藥物涂層球囊治療冠狀動脈支架內再狹窄的臨床價值

吳玲娟，米增杰，洪莉莉

冠心病病理基礎是在動脈粥樣硬化基礎上出現管腔狹窄或管腔閉塞，引起心肌絕對或相對缺氧、缺血［1］，導致心絞痛等臨床癥狀，目前一線治療方案以介入治療為主［2］。隨著介入治療技術的不斷進步和器械的更新，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention， PCI）從以往單純的冠狀動脈腔內成形術逐漸發展為使用金屬裸支架，再到使用藥物洗脫支架［3］。隨著研究的深入，有學者指出，冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄（in-stent restenosis， IRS）的發生率較高，影響患者近遠期預后［4］。IRS 的治療策略包括藥物洗脫支架術（drugeluting stent， DES）、藥物涂層球囊術（drug-coated balloon， DCB）、冠狀動脈旋切術及激光動脈切除術等［5］，其中以DES 及DCB 為最常見的IRS 治療策略。近些年隨著介入無植入理念的普及和深化，藥物涂層球囊應運而生，為冠心病患者的治療提供多樣化的選擇［6］，尤其在IRS 的治療中具有重要應用價值。近年來，關于IRS 的最佳治療策略選擇存在一定爭議，有學者認為，相較于DCB 治療，DES 治療能夠縮短患者雙聯抗血小板時間，血栓形成風險更低，但是DES 可能存在引起機體耐藥性導致冠狀動脈廣泛狹窄可能，分析原因與反復多次應用DES、冠狀動脈靶病變位置有關［5］，因此需要更多的臨床研究探討DCB 治療IRS 的優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年10 月南通市海門區人民醫院院心血管內科收治的80 例ISR 患者，依據數字表法隨機分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），其中觀察組應用DCB 治療IRS 病變，對照組應用DES 治療。觀察組男性23 例，女性17 例，年齡為47～76 歲［（57.38 ± 7.05）歲］；對照組男性28 例，女性12 例，年齡為43～81 歲［（58.68 ±8.81）歲］。納入標準：（1）確診為穩定型或不穩定型心絞痛；（2）既往明確診斷為單支冠狀動脈血管閉塞行PCI 治療；（3）本次冠脈造影未見新發管腔狹窄程度超過70% 的病變；（4）冠狀動脈造影提示支架部位管腔狹窄≥70%，并且排除支架斷裂及支架內血栓等情況［7］。排除標準：（1）合并肝腎功能障礙、血液系統疾病、其他系統惡性腫瘤；（2）存在嚴重心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病及其他類型的影響心臟功能的疾病；（3）預期生存時間在1 年以內；（4）對DEB 表面藥物過敏；（5）靶血管存在嚴重的扭曲或鈣化。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批通過，所有受試者入組前均簽署知情同意書。

1.2 冠狀動脈介入治療方法

2 組手術均由科室具備介入資質的主任醫師實施，所有受試者確保術前接受雙聯抗血小板負荷量治療：阿司匹林腸溶片300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg；同時給予硝酸酯類擴張冠狀動脈、倍他樂克緩釋片和抑制心室重構，控制血壓、血糖及血脂。手術入路選擇采用常規穿刺右側橈動脈（或右側股動脈）入路，通過多體位造影明確IRS 情況，測量并記錄靶病變血管直徑及狹窄率。介入治療策略如下。

（1）對照組采用DES（生產批號：111190156；生產廠家：山東吉威制品有限公司）治療靶病變，即明確靶病變后選用普通順應性球囊進行預擴張，從標準壓開始，再逐漸增壓擴張病變，當預擴張效果不滿意時，需更換球囊，避免對正常血管段造成損傷，特別對于藥物支架無法覆蓋的血管段；預擴張充分后應用DES 處理靶病變，處理原則為：新植入DES需完全覆蓋靶病變，且支架兩端超過靶病變3～5 mm，釋放后應用高壓球囊充分后擴張，確保支架貼壁良好，擴張滿意。

（2）觀察組采用DCB（生產批號：19D09809；生產廠家：B.Braun Melsungen AG）治療靶病變，預擴張步驟同對照組，依據靶病變及原支架長度和直徑選擇合適的DCB 規格，兩端超出靶病變約2 mm，需要注意的是DCB 需盡快到靶病變部分，擴張60 s后退出藥物球囊。

術后2 組患者均常規制動患肢，加壓包扎穿刺血管，其中觀察組患者雙聯抗血小板服藥時間為6 個月，6 個月以后轉換為阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片單抗凝治療；對照組則嚴格雙聯抗血小板服用12 個月；2 組患者均于術后12 個月復查冠脈造影；在上述抗血小板治療基礎上均嚴格控制患者血糖、血壓等。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者臨床資料 由住院電子病歷系統提取所有患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、2 型糖尿病、高脂血癥及病程，比較可知2 組患者基本資料間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基本資料和臨床指標比較（每組n=40）

1.3.2 實驗室檢查指標 所有患者入組后均抽取靜脈血檢測相關實驗室指標，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及空腹血糖。

1.3.3 冠狀動脈介入術中數據 收集所有患者冠狀動脈介入數據，主要包括術前及術后即刻靶病變管腔直徑及管腔狹窄率；介入術后造影判斷冠狀動脈夾層發生情況，血管夾層定義為造影提示血管管腔不規則且節段性增寬，可見撕裂的血管內膜片隨血流擺動，且冠狀動脈假腔存在造影劑排出延遲或滯留伴真腔受壓等［8］。

1.3.4 隨訪及復查 （1）主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACEs）：出院后隨訪患者MACEs，具體定義為死亡、靶病變血運重建、再發心肌梗死等。（2）冠狀動脈造影：介入術后12 個月后復查冠狀動脈造影，比較靶血管ISR發生情況。

1.4 統計學處理

數據由SPSS 25.00 統計軟件處理，對組內統計學意義進行分析；連續分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者介入術前及術后即刻靶病變管腔直徑及狹窄率

由表2 可知，2 組患者介入治療前靶血管病變管腔直徑及狹窄率比較差異無統計學意義（P＞0.05），且2 組患者冠狀動脈夾層發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者靶血管管腔直徑及靶血管管腔狹窄率改善（P＜0.05），觀察組患者上述指標改善情況優于對照組（P＜0.05）。

表2 觀察組與對照組患者介入術前及術后即刻靶病變管腔直徑及狹窄率（每組n=40）

2.2 觀察組與對照組患者復查冠狀動脈造影結果比較

復查冠狀動脈造影可知，觀察組患者靶病變管腔直徑大于對照組，靶病變管腔狹窄率低于對照組，再發IRS 發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者復查冠脈造影結果比較（每組n=40）

2.3 觀察組與對照組患者MACEs 發生率及無事件生存時間比較

觀察組總MACEs 事件發生率低于對照組（P=0.023），無事件生存時間長于對照組（P=0.013）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者MACEs 發生率及無事件生存時間比較（每組n=40）

3 討論

與藥物洗脫支架相比，藥物涂層球囊能夠將藥物均勻地輸送至血管壁中，無須使用聚合物即可達到釋放藥物的目的，使抗血小板的治療時間得以縮短，并且能夠避免外來物質殘留在血管內［9］，符合當前介入無植入的治療理念。研究表明，藥物涂層球囊對于小血管病變及支架內再狹窄等人群均具有顯著效果，但對于大血管原位原發病變的研究較少［10］。DCB 主要是將涂有抗增殖藥物的球囊導管作為媒介，無須使用支架局部輸送，并且藥物球囊能夠和血管內壁進行充分接觸，當其發生擴張時，能夠使＞90% 的抗增殖藥物轉移至靶病變血管壁上，使藥物能夠保持均勻、高濃度、迅速地作用在病變部位，從而在血管病變局部發揮多重作用，如抑制內膜增殖、平滑肌生長等，并且對機體其他部位無不良作用［11］。本研究發現，雖然治療后2 組患者靶血管管腔直徑及狹窄率改善，但觀察組患者上述指標改善情況優于對照組，這與DCB 臨床應用優勢有關。DCB 治療IRS 的優勢較多，主要體現在以下方面：（1）藥物球囊將對比劑作為載體，其所承受的藥物能夠在病變部位高濃度、快速、均勻地分布，同時不會引起全身不良反應，并且不會增加血管長期的炎癥反應［12］；（2）能夠避免二次植入金屬結構，使冠狀動脈原有的舒張和收縮功得以維持，使血管生理狀態和解剖關系得到保留［13］；（3）能夠使雙聯抗血小板治療療程得以縮短，避免因雙聯抗血小板所致的出血并發癥，使患者經濟壓力得以減輕［14］；（4）能夠使手術過程得以簡化，將手術時間縮短，避免射線的暴露，無須異物的植入［15］；（5）無支架小梁和多聚體涂層載體，能夠使支架刺激所致的血管內膜增生得以減少，使再狹窄率得以下降［16］。本研究隨訪了患者12 個月后MACEs 及ISR 的發生率，發現觀察組總MACEs 發生率及IRS 發生率低于對照組，且觀察組無事件生存時間長于對照組；進一步證實DCB 治療ISR 的臨床效果。最后，本研究發現，DCB 未增加冠狀動脈夾層的發生情況，說明DCB 治療ISR 的臨床安全性較高。

綜上所述，DCB 治療ISR 的臨床價值較高，能夠顯著改善ISR 靶病變管腔直徑及狹窄情況，臨床安全性高，能夠顯著降低術后12 個月MACEs 及ISR 發生率。