肝硬化合并急性膽囊炎患者手術風險評估*

王東君,張春巖,晁祥嵩,李 志,王興權

急性膽囊炎(acute cholecystitis,AC)是臨床常見的外科急腹癥之一。與非結石源性AC相比,膽囊結石導致的膽囊管梗阻和膽汁排出受阻是引發AC的主要原因,占疾病總發生率的90%～95%[1]。1985年,德國Erich Miihe首次開展了腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)。此后,LC逐步成為治療膽囊結石和膽囊炎的首選方法。隨著腹腔鏡技術的發展,手術的安全性也得到了大幅度的提升[2]。在肝硬化患者,因脾功能亢進癥、免疫性溶血和膽囊排空障礙等因素的存在,膽囊結石發生率達到非肝硬化人群的2倍[3]。因此,臨床上肝硬化患者出現AC并不少見[4]。AC患者膽囊壁及其周圍組織水腫、粘連,再加上肝硬化本身解剖和病理學改變,兩種疾病的疊加不僅使得疾病本身的復雜程度增加,同時也導致手術難度增大,使LC中轉開腹率和手術并發癥發生風險升高[5]。一般,按照疾病嚴重程度將AC分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級[6]。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)是評估晚期肝病病情的方法,參數簡單,在評估肝膽病病情和判斷預后方面具有較高的應用價值[7]。本研究分析了不同膽囊炎嚴重程度分級和MELD評分的肝硬化患者合并AC的手術治療風險,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2021年2月～2022年12月我院診治的肝硬化合并AC患者92例,男性49例,女性43例;年齡為40～71歲,平均年齡為(57.7±6.8)歲。符合《肝硬化診治指南》[8]和2018年東京指南有關急性結石性膽囊炎的診斷標準[9],其中乙型肝炎肝硬化78例,丙型肝炎肝硬化8例,乙型肝炎合并丙型肝炎肝硬化4例,原發性膽汁性肝硬化2例。排除標準：合并其它臟器疾病;合并嚴重的出血性疾病或凝血功能障礙;合并惡性腫瘤;急性胰腺炎;慢性結石性膽囊炎;既往有腹部手術史。本研究經我院醫學倫理委員會審核、通過,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 LC手術方法 患者入院后完善相關檢查,評估肝臟貯備功能和手術耐受程度。術前,禁飲食,補液、維持水電解質和酸堿平衡,預防性應用抗生素,護肝治療,給予白蛋白、冷凍血漿、注射維生素K1和利尿。清潔腸道。全身麻醉,氣管插管。采用“三孔法”或 “四孔法”LC術,在臍旁作10 mm切口,建立氣腹,維持腹壓為12～14 mmHg。置入10 mm Trocar和腔鏡。在劍突下、右肋弓下或鎖骨中線上分別作10 mm和5 mm切口,置入Trocar和相關器械。在行四孔法手術時,則于右肋弓下與腋前線交界處再作5 mm切口。采用順行或逆行切除法,以Hem-o-lok夾閉膽囊管和膽囊動脈、切斷,以電灼法止血。切除膽囊后,置入取物袋,經劍突下切口取出,術后留置腹腔引流管。對于中轉開腹手術者,采用右側肋緣下斜切口,順行或逆行切除膽囊。

1.3 膽囊炎嚴重程度分級與MELD評分 參照《東京指南(2018年)》[8]行膽囊炎嚴重程度分級。Ⅲ級：滿足下列任一器官或系統功能障礙者,包括心血管、呼吸、神經、肝功能、腎功能、血液系統功能障礙;Ⅱ級：出現下列任一情況：白細胞計數升高(>18.0×109/L)、右上腹出現壓痛性腫塊、癥狀持續72 h以上、存在明顯的局部感染表現;Ⅰ級：不具備Ⅱ級或Ⅲ級標準,無器官功能障礙,僅存在輕度的膽囊炎癥。按如下公式計算MELD評分,即MELD 評分=3.8×lg(膽紅素×0.058)+11.2×lg(國際標準化比值)+9.6×lg(肌酐×0.011)+6.4×(酒精型肝硬化×0,其他原因×1)。其中,低危：≤14分;中危：15～18分;高危：>18分。

2 結果

2.1 不同膽囊炎嚴重程度分級和MELD評分患者圍術期指標比較 各種分級或評分患者中轉開腹率比較,差異無顯著性統計學意義(P>0.05);Ⅱ/Ⅲ級患者手術時間顯著長于Ⅰ級患者,術中出血量和腹腔引流量顯著大于Ⅰ級患者(P<0.05);低危與中高危MELD評分患者手術時間、術中出血量和腹腔引流量比較,差異無顯著性統計學意義(P>0.05,表1)。

2.2 不同膽囊炎嚴重程度分級和MELD評分患者術后并發癥發生率比較 Ⅱ級或Ⅲ級膽囊炎嚴重程度患者術后并發癥發生率顯著高于Ⅰ級患者,中高危MELD評分患者術后并發癥發生率顯著高于低危患者(P<0.05,表2)。

2.3 影響肝硬化合并AC患者LC手術風險的單因素分析 以中轉開腹以及術后發生腹腔出血、腹水、腹腔感染、腸梗阻和膽瘺并發癥為存在手術風險,結果發現風險組膽囊炎Ⅱ/Ⅲ級和MELD評分中高危比例顯著高于非風險組(P<0.05,表3)。

2.4 影響肝硬化合并AC患者LC手術風險的Logistic多因素分析 對兩組之間有統計學差異的指標賦值,即膽囊炎分級(Ⅰ級=0,Ⅱ/Ⅲ級=1)和MELD評分(低危=0,中高危=1),經Logistic多因素分析結果顯示膽囊炎Ⅱ/Ⅲ級和MELD評分為中高危是肝硬化合并AC患者LC手術高風險的獨立危險因素(P<0.05,表4)。

表1 不同膽囊炎嚴重程度和MELD評分患者圍術期指標比較

表2 不同膽囊炎嚴重程度和MELD評分患者術后并發癥發生率(%)比較

表3 影響肝硬化合并AC患者LC手術風險的單因素分析

表4 影響肝硬化合并AC患者LC手術風險的Logistic多因素分析

3 討論

《東京指南(2018年)》是目前AC嚴重程度分級的標準。該標準綜合臨床表現、生化指標、影像學結果等多種因素,將疾病嚴重程度分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級,能客觀反映疾病狀態[10-14]。本研究對比不同分級患者圍術期指標和術后并發癥發生情況,結果顯示隨著膽囊炎嚴重程度分級增加,術中出血量和腹腔引流量也增加,術后并發癥發生率升高,AC嚴重程度分級進展是導致合并肝硬化的AC患者LC手術風險增加的影響因素。AC進展到嚴重階段,可能會由于粘連、炎癥、壞疽、穿孔等而對外科手術造成嚴重干擾,甚至引起出血、組織損傷、膽瘺等嚴重并發癥[15]。

本研究經MELD評分,將患者分為低危、中危和高危組,結果顯示中高危患者術后并發癥發生風險顯著高于低危患者。多因素Logistic回歸分析結果顯示高MELD評分是肝硬化合并AC患者LC手術風險增加的影響因素。肝硬化合并AC患者往往存在肝損害、門脈高壓伴側支循環形成、凝血功能異常。由于膽囊位置改變,膽囊壁多伴水腫或萎縮,使手術復雜程度增加,并發癥發生率隨之升高。MELD評分反映了肝硬化病情,可在術前對肝功能儲備做出客觀評估,在指導手術方案選擇和預測預后等方面具有重要的意義[16-18]。

腹腔鏡手術常需考慮中轉開腹的問題。相關研究顯示[19],肝硬化合并癥狀性膽石病患者行LC手術中轉開腹發生率達到非肝硬化者的1倍。在術后并發癥方面,如胸腹水和腹腔出血發生率均較高。術后腹水的發生可能是由于手術和炎癥使得患者肝功能損害加重所。此外,膽囊局部炎癥引起的膈下感染和手術耗時長使得補液過多等因素均可能導致腹水的發生。腹腔出血則可能是由于肝硬化患者凝血功能障礙以及術區血管解剖變異導致[20]。本研究顯示,隨著膽囊炎嚴重程度加重和MELD評分升高,肝硬化合并AC患者LC手術風險隨之增加。外科醫生在術前,必須對膽囊炎嚴重程度進行分級和對肝功能進行MELD評分,這些指標在一定程度上可指導臨床選擇合理的手術方案,評估手術風險,預防術后并發癥的發生。