經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱治療顱底脊索瘤病例對(duì)照研究

王本琳 陳鴻光 賀峭偉 李琪 佟小光

脊索瘤是一種罕見的惡性腫瘤，起源于原始脊索的胚胎殘余，可以發(fā)生在中樞神經(jīng)軸的任何地方[1]，多圍繞顱底和脊柱發(fā)展。脊索的殘余通常位于中線附近，包埋在骨內(nèi)，被認(rèn)為是局部侵襲性的，但很少轉(zhuǎn)移[2-4]。脊索瘤發(fā)病率約為0.08/10萬(wàn)，以男性為主，發(fā)病高峰在50～60歲[3]，顱內(nèi)脊索瘤占脊索瘤的1/3，通常發(fā)生在斜坡（蝶枕骨）附近。與大多數(shù)惡性腫瘤不同，脊索瘤通常生長(zhǎng)緩慢，這種疾病的潛在過(guò)程和沿關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)延伸使得疾病的臨床管理變得相對(duì)困難[5-6]。脊索瘤的治療首選手術(shù)切除，且切除程度是影響脊索瘤預(yù)后的重要因素[7-8]?；仡櫺苑治?010年1月至2020年9月環(huán)湖醫(yī)院采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡與開顱顯微鏡治療顱底脊索瘤的臨床資料及手術(shù)效果總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧2010年1月至2020年9月環(huán)湖醫(yī)院經(jīng)病理確診的所有顱底脊索瘤患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻內(nèi)鏡或開顱顯微鏡治療，手術(shù)病理證實(shí)為顱底脊索瘤；②有完整的術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或術(shù)后臨床資料不完整；②患者及家屬不配合隨訪及失訪者；③合并全身臟器功能嚴(yán)重障礙，可能影響預(yù)后以及死于其他疾病者。這項(xiàng)回顧性研究符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集收集患者臨床資料，包括性別、年齡，就診時(shí)的首發(fā)癥狀、術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)資料、切除范圍、并發(fā)癥及隨訪資料?；颊咝g(shù)前均行CT、MRI及CTA檢查，用于評(píng)估腫瘤的位置和大?。ㄊ腹谳S位）、腫瘤向周圍結(jié)構(gòu)侵及的范圍、與顱內(nèi)主要血管如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的關(guān)系以及骨侵蝕的程度。每位患者術(shù)前及術(shù)后的生活狀況用卡諾夫斯基功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分描述。

1.3 手術(shù)入路及方法經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)（endonasal endoscopic approach，EEA；內(nèi)鏡組）：患者仰臥位，頭后仰15°，右旋10°。雙側(cè)鼻腔填塞腎上腺素生理鹽水棉條收縮黏膜。采用Storze神經(jīng)內(nèi)鏡，常規(guī)單鼻孔入路，必要時(shí)采用雙鼻孔入路。仔細(xì)辨認(rèn)鼻腔內(nèi)各重要結(jié)構(gòu)，如蝶竇開口，雙側(cè)頸動(dòng)脈/視神經(jīng)隆凸、雙側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩（opticocarotid recess，OCR）、鞍結(jié)節(jié)、斜坡隱窩、咽鼓管圓枕及咽隱窩等。根據(jù)腫瘤位置磨除斜坡、鞍底、鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平臺(tái)，顯露雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斜坡旁段及海綿竇段。盡可能磨除受侵犯骨質(zhì)并充分顯露腫瘤邊界，用刮匙及吸引器分塊切除腫瘤。對(duì)于無(wú)腦脊液漏者，使用止血海綿等材料填塞術(shù)區(qū)止血，硬膜補(bǔ)片等封堵硬膜開口。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，則采用人工硬腦膜、自體脂肪、大腿闊筋膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣等封堵缺損處，術(shù)后必要時(shí)行腰大池引流。

開顱顯微鏡手術(shù)（開顱組）：根據(jù)術(shù)前腫瘤的生長(zhǎng)位置采用不同的顱底入路，包括額顳入路9例，額顳經(jīng)海綿竇入路1例，擴(kuò)大額下入路1例，遠(yuǎn)外側(cè)入路1例及聯(lián)合入路1例。

1.4 術(shù)后隨訪情況術(shù)后3 d復(fù)查MRI，評(píng)估腫瘤切除情況，切除程度采用全切除、次全切除、部分切除描述。于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查MRI，其后每年一次，記錄腫瘤是否復(fù)發(fā)或進(jìn)展；記錄術(shù)后半年患者的KPS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)結(jié)果等二分類變量采用Fisher精確檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料經(jīng)病理確診顱底脊索瘤共31例。其中經(jīng)鼻內(nèi)鏡組18例，男10例，女8例，中位年齡57（40，61）歲；開顱組13例，男5例，女8例，中位年齡39（32，56）歲。兩組患者在年齡、性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。首發(fā)癥狀主要包括頭痛14例（45.2%）；視覺(jué)障礙9例（29.0%）；腦神經(jīng)損傷5例（16.1%）；肢體無(wú)力2例（6.5%）；偶然發(fā)現(xiàn)1例（3.2%）。見表1。

2.2 影像學(xué)資料術(shù)前增強(qiáng)MRI顯示腫瘤累及斜坡12例（38.7%）；鞍區(qū)及鞍旁區(qū)域12例（38.7%）；共同累及斜坡及鞍區(qū)4例（12.9%）；其他部位包括累及前顱底1例（3.2%），咽旁1例（3.2%），顱頸交界區(qū)1例（3.2%）。腫瘤中位等效直徑：內(nèi)鏡組2.9（2.3，4.3）cm，開顱組3.6（2.7，5.6）cm，見表1。

2.3 手術(shù)結(jié)果與并發(fā)癥18例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，全切除7例，次全切除9例，部分切除2例（圖1）。并發(fā)癥中腦脊液漏8例（44.4%），其中手術(shù)修補(bǔ)1例，致顱內(nèi)感染2例，4例術(shù)后給予腰大池引流后好轉(zhuǎn)。死亡2例，原因分別為術(shù)中海綿竇出血和術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血引起腦干功能衰竭，新發(fā)腦神經(jīng)損傷2例，垂體功能減退1例?；颊咝g(shù)后中位住院時(shí)間為16（12，26）d。術(shù)前、出院時(shí)的中位KPS評(píng)分分別為90（90，90）及90（90，98）。13例開顱手術(shù)患者，全切除2例，次全切除10例，部分切除1例（圖2）。術(shù)中無(wú)死亡，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例（7.7%），給予腰大池引流后好轉(zhuǎn)；新發(fā)腦神經(jīng)損傷3例，垂體功能減退2例，其他并發(fā)癥2例?；颊咝g(shù)后中位住院時(shí)間為19（14，22）d。術(shù)前、出院時(shí)的中位KPS評(píng)分分別為90（90，90）及90（80，90）。內(nèi)鏡組在全切率上高于開顱組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組在腦脊液漏的發(fā)生率上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

圖1 采用經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡切除鞍區(qū)脊索瘤 A、B、C分別為術(shù)前軸位、冠狀位、矢狀位增強(qiáng)MRI ，顯示病變位于鞍區(qū)斜坡上方，左側(cè)海綿竇受累，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段被包繞；D、E、F分別為術(shù)后軸位、冠狀位、矢狀位增強(qiáng)MRI ，顯示腫瘤全切除

表2 兩組患者的療效分析

2.4 隨訪結(jié)果兩組的平均隨訪時(shí)間分別為53.5個(gè)月及62.4個(gè)月。術(shù)后半年的KPS評(píng)分兩組分別為90（90，100）及90（90，90），兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。內(nèi)鏡組中腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展7例，開顱組6例，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪期間內(nèi)鏡組1例、開顱組2例患者因腫瘤復(fù)發(fā)后未行任何治療最終死于疾病進(jìn)展。

3 討論

本研究中腫瘤多數(shù)起源于斜坡及鞍區(qū)或兩者共同受累（28/31，90.3%）。腫瘤從起始部位的骨破壞開始，隨之侵犯硬腦膜，最終形成廣泛的顱內(nèi)擴(kuò)張以及腦神經(jīng)、腦干和血管的包裹[5]。起源于鞍區(qū)的脊索瘤可引起內(nèi)分泌功能紊亂，向鞍旁生長(zhǎng)侵犯海綿竇并包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、壓迫腦神經(jīng)[9]。起源于斜坡的脊索瘤通常表現(xiàn)為腦神經(jīng)損傷癥狀，腫瘤局限于上斜坡時(shí)最常見視覺(jué)損害和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，中斜坡腫瘤引起復(fù)視，累及下斜坡時(shí)可引起后組腦神經(jīng)麻痹[10-12]，直接侵犯硬腦膜引起頭痛等等。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)往往預(yù)示腫瘤體積已較大且累及多個(gè)解剖區(qū)域，給手術(shù)帶來(lái)極大困難[13]。普遍認(rèn)為顱底脊索瘤的全切除與較低的復(fù)發(fā)率相關(guān)。然而，對(duì)于這種具有挑戰(zhàn)性的腫瘤，沒(méi)有一種最佳的手術(shù)方法能促進(jìn)全切除。術(shù)前在選擇如何到達(dá)病變時(shí)，需考慮以下幾個(gè)因素：腫瘤的位置、外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度及理念、腫瘤侵襲的范圍和模式、患者的術(shù)前狀況、既往手術(shù)和/或放療史，同時(shí)也取決于腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、海綿竇和腦干的關(guān)系。因此，手術(shù)策略的選擇需根據(jù)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。脊索瘤侵及硬膜內(nèi)可能是先前手術(shù)打開硬腦膜致使殘余腫瘤向硬膜內(nèi)生長(zhǎng)所致；由于腫瘤起源于中線硬膜外，所以這些腫瘤的初始入路應(yīng)選擇硬膜外[14]，中線前入路也通常是首選的。

由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及本身具有的諸多優(yōu)點(diǎn)，如更寬更明亮的手術(shù)視野、增加了手術(shù)的可視化且配備了多角度的鏡頭，以及減少對(duì)腦組織的牽拉等，逐漸更多的應(yīng)用于顱底脊索瘤的治療。從前方接近這些病變位置的基本原理是神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和腦干總是位于腫瘤的后方或側(cè)面，允許早期血管阻斷，并避免顯著的大腦牽拉以及對(duì)大血管和神經(jīng)的操作。本研究中EEA的全切除率為38.9%，可能與我們術(shù)中采取相對(duì)安全的切除策略有關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)告的總體全切率33%～86%[15]相比偏低。

脊索瘤在上斜坡（包括鞍背）的橫向延伸需要在保留垂體柄的情況下將垂體移位才能達(dá)到后床突并顯露鞍后區(qū)，有時(shí)會(huì)損傷垂體的完整性及功能，是腫瘤常見的殘留部位。此外頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段是另一個(gè)障礙，這個(gè)區(qū)域相對(duì)較深，是一個(gè)常見的出血部位，試圖切除這部分腫瘤會(huì)帶來(lái)動(dòng)脈破裂出血和損傷腦神經(jīng)的高風(fēng)險(xiǎn)。位于中斜坡的脊索瘤，手術(shù)路徑相對(duì)直接，無(wú)重要結(jié)構(gòu)阻擋，其腫瘤切除程度較上斜坡及下斜坡高，神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較低，但對(duì)于侵襲斜坡旁及巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)需要充分顯露此段以避免損傷。外展神經(jīng)起源于腦橋延髓連接處，在硬膜層之間的巖斜裂上方延伸進(jìn)入Dorello管，在巖斜裂隙附近操作時(shí)，應(yīng)避免損傷外展神經(jīng)[16]。而下斜坡的脊索瘤由于臨近腦干、椎基底動(dòng)脈及顱頸交界區(qū)，是最易殘留腫瘤的位置，而且進(jìn)入下斜坡需要分離和切除鼻咽筋膜、頭長(zhǎng)肌和頭直肌，以腫瘤下斜坡骨的腹側(cè)表面；由于咽鼓管、頸靜脈孔和后組腦神經(jīng)的原因，下斜坡的解剖比上、中斜坡更復(fù)雜，因此全切率也最低。EEA手術(shù)的主要限制因素是腫瘤相對(duì)于重要神經(jīng)和血管的位置。當(dāng)腫瘤廣泛向視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、枕骨髁及頸靜脈結(jié)節(jié)等的外側(cè)延伸，或密切涉及顱內(nèi)大血管、海綿竇、腦干、硬膜內(nèi)侵及、需要行枕椎融合以及腫瘤直徑大于4 cm等情況下，EEA完全切除或操作較困難[10,17-18]，本研究中內(nèi)鏡組腫瘤直徑相對(duì)偏小，也是全切除率較高的原因之一。此外，內(nèi)鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，也歸因于該區(qū)域的手術(shù)和解剖復(fù)雜性以及脊索瘤的侵襲性。開顱顯微手術(shù)比經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)更適合精細(xì)的操作，允許更安全的進(jìn)行解剖，如海綿竇及周圍結(jié)構(gòu)、基底動(dòng)脈和腦干，可以更好地觀察腫瘤和腦干之間的界面，因此更適合用于廣泛向兩側(cè)延伸的腫瘤，且可以更安全的進(jìn)行術(shù)中缺損的修補(bǔ)。如果術(shù)前評(píng)估經(jīng)鼻不可能完全切除腫瘤，但開顱可能完全切除，則開顱可作為手術(shù)的第一階段；對(duì)于廣泛生長(zhǎng)的脊索瘤，在某些情況下，可以通過(guò)經(jīng)鼻和開顱相結(jié)合的方式進(jìn)行全切除或次全切除。

顱底手術(shù)的潛在并發(fā)癥也是脊索瘤手術(shù)中難以達(dá)到全切除的障礙之一，最常見的包括腦脊液漏和腦神經(jīng)損傷[10,17]。腦脊液漏仍是EEA手術(shù)最常見的并發(fā)癥，主要挑戰(zhàn)仍然是修復(fù)顱底的硬膜缺損，本研究中高達(dá)44.4%，我們認(rèn)為這也與腫瘤的全切除有關(guān)，當(dāng)以激進(jìn)的手術(shù)方式盡可能多的切除腫瘤時(shí)會(huì)增加腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤硬膜內(nèi)侵犯的程度對(duì)腦脊液漏有重要影響，術(shù)中應(yīng)避免過(guò)多的打開超出腫瘤范圍內(nèi)的硬腦膜，以降低腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。隨著帶蒂鼻中隔黏膜瓣、脂肪、闊筋膜等材料封堵漏口，加之腰大池引流，術(shù)后腦脊液漏的比例明顯降低。開顱顱底入路涉及神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)之間的空間操作，這增加了神經(jīng)損傷及功能障礙的可能性，同時(shí)也會(huì)發(fā)生任何開顱本身的并發(fā)癥，如本研究中的癲癇及硬膜外血腫。由于脊索瘤生長(zhǎng)緩慢，隨訪時(shí)間對(duì)評(píng)估手術(shù)成功后的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。目前，多數(shù)研究仍支持腫瘤切除的程度是復(fù)發(fā)的主要決定因素[10，17]。因此，在病情允許的情況下，都應(yīng)嘗試全切除腫瘤。

本研究分析了不同手術(shù)入路治療顱底脊索瘤的臨床結(jié)果及不同手術(shù)入路的優(yōu)劣勢(shì)，為制定術(shù)前計(jì)劃提供了理論依據(jù)，但也存在一些局限性：并非所有的手術(shù)都由同一位神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行，每位醫(yī)生熟悉的手術(shù)入路和選擇不同；由于疾病的罕見性，各組的病例相對(duì)較少，這導(dǎo)致在某種程度上未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍然需要更大規(guī)模的樣本來(lái)進(jìn)一步證實(shí)；此外，通過(guò)電話隨訪，對(duì)評(píng)估神經(jīng)功能等情況存在一定偏倚。隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，顱底脊索瘤的手術(shù)治療正在經(jīng)歷由開顱向EEA的轉(zhuǎn)變，應(yīng)個(gè)體化制定手術(shù)方案、多學(xué)科的共同合作，最終選擇合適的手術(shù)入路以達(dá)到最佳的手術(shù)效果。