機能恢復具有較好的作用[5-6]。

中醫正骨推拿在糾正“骨錯縫，筋出槽”方面具有獨特的優勢[7]。近現代推拿大家治療項痹的思路及方法，多為運用推拿正骨手法解除不同因素造成的脊髓或神經根壓迫刺激以緩解癥狀[8-12]。中醫強調“骨正則筋柔”，本案患者完善影像學檢查未見明顯骨折等推拿正骨手法的治療禁忌證。首先，運用揉撥法、拿法、?法等不同手法作用于體表經絡穴位上，使頸部經脈暢通，氣血調和。初診時患者由于外傷所致頸椎“骨錯縫，筋出槽”，頸部肌肉長期處于緊張牽拉狀態，氣血運行不暢，無法濡養頸項部肌肉和筋膜，導致頸項部肌肉緊張及疼痛，故前期以放松頸項部及肩部肌肉為主。使用放松手法時，動作宜輕柔，待頸項部肌肉緊張緩解后再逐漸施加力度，在患者可接受的力度范圍內，由淺至深對頸項部肌肉進行放松。再通過拔伸整復手法，調整頸椎的解剖位置，能有效地擴大頸椎間孔間隙，回縮突出的椎間盤，改善頸椎局部內、外動力學平衡，促進血液循環及新陳代謝，調整四肢肌肉的收縮和舒張功能，從而迅速解除患者脊髓受壓情況，使經筋松弛，達到“骨正筋柔”的康復狀態。但使用整復手法時動作宜輕巧，雙手拔伸旋轉頸部時，角度不宜過大，有阻力感即可施以寸勁整復，不可盲目追求彈響聲。

針刺作為中醫特色治療手法，在本案中也發揮了重要的作用，選穴以足太陽膀胱經及手足陽明經為主；足太陽膀胱經主脊柱疾病，選穴雙側天柱、大杼以舒筋通絡，配合經外奇穴新設、陽明經穴位肩髃以發揮近治作用；配合昆侖穴調動遠端經氣梳利關機，發揮經脈遠治作用；選取患側曲池、外關以解除患肢癥狀。筋會陽陵泉配合骨會大杼，貼合“骨正筋柔”思想。該患者病程屬中后期，病性屬虛，病機為氣血不足，肝腎虧虛，故在治標的基礎上輔以補正，足三里為針灸補益第一要穴，配合三陰交滋陰補血；太溪、太沖為陰經原穴，主要起補益肝腎的作用。遠近配合、八會專治、扶正祛邪，穴少而力專，共奏調和陰陽、通絡止痛之效。

二診仍有下肢發凉、怕冷、夢多等癥狀，加之雙足底汗多，考慮患者久病體虛，脾失健運，運化失司，水濕內蘊，郁久化熱，濕熱下注，故在原方補益氣血的基礎上加以清熱利濕的黃柏、蒼術，黃柏沉降、蒼術辛散，一散一降，調暢氣機，川牛膝引血下行，促進下肢氣血運行，知母滋陰潤燥除煩，合蓮子清心火以安眠。

三診仍見肢體怕冷，足底汗出，考慮患者痹證日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血，肝腎不足，故予右歸丸加減溫補肝腎。每次行整復手法時，旋轉角度逐次加大，使錯縫的頸椎逐步復位，從而減少對脊髓的壓迫。

經過推拿正骨結合針刺、中藥治療后，患者頸項部疼痛、肌肉緊張程度及肢體發凉、麻木癥狀較初診時明顯緩解，頸項部旋轉活動范圍約為60°～75°。治療半年后，患者頸項部疼痛消失，肢體麻木、發凉明顯改善，但仍需繼續行推拿正骨及針刺治療，改為每周治療1～2 次，以維持頸項部“骨正筋柔”的狀態。

創傷性頸脊髓損傷是臨床常見的破壞性疾病，交通事故及跌倒為創傷性頸脊髓損傷發生的兩個主要原因[13]。大部分患者頸脊髓損傷后會出現嚴重的癥狀或后遺癥，如頭暈頭痛、肢體乏力、肢體麻木、感覺減退等癥狀，嚴重者可見四肢癱瘓，甚至危及呼吸系統，導致死亡。創傷性頸脊髓損傷的發病主要歸因于椎管內原有的儲備空間被某些原發病理因素所壓縮，常見的如頸椎間盤突出、頸椎退行性失穩，后縱韌帶或黃韌帶鈣化，頸椎管狹窄等[14]。在無外力作用的時候，這些脊髓“鉗壓”因素不引起相關癥狀或有癥狀但較輕微以至于不被察覺及重視。當強大瞬時外力如車禍或墜落時，頸椎呈過伸或過屈狀態，頸椎管及神經孔受到擠壓而進一步狹窄，加之后方黃韌帶彎曲褶皺，脊髓同時承受著瞬時沖擊力及持續擠壓力。頸椎的過伸或過屈狀態及脊髓受到的應力，使得脊髓溝血管和終末血管破裂，加之損傷后脊髓及周圍軟組織水腫，二者共同的作用使脊髓出現缺血及傳導通路障礙，在儲備空間不足的情況下，進一步加重了脊髓損害。急性脊髓損傷若未能及時得到正確的診治可發展為慢性脊髓疾病或神經根病[15]。

如何改善患者預后、提高生活質量，一直都是國內外學者關注的重點。目前，臨床上對于創傷性頸脊髓損傷的治療主要是通過緩解脊髓受壓程度，及時恢復受損脊髓的功能。治療方法分為手術治療和保守治療[16]。手術治療雖然能夠有效擴大椎管容積，為水腫的脊髓提供足夠的膨脹空間，充分解除脊髓受到的壓迫，重建頸椎穩定性，起效較快，但存在再創傷大、術后恢復時間長、治療成本高等問題，且目前臨床關于何種手術方式療效及預后更佳以及手術治療的最佳時間尚未達成共識。保守治療以消腫、抑制炎癥反應、營養神經和頸椎外固定等為主[17]，雖然能夠減輕患者脊髓受壓癥狀，提高對脊髓的保護，但不能迅速解除患者的脊髓受壓情況。本案通過推拿正骨手法配以針刺和中藥療法，起到疏通經絡、活血化瘀、益氣填精、濡養筋骨的作用，有助于促進脊髓功能的恢復和神經癥狀的改善，減輕了創傷性頸脊髓損傷患者的病癥痛苦和經濟負擔，發揮中醫藥治療優勢，為創傷性頸脊髓損傷的治療提供了新的思路與借鑒。必須強調的是，使用推拿正骨手法治療創傷性頸脊髓損傷需注意：首先，在治療前必須完善影像學檢查，排除相關禁忌證；其次，手法要輕柔，不可過度追求彈響聲；最后，推拿正骨治療該病臨床經驗不足者慎用。