左西孟旦對急性心肌梗死合并心源性休克患者心功能和血流動力學影響分析

謝金洲，羅煉，崔維佳，寧靚

心源性休克（cardiogenic shock， CGS）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）的致命并發癥，AMI 合并CGS 患者會出現大面積心肌壞死，心臟收縮功能明顯下降，心搏量（heart beat volume，SV）明顯減少，預后不佳［1］。近年來，我國心肌梗死（myocardial infarction， MI）患者數量急劇增多，AMI合并CGS 患者比例也居高不下。即便是及時給予正性肌力藥物及主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump， IABP）治療，此類患者的死亡率仍較高［2］。左西孟旦主要用于治療短期急性缺血性心血管 衰 竭（acute ischemic cardiovascular failure，AICF），作為鈣增敏劑，在增加心肌收縮力的同時對心肌氧耗不產生負擔，鈣超載風險也較小［3］。本研究旨在探討左西孟旦對AMI 合并CGS 患者心功能和血流動力學的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2022 年12 月于三六三醫院住院治療的118 例AMI 發作合并CGS 患者作為研究對象。將118 例患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組59 例，2 組患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ （acute physiological and chronic health scores Ⅱ， APACHE Ⅱ）等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經患者及家屬知情同意簽署同意書，并經醫院倫理委員會批準。

表1 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者基線資料比較（每組n=59）

1.1.1 納入標準 符合歐洲ST 段抬高型MI 管理指南（2017）［4］、非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）中AMI 的診斷標準［5］，符合2017 年美國心臟協會關于CGS 診斷標準的聲明［6］，患者肌鈣蛋白I（cardiac troponin I， cTnI）水平增加超過99% 正常參考值上限，心電圖ST 段弓背向上抬高、新發ST 段壓低或T 波低平倒置，且至少合并下述情況中的1 種：（1）臨床表現為持續缺血性胸痛，超聲心動圖見節段性室壁活動異常，冠脈造影異常，收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或以藥物維持收縮壓90 mmHg 左右伴低灌注；（2）左心室充盈壓增高，出現少尿、發紺、皮膚濕潤及四肢冰涼等癥狀；（3）心功能Ⅲ級或Ⅳ級；（4）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）＜40%；（5）急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）打開梗死血管。

1.1.2 排除標準 （1）嚴重的肝或腎功能衰竭；（2）精神障礙或昏迷狀態；（3）惡性腫瘤；（4）嚴重的瓣膜性心臟病；（5）惡性心律失常；（6）其他嚴重的系統性疾病；（7）感染、過敏、疼痛等因素導致的休克。

1.2 方法

2 組患者入院后均采取心電監護，監測氧飽和度，及時采取氧療、無創或有創通氣，雙聯抗血小板、他汀類調脂等藥物治療，補液抗休克，血管活性藥物去甲腎上腺素按0.05 μg/（kg·min）藥量泵入，參照血壓調整其劑量，監測病情變化調整IABP 參數，ST 段抬高型MI 行急診PCI 開通梗死血管，未行PCI 者通過抗凝治療。

對照組采用常規藥物復方制劑，觀察組使用左西孟旦（商品名：悅文，批準文號：H201000043，生產廠家：齊魯制藥有限公司），劑量負荷為12 μg/（kg·min），在靜脈注射10 min 后，維持靜脈泵注0.1 μg/（kg·min），時間設定為24 h。在相同的治療過程中，對照組以與觀察組相同的速度和持續時間提供5%葡萄糖注射液。2 組患者按需接受IABP、多巴酚丁胺升壓、活性抗凝、血小板聚集抑制劑、心肌營養和電解質平衡治療。

1.3 觀察指標

比較治療前和治療3 d 后2 組患者的心功能參數：SV、心臟指數（cardiac index， CI）、縱向收縮期峰值應變率（peak strain rate during longitudinal systole， SRs）和LVEF；心肌功能參數：cTnI、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme， CK-MB）；血管加壓素（vasopressin， AVP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ， AngⅡ）；脈波指示劑連續心排血量監測（pulseindicator continuous cardiac output， PICCO）血流動力學參數，如中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume， LVEDV）等；比較療效和預后指標如休克持續時間、藥物劑量、住重癥監護室（intensive care unit， ICU）時間、IABP 使用時間及惡性心律失常發生率等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或用連續性校正。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者治療前后心功能指標比較

治療前2 組患者心功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組SV、LVEF、CI及SRs 水平均比治療前升高，且觀察組上述指標均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后心功能指標比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，SV 為心搏量，LVEF為左心室射血分數，CI 為心臟指數，SRs 為縱向收縮期峰值應變率

項目SV（ml）治療前治療3 d 后t 值P 值LVEF（%）治療前治療3 d 后t 值P 值CI［L/（min·m2）］治療前治療3 d 后t 值P 值SRs（%）治療前治療3 d 后t 值P 值觀察組對照組t 值P 值42.24 ± 3.37 55.87 ± 4.13 19.641 0.001 42.56 ± 3.76 51.12 ± 4.80 10.783 0.001 0.487 5.762 0.314 0.001 42.13 ± 2.65 45.79 ± 2.31 7.997 0.001 42.03 ± 2.83 42.10 ± 2.44 0.144 0.443 0.198 10.722 0.422 0.001 1.64 ± 0.25 2.52 ± 0.32 16.646 0.001 1.67 ± 0.30 2.06 ± 0.34 6.607 0.001 0.590 7.568 0.279 0.001 0.43 ± 0.06 0.59 ± 0.09 11.362 0.001 0.45 ± 0.07 0.49 ± 0.10 2.517 0.017 1.666 5.709 0.051 0.001

2.2 觀察組與對照組患者治療前后PICCO 血流動力學指標比較

2 組患者治療前血流動力學指標水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者CVP、PCWP 及LVEDV 比治療前均下降（P＜0.05），MAP 比治療前升高（P＜0.05），且觀察組CVP、PCWP 及LVEDV 均低于對照組（P＜0.05），MAP 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血流動力學指標比較（± s，每組n=59）

表3 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血流動力學指標比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，CVP 為心搏量，PCWP 為肺毛細血管楔壓，MAP 為平均動脈壓，LVEDV 為左心室舒張末期容積；1 cm H2O ≈ 0.098 kPa，1 mmHg ≈ 0.133 kPa

項目CVP（cmH2O）治療前治療3 d 后t 值P 值PCWP（mmHg）治療前治療3 d 后t 值P 值MAP（mmHg）治療前治療3 d 后t 值P 值LVEDV（ml）治療前治療3 d 后t 值P 值觀察組對照組t 值P 值15.17 ± 1.49 11.03 ± 1.26 16.297 0.001 15.62 ± 1.64 12.58 ± 1.35 10.993 0.001 1.560 6.447 0.062 0.001 19.18 ± 1.22 14.01 ± 1.33 22.003 0.001 19.30 ± 1.30 15.66 ± 1.26 15.444 0.001 0.517 6.918 0.304 0.001 63.05 ± 11.02 103.27 ± 6.43 24.214 0.001 62.82 ± 10.95 88.36 ± 7.05 15.064 0.001 0.114 12.002 0.455 0.001 21.58 ± 42.35 95.85 ± 26.41 3.960 0.001 123.53 ± 40.39 108.27 ± 25.26 2.460 0.008 0.256 2.610 0.399 0.006

2.3 觀察組與對照組患者治療前后血清AVP、AngⅡ比較

治療前2 組患者AVP、AngⅡ水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者AVP、AngⅡ水平比治療前均下降（P＜0.05），且觀察組AVP、AngⅡ水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清AVP 和AngⅡ水平比較（± s，每組n=59）

表4 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清AVP 和AngⅡ水平比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，AVP 為血管加壓素，AngⅡ為血管緊張素Ⅱ

組別觀察組對照組t 值P 值例數59 59 AVP（ng/L）治療前179.15 ± 29.16 176.94 ± 30.58 0.402 0.345治療3 d 后125.78 ± 23.53 152.46 ± 24.14 6.079 0.001 t 值10.941 4.826 P 值0.001 0.001 AngⅡ（ng/L）治療前150.99 ± 21.46 152.48 ± 19.70 0.393 0.348治療3 d 后100.95 ± 18.13 123.22 ± 16.13 7.049 0.001 t 值13.682 8.827 P 值0.001 0.001

2.4 觀察組與對照組患者治療前后心肌功能比較

治療前2 組患者血清cTnI、CK-MB 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者的血清cTnI、CK-MB 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清cTIn 和CK-MB 水平比較（± s，每組n=59）

表5 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清cTIn 和CK-MB 水平比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，cTnI 為肌鈣蛋白Ⅰ，CK-MB 為肌酸肌酶同工酶

組別觀察組對照組t 值P 值例數59 59 cTnI（mg/L）治療前18.02 ± 6.32 17.84 ± 6.19 0.882 0.191治療3 d 后1.02 ± 0.14 1.19 ± 0.12 7.082 0.001 t 值9.720 5.199 P 值0.001 0.001 CK-MB（U/L）治療前48.69 ± 3.72 48.10 ± 3.38 0.902 0.185治療3 d 后24.02 ± 3.91 28.95 ± 3.65 7.080 0.001 t 值35.112 29.569 P 值0.001 0.001

2.5 觀察組與對照組患者治療相關情況比較

觀察組休克持續時間、住ICU 時間、IABP 使用時間均明顯少于對照組（P＜0.05），觀察組惡性心律失常發生率低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 觀察組與對照組治療相關情況比較（± s，每組n=59）

表6 觀察組與對照組治療相關情況比較（± s，每組n=59）

注：IABP 為主動脈內球囊反搏

組別觀察組對照組t 值P 值IABP 使用時間（h）54.32 ± 13.07 75.36 ± 11.93 9.133 0.001例數59 59休克持續時間（d）5.20 ± 0.40 8.19 ± 0.45 38.145 0.001住ICU 時間（d）10.30 ± 1.50 14.00 ± 2.55 9.606 0.001

3 討論

3.1 AMI 合并CGS 的病理機制

AMI 合并CGS 患者血壓低，組織灌注不足，主要由急性泵血功能衰竭造成，正性肌力藥物為CGS主要治療藥物［7］。AMI 發病機制有不穩定的冠狀動脈病、血小板和纖維蛋白的異常結合，導致血栓形成，機體凝血狀態破壞，減少了冠狀動脈的血液流動，導致心肌長期缺乏血液、氧氣供應，心功能下降［8-10］。以CGS 為主要臨床表現的AMI 患者，心肌大部分壞死，心排血量下降，組織器官低灌注，引起神經內分泌系統失衡，造成系統免疫炎癥，影響微循環，在細胞缺氧的共同作用下，容易引發難以糾正的低血壓，加重了代謝紊亂和重要器官損傷［11-13］。

3.2 左西孟旦治療AMI 的機制分析

左西孟旦能有效改善心功能，作為一種新型針對心衰的血管擴張劑，可通過打開血管平滑肌細胞膜三磷酸腺苷（triphosadenine， ATP）敏感的鉀離子（K-ATP）通道擴張血管，保障冠脈血流，幫助修復心肌缺血損傷，減輕心臟負荷，并打開線粒體K-ATP通道，改善血流動力學指標［14］。左西孟旦對鈣的依賴是與cTnI 結合在一起的，左西孟旦在收縮期改善心功能的效果，不影響舒張期，主要通過增加鈣和鈣離子的穩定空間配置，改善心肌收縮的情況，同時不影響舒張功能和細胞內鈣機制［15］。左西孟旦作用于小阻力血管，通過打開K-ATP 通道［16］，降低了總外周阻力、肺動脈壓、毛細血管楔壓、冠狀動脈壓和左肺動脈壓，擴張血管，從而改善血液供應和心功能［17］。左西孟旦可通過調控一氧化氮合酶［18］，促進其合成，改善血液循環和血流供應，減小梗死面積，也減少了肌肉血漿網絡中的鈣消耗，使得血管舒張，心臟負荷降低，心率增快［19］。不僅如此，左西孟旦也具有抗炎、抗氧化和抗凝的作用，并提高血液流動的動力和心功能［20］。

3.3 本研究結果分析

PICCO 是一種微創監測技術，相比傳統心臟監護，其優勢在于可以實時、動態地監測心輸出量，對患者的創傷小，同時在體內停留時間長，彌補了傳統CVP 監測在容量管理中的不足［21］。PICCO 技術提供了人體血流動力學變化的完整圖像，因此在本研究中被用于監測患者的血流動力學參數。本研究結果顯示，2 組患者治療后心功能均得到改善，且應用左西孟旦的觀察組治療效果更加突出。左西孟旦使鈣質敏感，對舒張期活動有減弱作用，并改善肌鈣蛋白的穩定性；其也是一種磷酸二酯酶抑制劑，可用于治療CGS。AVP 主要存在于垂體后葉，在正常情況下，外周血AVP 水平很低，然而AMI 患者由于血漿晶體滲透壓增加和血容量減少，導致AVP 分泌增加、心功能降低，進而增加了CGS 發生風險［22-23］。本研究表明，患者應用左西孟旦治療3 d后，血清AVP、AngⅡ水平均低于對照組，提示左西孟旦治療可降低血清AVP、AngⅡ水平。分析原因是由于左西孟旦可以間接降低神經內分泌激素活性，降低AVP、AngⅡ水平，從而對心臟提供保護。其他療效和并發癥指標也表明，左西孟旦治療可以減少休克持續時間和藥物用量，減少患者住ICU 時間和IABP 使用時間，降低患者惡性心律失常發生率。

綜上所述，左西孟旦可以改善AMI 患者的心功能和血流動力學指標，改善心肌功能，提高療效，減少并發癥，具有重要的臨床應用價值。