超聲心動圖在評價輕鏈型淀粉樣變右心功能中的價值

廖書生，蔣一涵，葉騰，屠鴻翔，賈志軍

1.溫州醫科大學附屬第一醫院超聲科，浙江溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院醫學檢驗中心，浙江溫州 325000

淀粉樣變是蛋白質分子異常折疊形成的淀粉樣物質沉積在細胞外基質造成多器官功能障礙的全身系統性疾病；累及心臟時稱為心肌淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）[1]。CA主要的類型是輕鏈型淀粉樣變（light-chain amyloidosis，AL）和甲狀腺素蛋白轉運蛋白相關型淀粉樣變（transthyretin-related amyloidosis，ATTR）；臨床中以AL型最為常見。AL-CA是因異常的漿細胞克隆增殖分泌過多輕鏈蛋白并沉積在心內膜、心肌、心外膜和瓣膜等部位，患者易發生心力衰竭而死亡，有研究報道其中位生存時間<6個月[2]。超聲心動圖是臨床篩查CA的一線影像學檢查方法，具有不可替代的作用。目前，超聲心動圖在CA患者左心功能損害方面有廣泛和深入的研究，但關于右心損害的超聲表現和價值尚缺乏系統闡述[3-4]。本研究旨在對超聲心動圖評價AL-CA患者右心功能的價值作初步的探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2021年12月在溫州醫科大學附屬第一醫院經病理檢查確診的AL-CA患者25例納入淀粉樣變組。納入標準：①通過心肌外組織（包括骨髓、腎臟、消化器官、腹部皮下脂肪組織、舌肌等）活檢可見淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陽性；②血、尿中存在單克隆免疫球蛋白；③沉積物經免疫組化、免疫熒光證實為免疫球蛋白輕鏈；④心臟受累的超聲心動圖表現為室間隔厚度>12mm[5]。排除標準：①肥厚型心肌病、高血壓、糖尿病、腎臟疾病主動脈瓣狹窄等引起的繼發性心肌肥厚；②冠心病、嚴重心律失常、甲狀腺疾病、嚴重肝功能不全者。對照組：選擇年齡、性別匹配的健康志愿者25名，經體格檢查、實驗室檢查、心電圖及超聲心動圖檢查排除心血管疾病。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KY2022-137）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips EPIQ 7C或GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0MHz。

1.2.2 超聲心動圖圖像采集及參數測量 受檢者取左側臥位，同步記錄心電圖。采集胸骨旁左心室長軸、心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心及聚焦右心四腔心切面的二維灰階動態圖，采集連續3個心動周期的圖像并存儲。按美國超聲心動圖學會推薦的指南測量相應參數[6]。①右心常規超聲心動圖指標：右心房橫徑（right atrial diameter，RAD）及長徑（right atrial length，RAL）、右心房面積（right atrial area，RAA）、右心室基底部橫徑（right ventricular diameter，RVD）、右室游離壁厚度（right ventricular free wall thickness，RVfwT）、三尖瓣環平面收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右心室面積變化分數（fractional area change，FAC）；根據伯努利方程，利用三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、下腔靜脈內徑及吸氣塌陷率。②右心室應變指標：應用二維斑點追蹤技術軟件分析心肌應變。右心室整體長軸應變（right ventricular global longitudinal strain，RVGLS）為右心室游離壁及室間隔6個節段應變的平均值，右心室游離壁長軸應變（right ventricular free wall longitudinal strain，RVfwLS）取游離壁3個節段應變的平均值。③右心室-肺動脈偶聯指標。計算TAPSE/PASP、RVGLS/PASP、RVfwLS/PASP作為無創的右室-肺動脈偶聯指標。

1.2.3 實驗室檢查 主要包括N端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）、高敏感肌鈣蛋白（highly sensitive T cardiac troponin，hs-TNT）、尿輕鏈κ和λ、血清游離輕鏈κ、λ及κ/λ。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；超聲與血清生物學指標的相關性采用Spearman相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般臨床資料及常規超聲指標比較

兩組納入者的年齡、性別、體表面積和血壓差異無統計學意義（P>0.05）。淀粉樣變組患者的心率高于對照組納入者，差異有統計學意義（P<0.001）。與對照組納入者比較，淀粉樣變組患者的右心明顯增大，差異有統計學意義（P<0.001）；右心室游離壁增厚[（7.16±1.84）mmvs.（3.76±0.66）mm]，差異有統計學意義（P<0.001），增厚的室壁表現與左心室壁相似，回聲亦呈“毛玻璃”樣改變，內部可見顆粒樣強回聲，見圖1。淀粉樣變組患者的右心功能明顯下降，右心室面積變化分數[（46.62±6.42）%vs.（51.90±6.88）%]、三尖瓣環收縮期位移[（16.50±3.78）mmvs.（22.60±2.59）mm]降低；肺動脈收縮壓增高[（48.88±11.61）mmHgvs.（28.32±2.36）mmHg]（1mmHg=0.133kPa），差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

圖1 1例AL-CA患者心臟超聲表現及組織病理學檢查結果

表1 兩組的一般臨床資料及常規超聲指標比較（n=25）

2.2 兩組右心室二維應變及右心室-肺動脈偶聯指標的比較

與對照組比較，淀粉樣變組患者的RVGLS[（17.43±2.45）%vs.（23.22±3.73）% ]、RVfwLS[（18.44±2.10）%vs.（22.62±3.64）% ]均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.001）；TAPSE/PASP、RVGLS/PASP、RVfwLS/PASP明顯降低，差異有統計學意義（P<0.001），見表2。

表2 兩組右心室二維應變及右心室-肺動脈偶聯指標的比較（±s，n=25）

表2 兩組右心室二維應變及右心室-肺動脈偶聯指標的比較（±s，n=25）

P RVGLS（%） 17.43±2.45 23.22±3.73 0.0087 RVfwLS（%） 18.44±2.10 22.62±3.64 0.0001 TAPSE/PASP 0.37±0.16 0.80±0.11 <0.001 RVGLS/PASP 0.39±0.15 0.83±0.15 <0.001 RVfwLS/PASP 0.41±0.14 0.80±0.13 0.0013

2.3 淀粉樣變組患者的實驗室檢測指標

淀粉樣變組患者的NT-proBNP、hs-TNT水平均明顯升高；尿輕鏈κ和λ、血清游離輕鏈κ、λ及κ/λ比值均有不同變化，見表3。

表3 淀粉樣變組患者的實驗室檢測指標

2.4 右心室-肺動脈偶聯指標與實驗室檢查結果相關分析

右心室-肺動脈偶聯指標TAPSE/PASP與NT-proBNP、hs-TNT呈輕度相關（r=0.45、0.40），有統計學意義（P<0.05），其余指標與NT-proBNP、hs-TNT無相關性，見圖2。

圖2 右心室-肺動脈偶聯指標TAPSE/ PASP與血清生物標志物的相關關系

3 討論

心肌淀粉樣變性是由于原發性或繼發性因素導致淀粉樣物質沉積于心肌組織，從而引起心臟舒縮功能和（或）傳導系統障礙。原發性淀粉樣變多是由多發性骨髓瘤異常生成的κ或λ輕鏈等免疫球蛋白形成的淀粉樣物質沉積所致，極易引起心力衰竭，且預后差[7]。早期明確診斷對臨床診治有非常重要的意義。超聲心動圖作為評估心臟結構及功能的無創檢查手段具有獨特的作用，既往研究發現CA患者左心結構及功能都有不同程度的改變[8-9]；但對右心的改變了解較少，本研究結果顯示AL-CA患者無論是右心結構還是功能均發生顯著變化。

本研究結果顯示AL患者的右室壁明顯增厚，心肌內部回聲也呈“毛玻璃”樣改變，表明淀粉樣物質的心肌浸潤過程具有一致性；AL患者右心功能明顯下降，TAPSE、FAC均較對照組顯著降低，與既往研究結果一致，可歸因于淀粉樣物質浸潤右心室壁導致心肌收縮力下降[10-11]。心血管磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）是目前評價右心功能的影像學“金標準”，尤其是釓增強延遲掃描對心肌淀粉樣變的判斷有不可替代的作用[12]。Reddy等[13]研究表明，CMR能同時準確評估左、右心室整體或局部功能損害情況。WAN等[14]研究發現，由CMR所獲得的右心室收縮末容積指數和右心室釓延遲增強是CA患者全因死亡的獨立危險因素，兩者的相對危險系數分別為1.033（95%CI：1.004～1.063，P=0.026）、2.814（95%CI：1.063～7.450，P=0.037）。但CMR檢查相對耗時、昂貴、普及性低及技術要求高，不能成為臨床一線的常規檢查手段。基于超聲斑點追蹤技術的應變分析可被應用于多種心血管疾病右心功能的評價。有研究認為，右心室長軸應變能更敏感地發現右心室功能損害，且能將CA患者從其他導致右心室肥厚的病因中區分出來[15]。本研究結果發現，AL患者右心室整體應變和游離壁應變均顯著降低，表明CA患者在右心結構改變的同時右心功能發生損害，這與既往研究結果一致。Licordari等[16]研究發現，ATTR型CA患者疾病早期（心功能處在NYHA Ⅰ～Ⅱ級）右心室長軸應變已經減低。國外的研究也發現，右心室長軸應變是判斷CA患者遠期預后的指標之一[17]。

在正常生理狀態下，右心室與肺循環是一個有機整體，右心室功能與肺血管床保持匹配的關系，即“右心室-肺動脈偶聯”，是評估右心功能更為精準的指標，當某些疾病導致右心室后負荷增加或右心室功能受損時將失偶聯[18]。研究發現右心室-肺動脈偶聯可由超聲心動圖進行無創評估，且與右心導管所獲得的結果有良好的相關性[19]。臨床上，CA患者往往也同時存在左心功能下降，左心室充盈壓升高，繼而發生肺動脈高壓，使右心室后負荷增加，這也是造成右心功能損害的一個重要因素。本研究發現右心室-肺動脈偶聯指標顯著降低，這進一步證實AL患者右心功能發生損害。

血清生物標志物NT-proBNP和hs-TNT是心臟受累的敏感指標，也是CA患者危險分層和預后評估的主要指標[20]。既往研究認為，淀粉樣物質沉積可導致心肌營養物質交換紊亂，淀粉樣蛋白也可直接造成細胞器損傷，進而導致細胞功能障礙，以上都是導致NT-proBNP和hs-TNT水平升高的因素[21-22]。本研究結果顯示，AL患者血中的NT-proBNP和hs-TNT水平和游離輕鏈蛋白均不同程度升高。超聲無創獲得的右心室-肺動脈偶聯指標TAPSE/ PASP與NT-proBNP和hs-TNT均呈輕度相關，這說明AL患者心肌發生損傷。但由于本研究樣本量較小，二者的關系有待進一步更深入的研究。綜上所述，本研究結果表明AL-CA患者的右心結構和功能存在明顯異常，右心室壁應變顯著降低，同時右心系統處于失偶聯狀態。