加味枸橘湯聯合康復操在卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剝除術后的應用研究

陳挺雪，沈丹，阮嬰丹，陳健花

1. 臺州市第一人民醫院康復科，浙江 臺州 318000；2. 臺州市第一人民醫院中醫科，浙江 臺州 318000

卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位癥的一種類型，子宮內膜異位于卵巢深部，臨床表現為腹痛、月經不調、盆腔壓迫等癥狀。腹腔鏡剝除術為本病有效的治療手段，其創傷小、并發癥少，但術后常伴隨不同程度疼痛，且存在一定的復發風險。中醫古籍并無卵巢巧克力囊腫的病名記載，根據其癥狀表現，可歸屬于月經不調、癥瘕積聚等范疇。氣滯血瘀證為卵巢巧克力囊腫常見證型，其治法在于行氣活血、化瘀消癥[1]。枸橘湯出自《外科證治全生集》，具有疏肝理氣、活血利濕之功效，主治濕熱下注厥陰經，氣血凝滯、不通而痛之癥。本研究在腹腔鏡剝除術后配合中醫康復操及加味枸橘湯治療卵巢巧克力囊腫收效顯著，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《婦產科學》[2]中卵巢巧克力囊腫相關標準。婦科檢查、B 超可見卵巢包塊，邊界模糊，內部有輕微光點，囊液質稠，或可見密集粗光點。

1.2 辨證標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則：第1 輯》[3]相關氣滯血瘀證辨證標準。主癥：經期小腹脹痛；經行不暢，色暗有血塊，或經量過多；性交痛。次癥：非經期腹痛；經前胸脅脹痛；肛門墜脹。舌脈：舌暗紫或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦澀。符合主癥任意2 項及次癥任意2 項，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；初次接受卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剝除術；對本研究知情同意。

1.4 排除標準合并惡性腫瘤、急性炎癥、心臟病、糖尿病、高血壓病、肝腎功能異常者；臨床資料不完整、不能接受隨訪者。

1.5 一般資料選取2019年2月—2022年2月在臺州市第一人民醫院行腹腔鏡剝除術的卵巢巧克力囊腫患者78 例進行研究，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各39 例。觀察組平均年齡（31.82±5.68）歲；囊腫分布：單側12 例，雙側27 例；平均囊腫直徑（5.76±0.97）cm。對照組平均年齡（32.07±5.35）歲；囊腫分布：單側14 例，雙側25 例；平均囊腫直徑（5.82±1.05）cm。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予囊腫腹腔鏡剝除術，術后6 h 實施中醫康復操訓練。具體如下：患者雙手伸展于頭部兩側平躺，并沿著弧形擺動返回軀干兩側，保持一定的節奏，重復10 次；協助患者伸直雙腿，緩慢上抬至垂直于軀干的高度，根據患者肢體活動情況，膝關節可保持適度彎曲，維持一定節奏，重復10 次；雙手交叉重疊，屈頸抱頭，下頜抵住胸骨柄，保持一定節奏，重復10 次；身體手部、頭部、足部固定，將腰部、臀部、背部懸空，維持一定節奏，重復10 次；腹式深呼吸，維持一定節奏，重復10 次。上述訓練早晚各做1 次，連續治療4 周。術后7 d，予以促性腺激素釋放激素激動劑醋酸亮丙瑞林注射液（上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20090299）肌肉注射，每次3.75 mg，每4 周1 次。

2.2 觀察組在對照組基礎上加服加味枸橘湯。處方：全枸橘、車前子、澤瀉、川楝子、防風、延胡索、防己、赤芍、當歸、荔枝核各10 g，馬鞭草、煅牡蠣各20 g，甘草5 g。每天1 劑，水煎取藥液共400 mL，分早晚2 次服。連續治療4 周。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標①中醫證候評分。于術前及治療4 周后對主癥痛經、月經不調、性交痛，根據癥狀無及輕、中、重度分別計0、2、4、6 分；次癥神疲乏力、腰膝酸軟、帶下量多、易怒煩躁，根據癥狀無及輕、中、重度分別計0、1、2、3 分[4]。②臨床癥狀評分。治療4 周后，采用視覺模擬評分法[5]對2組盆腔疼痛程度進行評分。0 分表示無痛；1～3 分表示輕微疼痛；4～6 分表示疼痛較明顯且影響休息，但可忍受；7～10 分表示疼痛劇烈難以忍受，影響日常生活與工作。對主要癥狀下腹部疼痛，根據無及輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分；對次要癥狀髂窩疼痛、背部疼痛等非定性疼痛，根據無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3 分。③血清性激素水平。于術前及治療4 周后治療采用免疫化學發光法檢測血清促黃體生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平。④卵巢基質動脈血流動力學參數。于術前及治療4 周后采用陰道超聲儀（日本東芝，探頭頻率5 MHz）檢測收縮期血流峰值速度（PSV）、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、動脈直徑（D）。

3.2 統計學方法采用統計學軟件SPSS22.0 進行數據分析，計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布者以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《子宮內膜異位癥的診治指南》[6]中相關標準評定臨床療效。痊愈：癥狀體征消失，B 超未見腫塊；顯效：癥狀體征明顯改善，B 超未見囊腫；有效：癥狀體征有所改善，B 超示囊腫縮小；無效：癥狀體征無改善，B 超可見囊腫。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為97.44%，對照組為82.05%，2 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫證候評分比較見表2。術前，2 組痛經、月經不調、性交痛、神疲乏力、腰膝酸軟、帶下量多、易怒煩躁等中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項中醫證候評分均較術前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫證候評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

證 候痛經月經不調性交痛神疲乏力腰膝酸軟帶下量多易怒煩躁觀察組（例數=39）對照組（例數=39）治療后1.95±0.29①1.57±0.67①0.99±0.25①0.69±0.11①0.81±0.12①1.12±0.18①0.84±0.22①術前4.80±0.43 4.43±0.52 4.87±0.38 2.12±0.25 2.37±0.22 2.21±0.32 2.15±0.24治療后1.66±0.26①②1.06±0.25①②0.69±0.23①②0.35±0.13①②0.57±0.15①②0.95±0.26①②0.50±0.18①②術前4.43±0.37 4.46±0.59 4.92±0.51 2.14±0.23 2.32±0.25 2.25±0.39 2.17±0.29

4.4 2 組臨床癥狀評分比較見表3。治療后，觀察組盆腔疼痛、下腹部疼痛、髂窩疼痛、背部疼痛等癥狀評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組臨床癥狀評分比較（±s）分

表3 2 組臨床癥狀評分比較（±s）分

組 別觀察組對照組t 值P例數39 39盆腔疼痛2.17±0.89 3.85±1.12 7.334＜0.001下腹部疼痛1.81±0.54 2.79±0.86 6.027＜0.001髂窩疼痛0.56±0.21 1.19±0.46 7.780＜0.001背部疼痛0.85±0.21 1.44±0.45 7.420＜0.001

4.5 2 組治療前后血清性激素水平比較見表4。術前，2 組血清LH、FSH、P、E2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清LH、FSH 水平均較術前升高（P＜0.05），P、E2水平均較術前降低（P＜0.05）；且觀察組LH、FSH 水平高于對照組（P＜0.05），P、E2水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清性激素水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清性激素水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指 標觀察組（例數=39）術前7.30±0.83 6.93±0.82 4.37±0.48 115.52±9.85對照組（例數=39）術前7.43±0.93 6.98±0.98 4.42±0.41 114.63±10.93治療后11.15±1.09①13.17±1.47①2.44±0.65①82.48±12.01①LH（mIU/mL）FSH（mIU/mL）P（nmol/L）E2（pg/mL）治療后13.76±1.16①②16.36±1.15①②1.49±0.53①②70.65±11.03①②

4.6 2 組治療前后卵巢基質動脈血流動力學指標比較見表5。術前，2 組血清PSV、PI、D、RI 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSV、PI、D 值均較術前升高（P＜0.05），RI 值較術前降低（P＜0.05）；且觀察組PSV、PI、D 值高于對照組（P＜0.05），RI 值低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后卵巢基質動脈血流動力學指標比較（±s）

表5 2 組治療前后卵巢基質動脈血流動力學指標比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指 標PSV（cm/s）PI D（mm）RI觀察組（例數=39）術前22.30±0.43 1.93±0.32 18.17±0.88 0.78±0.15對照組（例數=39）術前22.43±0.56 1.96±0.22 18.12±1.01 0.80±0.13治療后25.15±0.59①2.13±0.17①21.94±1.15①0.70±0.09①治療后27.76±0.46①②2.36±0.25①②24.29±1.03①②0.60±0.13①②

5 討論

現代醫學認為，卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位癥的一種表現，即子宮內膜組織在子宮以外的部位生長，形成囊腫。手術治療可直接清除囊腫，有效解除囊腫的壓迫癥狀，但手術可對機體造成一定創傷，術后卵巢恢復較慢，且無法避免復發風險。術后應用醋酸亮丙瑞林注射液治療，能有效抑制垂體-性腺系統的功能，降低促性腺激素水平。

中醫學認為，卵巢巧克力囊腫病機復雜，可歸結為三個方面，其一，肝腎虛衰，氣血不暢，致血瘀阻絡；其二，情志受損，氣機不暢，氣滯血瘀；其三，行經時血室頓開，寒邪侵襲，寒凝經脈，氣血不行，瘀結于內，出現積聚、疼痛[7]。由此可見，血瘀為本病病機之根本。術后氣血損傷，經脈不續，離經之血即為瘀血；加之術后臥床，氣機失暢，故氣滯血瘀證為卵巢巧克力囊腫術后最常見的證型。瘀血阻滯胞脈、胞宮，不通則痛，此為術后出現諸多痛癥之原因。欲治血宜先調氣，故治療本病多以理氣活血、化瘀通絡為法。

中醫學理論認為，經絡內屬腑臟，外絡肢節，可溝通人體表里、調節陰陽。通過肢體主動活動或對相應經按摩拍打，可激發經氣，促進氣血運行，達到通則不痛之目的，有助于減輕痛感，促進術后恢復。本研究于術后對患者均實施中醫康復操，結果顯示2 組臨床癥狀評分均較術前改善，提示術后中醫康復操可有效改善癥狀，緩解疼痛。在此基礎上，觀察組聯合加味枸橘湯治療，方由全枸橘、車前子、澤瀉、川楝子、防風、延胡索、防己、赤芍、當歸、荔枝核、馬鞭草、煅牡蠣、甘草等組成，方中全枸橘健胃消食、理氣止痛；川楝子、延胡索疏肝解郁、行氣活血、理氣止痛；當歸、赤芍可活血化瘀，行血分之瘀滯；防己、澤瀉、防風利水消腫、祛風止痛；荔枝核行氣散結、祛寒止痛；馬鞭草活血散瘀、利水消腫；車前子清熱利濕、消腫止痛；煅牡蠣軟堅散結、鎮靜止痛；甘草調和諸藥。諸藥配伍，共奏清熱利濕、理氣活血、化瘀止痛之功效。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，中醫證候評分、臨床癥狀評分均低于對照組，提示術后應用加味枸橘湯聯合康復操療效確切，可有效改善癥狀，緩解疼痛。

腹腔鏡手術可對卵巢結構與功能造成不同程度損傷，患者可出現LH、FSH、P、E2等性激素分泌異常，不利于術后月經周期恢復[8]。同時，手術可造成卵巢血液循環障礙，具體表現為卵巢基質動脈血流動力學參數PSV、PI、D 值降低，RI 值升高，且術后性激素分泌紊亂、卵巢損傷可增加盆腔疼痛以及術后復發的風險[9]。本研究中，觀察組術后血清LH、FSH、P、E2水平，以及卵巢基質動脈血流動力學參數均較對照組改善更為顯著，提示加味枸橘湯聯合康復操可有助于術后卵巢功能恢復，改善卵巢血液循環。現代藥理學研究結果顯示，加味枸橘湯方中全枸橘具有抗炎、抗病毒功效[10]；車前子可抑制葡萄球菌以及各種桿菌，且有利尿作用[11]；川楝子可抑制多種致病性真菌、金黃色葡萄球菌，對括約肌具有松弛作用[12]；延胡索可松弛肌肉、擴張血管、降低血壓，具有顯著的鎮靜、鎮痛功效[13]；防風可抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等，具有抗炎、鎮痛、鎮靜作用[14]；防己及其主要成分在抗炎、抗病原微生物、抗纖維化等方面均具有廣泛的藥理活性[15]；赤芍具有抑制血小板和紅細胞聚集、抗凝和抗血栓、抗動脈粥樣硬化等作用[16]；煅牡蠣可抗血栓、抗凝血，且有顯著的鎮痛作用[17]。基于上述機制，加味枸橘湯對于緩解疼痛癥狀、改善盆底肌肉緊張，促進局部血液循環具有較好的療效。

綜上所述，針對卵巢巧克力囊腫患者在腹腔鏡剝除術后予以加味枸橘湯聯合康復操治療，可有助于改善臨床癥狀，有效減輕術后盆腔疼痛，改善卵巢功能與血液循環，具有一定的臨床應用價值。