吲哚青綠近紅外熒光膽道造影指導腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石患者療效研究*

徐 元,章 波

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)屬于微創手術。近年來,由于損傷小、術后恢復快等優點,LC獲得了臨床的廣泛認可,但手術并發癥仍難以避免,其中膽道損傷最常見,發生率約為0.4%～0.6%。發生膽道損傷的原因在于術中對膽管的辨認困難[1-3]。既往臨床上為準確識別膽總管,曾嘗試過較多的方法,例如術中X線造影,但該方法操作困難,且X線對患者和操作者均存在輻射風險。還嘗試過的其他方法,如術中超聲成像,但對膽總管的識別效果較差[4]。近年來,發現膽道造影技術可以較好地解決此類問題,可以在術中清晰地呈現肝外膽管的解剖關系,便于術者辨認膽道解剖結構,避免術中損傷膽道。吲哚青綠(indocyanine green,ICG)是一種染料,自上世紀50年代中期就開始應用于醫療領域,近年來其熒光特性開始被用于手術中對組織的評估,在外科手術中應用較為普遍,在手術前注射ICG造影,可以指導膽囊切除手術的順利進行,保證手術的成功。近紅外熒光膽道造影下行LC術可有效避免膽總管損傷[5]。LC術后并發癥的發生不僅受手術方式的影響,患者自身因素和術者技巧都可能會產生影響。本研究探討了ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術治療膽囊結石患者的效果,并分析了LC術后發生并發癥的高危因素,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年3月～2022年8月我院收治的膽囊結石患者172例,男73例,女99例;年齡為23～76歲,平均年齡為(56.4±5.4)歲。體質指數(BMI)≥27 kg/m2者52例,<27 kg/m2者120例;合并糖尿病69例;有慢性膽囊炎史113例。經病史詢問結合超聲、CT或MRI檢查診斷為膽囊結石。排除標準：心、肝、腎功能不全;血管性膽囊炎、化膿性膽囊炎或膽囊壞疽;合并膽總管結石。采用隨機數字表法將患者分為兩組,兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 在對照組,采用常規LC術：患者將身體向左傾斜30°,呈頭高腳低左側臥位。全身麻醉,經臍建立CO2氣腹,維持壓力為14 mmHg。穿刺,置入10 mm Trocar,放進腹腔鏡。另在劍突下置入10 mm Trocar作為主操作孔,并在右側腋前線平臍、右側鎖骨中線肋緣下各置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。牽拉膽囊頸部,逐層解剖膽囊三角區,顯露膽囊管和膽囊動脈,用鈦夾鉗夾并切斷。利用電刀將膽囊從肝臟膽囊床剝離,取出膽囊,置入引流管,縫合切口,術畢;在觀察組,采用ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術：使用加拿大Novadaq公司開發的PINPOINT系統,術前30 min 給予ICG 0.4 mg.kg-1靜脈注射,之后行常規LC術。

1.3 觀察指標 記錄圍術期指標,隨訪病例,收集并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、術中出血量和住院時間顯著短于或少于對照組(P<0.05,表1)。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 經隨訪,觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05,表2)。

表1 兩組圍術期指標比較

表2 兩組并發癥發生率(%)比較

2.3 單因素分析 隨訪發現,在172例患者中術后發生并發癥者17例。發生并發癥組患者年齡>60歲、BMI≥27 kg/m2、合并糖尿病、有慢性膽囊炎史、術中出血量≥70 mL和未進行ICG膽道造影顯著高于未發生術后并發癥組(均P<0.05),而兩組結石數量和膽囊管長度無顯著差異(均P>0.05,表3)。

2.4 多因素分析 建立Logistic回歸模型,以術后并發癥發生與否為因變量(0=否,1=是),以前述單因素分析中P<0.05的項目為自變量,分析結果顯示,年齡>60歲、合并糖尿病、術中出血量≥70mL、術中未進行ICG近紅外熒光膽道造影與LC術后發生并發癥獨立相關(P均<0.05,表4)。

表3 單因素(%)分析

表4 Logistic回歸分析結果

3 討論

目前,由于損傷小、恢復快等優點,LC術已經得到廣泛的應用,是治療膽囊結石、膽囊萎縮、膽囊畸形和膽囊息肉等良性疾病的推薦手術方法,但存在術中膽道損傷的風險。一旦發生,將嚴重影響患者的生活質量[6-9]。在術中準確地判斷膽管解剖結構對于避免損傷膽道具有重要的意義,而術中膽道造影可以顯現膽管的解剖結構,有助于減少膽道損傷的發生[10,11]。目前,采取術中膽管造影是膽道解剖可視化的金標準,但是由于其耗時長、費用高、過程繁瑣,并且有暴露在輻射中的風險,因此推廣使用有很大的難度[12]。

隨著紅外造影術的發展和應用,ICG造影術因使用最為簡便、安全而被廣泛應用于保護甲狀旁腺、識別腫瘤邊界、活檢乳腺癌前哨淋巴結和肝段切除等外科手術中。研究顯示,對ICG過敏反應的人非常少。可在術前經靜脈注射ICG,使用方便[13]。ICG是一種水溶性的陰離子三碳菁染料,從上世紀50年代開始被批準用于醫療領域。ICG在進入血液后與血液中的蛋白相結合,包括白蛋白、球蛋白和脂蛋白等,進而在血液中可以停留較長的時間[13]。ICG進入肝臟以后被肝細胞攝取,并且以原型從膽道分泌。由于ICG并不會被腸黏膜吸收,因此其毒性非常低[14]。ICG進入膽道后可以與膽汁中的蛋白質相結合。自上個世紀七十年代人們逐漸發現,在近紅外攝像機的捕捉下,其在840 nm波長下熒光狀態最佳,且由于840 nm的光線較弱的穿透能力,很少被水或者蛋白質吸收,因此與ICG結合的蛋白質可以呈現清晰的影像[15]。本研究顯示,觀察組手術時間、術中出血量和住院時間均顯著少(短)于對照組,且觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。常規LC需要剝離膽管周圍組織后才能顯示其結構,該操作難以避免地會增加失血,并導致手術時間延長,而ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術可直接對膽總管和膽囊管的結構進行清晰地顯示,無需剝離周圍組織,并可在導航指引下準確快速地分離組織,因此可減少失血,縮短手術時間,減少創傷,促進康復[16]。此外,術中可以及時發現膽管內殘余結石,發現膽道狹窄和膽道變異等情況,進而避免對膽道造成損傷,可有效避免主干損傷,減少術后并發癥的發生[17]。

本研究經多因素分析結果顯示,年齡>60歲(OR=2.045)、合并糖尿病(OR=2.517)、術中出血量≥70mL(OR=2.387)和術中未進行ICG近紅外熒光膽道造影(OR=3.762)是LC術后并發癥發生的獨立危險因素。我們認為,隨著老年患者年齡增長,機體器官功能、肝腎功能逐漸衰退,對手術耐受性差,因此LC術后較易發生并發癥[18]。糖尿病患者因體內糖代謝紊亂、免疫力功能減弱,極大地增加了感染的風險,因而LC術后并發癥明顯增加[19]。LC術手術時間越長,術中出血量越多,對患者的創傷和應激反應就越大,則膽道感染的風險就增加[20]。LC術中采用ICG近紅外熒光膽道造影可以清晰地顯示膽道的解剖結構,在造影下LC術中分離組織有導航目標,可以避免常規LC術時的盲目取石,能夠避免對膽道造成損傷,減少并發癥[21]。因此,在今后進行LC術時,注意對高危人群加強監測,術前及時糾正血糖,術中應用ICG近紅外熒光膽道造影指導手術,以降低術后并發癥的發生。

綜上所述,采用ICG近紅外熒光膽道造影下行LC術治療膽囊結石患者可顯著降低術后并發癥的發生。熟知LC術后并發癥發生與患者年齡、是否合并糖尿病、減少術中出血的發生,在術中適時進行ICG近紅外熒光膽道造影指導,可以有效減少LC術后并發癥的發生率。膽囊結石不是一種單一的疾病,往往伴有全身性的基礎疾病,如高脂血癥、脂肪性肝病、高血壓、高尿酸血癥等。加強術前處理,合理安排手術時機,對提高手術安全很有意義。