針刀聯合通脈解痙湯治療腦梗死后踝關節痙攣臨床研究

張聰

信陽市中醫院針灸科，河南 信陽 464000

腦梗死指因腦部血液供應障礙發生缺血、缺氧所導致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化的一類疾病。中老年人器官功能減退，腦血管逐漸變狹窄，從而影響局部血液循環而發腦梗死[1]。踝關節痙攣屬于腦梗死后常見的并發癥之一，臨床表現為下肢伸肌群肌張力增高，患者協調和隨意運動受限，嚴重影響患側肢體功能恢復。因踝關節在人體的跨步、步態及行走中起重要作用，故如何在康復治療中減少腦梗死后踝關節痙攣具有重要的臨床意義[2]。目前，對于腦梗死后踝關節痙攣的治療尚無明確的標準方案，常規治療藥物如肌肉松弛劑和止痛藥物，可減輕痙攣和疼痛癥狀。物理治療和康復訓練也廣泛應用于本病治療，主要幫助患者恢復正常的踝關節功能。近年來，以中藥、針刀為代表的中醫綜合療法在治療踝關節痙攣方面取得良好療效[3]。本研究觀察了針刀聯合通脈解痙湯治療腦梗死后踝關節痙攣的臨床療效及對肌張力、步態的影響。結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[4]和《各類腦血管病診斷要點》[5]中關于腦梗死的診斷標準。有頸內動脈系統和（或）椎-基底動脈系統癥狀和體征；經CT 或MRI 檢查顯示有缺血性低密度影；有局灶性神經缺損癥狀，如吞咽困難、舌癱或偏癱、偏身感覺減退、大小便失禁等；伴有踝關節或腳踝周圍的肌肉抽搐或痙攣、劇烈疼痛；體格檢查可見踝關節周圍的肌肉或肌腱處于緊張狀態，可觸及明顯的痙攣區域。

1.2 辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]有關瘀血阻絡證的辨證標準。主癥：半身不遂、肢體軟弱、偏身麻木；次癥：舌歪語謇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗；舌脈：舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；年齡＞18 歲，病情穩定；生命體征平穩且意識清楚；簽署知情同意書。

1.4 排除標準既往有所用藥物過敏史；孕婦或哺乳期婦女；合并有其他顱內腫瘤；合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙。

1.5 一般資料將信陽市中醫院2020年5月—2021年5月期間收治的腦梗死后踝關節痙攣患者50 例，按照隨機數字表法分為對照組與治療組各25 例。對照組男16 例，女9 例；年齡50～78 歲，平均（62.28±13.24）歲；病程32～65 d，平均（37.26±12.38）d；肢體偏癱部位：左側15 例，右側10 例。治療組男17 例，女8 例；年齡51～79 歲。平均（62.35±13.46）歲；病程31～67 d，平均（37.34±12.42）d；肢體偏癱部位：左側13 例，右側12 例。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經信陽市中醫院倫理委員會批準同意執行[（2020）倫審第（S12）號]。

2 治療方法

2.1 對照組給予通脈解痙湯治療。處方：天麻、白芍、當歸各15 g，炙甘草、炮姜、全蝎各8 g，懷牛膝、雞血藤、炒桑枝各30 g，地龍、烏梢蛇、熟地黃、鉤藤各12 g，伸筋草20 g，川木瓜10 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，早晚各服200 mL，30 d為1 個療程，共治療1 個療程。

2.2 治療組在對照組基礎上聯合針刀治療。藥物和器材：1%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147），碘伏（江西草珊瑚消毒用品有限公司），Ⅰ型4 號針刀（保定華有醫療器械有限公司），10 mL 注射器、鑷子、棉球若干。應用針刀松解踝關節內側韌帶及周圍的粘連瘢痕，操作方法：患者取仰臥位，體表定位于踝關節內側，消毒后用利多卡因局部麻醉。定位：第1～3 支針刀松解三角韌帶起點后方、中部、前部及踝關節囊的粘連瘢痕；第4～6 支針刀定位于跟骨載距突后部、中部；第7 支針刀定位于舟骨粗隆后上方0.5 cm；第8 支針刀定位于第7 支針刀上方1 cm，使用專用弧形針刀，刀口線與下肢縱軸平行，針刀體與皮膚呈90°，按四步操作規范進針刀。針刀經皮膚、皮下組織到達內踝后部骨面，調轉刀口線90°，貼骨面向內踝后下鏟剝3 刀，范圍0.5 cm，然后針刀體分別向上、向下鏟剝3 刀。施術完畢后，拔出針刀，局部壓迫止血3 min，術后密切觀察患者身體狀況，給予3 d 抗感染和止痛治療，于第4 天后繼續針刀治療，方法同上。1 周為1 個療程，共治療4 個療程。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標①患側踝關節痙攣狀態。采用痙攣指數（CSI）進行評分，總分為16 分，包括腱反射（0～4 分）、肌張力（0～8 分）及陣攣（0～4 分）等3 個方面，其中輕度痙攣計0～9 分，中度痙攣計10～12 分，重度痙攣計13～16 分。②平衡功能與步態評價。采取功能性步態評價量表（FGA）評定，該量表包含10 個項目，分別為水平地面步行、改變步行速度、步行時水平方向轉頭、步行時垂直轉頭、步行時跨過障礙物、步行和轉身站住、狹窄支撐面步行、向后退、閉眼行走、上下臺階。每個項目分為0～3 級，總分30 分。分數越低，患者的平衡與步行能力越差。③10 m 步行測試（10 MWT）。患者以最快速度行走10 m，采用秒表記錄時間，計算步速、步長（患者足著地至對側足著地的平均距離）、步數（行走10 m 的平均步數）、能量消耗指數[（運動后3 min 的心率-靜息時心率）/步行速度]，測量3 次取平均值。④不良反應發生率。觀察記錄2 組患者在治療過程中的不良反應發生情況，包含胃腸道反應、頭痛、紅腫、發熱。

3.2 統計學方法采用SPSS23.0 統計學軟件分析上述所得數據。計量資料（包含年齡、病程、踝關節痙攣程度CSI 與FGA 評分、10 MWT）符合正態分布者以均數±標準差（±s）描述，采用配對樣本t檢驗或兩獨立樣本t檢驗；計數資料（包含性別、肢體偏癱部位、療效、不良反應）以百分比（%）描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，當P＜0.05 表明差異有統計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]評定治療效果。顯效：臨床癥狀及體征消失，肌張力明顯改善或恢復正常；有效：癥狀及體征改善，肌張力有所好轉；無效：癥狀及體征無變化，肌張力無改善或加重。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率為96.00%，對照組為72.00%，2 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后CSI 比較見表2。治療前，2 組CSI 中腱反射、肌張力、陣攣評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述CSI 3 項評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組3 項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后CSI 比較（±s）分

表2 2 組治療前后CSI 比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

陣攣3.20±0.13 3.01±0.24①3.18±0.08 2.72±0.10①②組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后例數25 25 25 25腱反射2.90±0.21 1.85±0.42①2.92±0.23 1.38±0.18①②肌張力6.22±0.23 4.28±0.14①6.15±0.18 3.76±0.09①②

4.4 2 組治療前后FGA 評分比較見表3。治療前，2 組FGA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組FGA 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組FGA 評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后FGA 評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后FGA 評分比較（±s）分

組 別對照組治療組t 值P 值例數25 25治療前12.86±3.07 13.05±3.12 0.217 0.829治療后21.27±4.18 26.05±4.32 3.976＜0.001 t 值8.108 12.198 P＜0.001＜0.001

4.5 2 組治療前后10 MWT 比較見表4。治療前，2 組10 MWT 指標步長、步速、步頻、能量消耗指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組步長、步速、步頻均較治療前升高（P＜0.05），能量消耗指數較治療前降低（P＜0.05）；且治療組步長、步速、步頻均高于對照組（P＜0.05），能量消耗指數低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后10 MWT 比較（±s）

表4 2 組治療前后10 MWT 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指 標對照組（例數=25）治療前0.39±0.09 0.29±0.09 58.06±7.75 1.08±0.19治療組（例數=25）治療前0.40±0.10 0.31±0.10 60.27±8.54 1.09±0.20治療后0.60±0.15①②0.54±0.18①②75.52±9.03①②0.71±0.06①②步長（m）步速（m/s）步頻（步/min）能量消耗指數治療后0.48±0.12①0.43±0.11①69.08±6.68①0.92±0.18①

4.6 2 組不良反應發生率比較治療期間，治療組發生紅腫、發熱各1 例，不良反應發生率為8.00%；對照組發生胃腸道反應3 例，頭痛1 例，不良反應發生率為16.00%。2 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.758，P=0.384）。

5 討論

腦血管病臨床以腦梗死最為常見，而踝關節痙攣屬于腦梗死后常見的并發癥之一，因大腦皮質支配高級運動功能受限，患者表現出特定肌肉痙攣模式，影響站立及行走，尤其以踝關節的功能損害最為嚴重[7]。目前，針對踝關節痙攣多采取口服藥物、矯形器、電刺激等治療，但效果一般。

中醫學將踝關節痙攣歸屬于拘攣、痙刺等范疇，認為發病多因機體陰陽失衡，正氣不足，外邪乘虛而入，氣滯血瘀，經絡不通所致。蓋陰陽乃生命之根本，陰陽平衡，氣血暢通，人體康泰；若陰陽失調，則氣機不暢，則氣血瘀滯，經脈關節痹阻不通而發為本病。瘀血阻絡證是踝關節痙攣的主要證型之一，治療以活血化瘀、疏經通絡為原則。本研究采取通脈解痙湯治療，方中天麻、烏梢蛇、熟地黃、鉤藤活血化瘀、滋養肝腎、平肝熄風、化痰通絡；雞血藤養血活血通絡；懷牛膝活血祛瘀，補肝腎、強筋骨；白芍平肝柔肝、益氣養血；當歸補血活血；炒桑枝祛風通絡；伸筋草祛風除濕、疏通經絡；川木瓜柔肝緩急；地龍、全蝎熄風通絡；炙甘草緩急止痛；炮姜溫經止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、養血柔筋、通絡止痛之效。現代藥理學研究表明，天麻提取物G2 可改善血液成分聚集及血液黏度，增加血流量，減少血管阻力[8]；白芍中的白芍總苷具有抑制自身免疫反應和抗炎、止痛作用[9]。另外，本治療中所用針刀療法為中醫外治法，其直接對患部進行剝離粘連、松解攣縮，具有行氣活血、疏經通絡、柔筋止痛的功效。

本研究結果顯示，治療后治療組總有效率，踝關節痙攣程度CSI、FGA 評分及10 MWT 各項指標改善均優于對照組，說明針刀聯合通脈解痙湯治療腦梗死后踝關節痙攣的療效較單一中藥湯劑更具優勢。2 組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示針刀聯合中藥治療本病并無明顯增加不良反應。

綜上所述，針刀聯合通脈解痙湯治療腦梗死后踝關節痙攣臨床療效確切，能緩解患肢痙攣程度，提高患者步態及步行能力，且安全性良好，值得臨床推廣應用。