超聲引導下穿刺注射聚桂醇或無水乙醇治療肝囊腫患者療效研究*

賈永利,王鵬川,郭 偉,孫東瑩

肝囊腫為臨床常見的良性占位性病變。傳統的開放手術和腹腔鏡下囊腫開窗術治療療效顯著,但手術創傷大,患者接受度不高[1]。隨著超聲技術的飛速發展和應用普及,在超聲引導下經皮穿刺硬化治療肝囊腫成為目前主要的治療方法。選擇合適的硬化劑是保證治療療效和安全性的關鍵[2]。目前,臨床常用的硬化劑有聚桂醇和無水乙醇,其中聚桂醇刺激性小、安全性高,但最大保留劑量有限,對于大囊腫,可能因使用劑量和濃度不夠而導致治療療效受限[3]。使用無水乙醇硬化療效確切,但可引起局部疼痛,或由于其具有較強的滲透性,可導致醉酒樣反應[4]。因此,兩種硬化劑各有優缺點。本研究分析比較了應用無水乙醇與聚桂醇硬化治療肝囊腫患者的效果和安全性,為臨床選擇合適的硬化劑治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年6月～2022年10月我院收治的肝囊腫患者62例,男性28例,女性34例;年齡為49～74歲,平均年齡為(58.0±5.7)歲。符合《實用內科學》[5]中關于單純性肝囊腫的診斷標準,囊腫直徑為5～12 cm,平均為(8.2±1.7)cm。納入標準：經超聲評估囊腫直徑≥5 cm。排除標準：多囊肝;對無水乙醇或聚桂醇過敏;合并全身器質性疾病;合并凝血功能障礙、免疫缺陷性疾病、惡性腫瘤、神經精神疾病。將患者分成兩組,其中30例接受在超聲引導下穿刺注射無水乙醇治療,另32例接受在超聲引導下穿刺注射聚桂醇治療,兩組性別、年齡和囊腫直徑等一般資料均衡可比,差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者及其家屬對治療操作、注意事項等知曉,并在治療前簽署紙質知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 術前,檢查完善血常規、凝血和肝腎功能指標。禁食6 h。術中,使用德國西門子S2000超聲診斷儀(探頭頻率2.0～5.0 MHz)探測囊腫位置,選擇皮膚與囊腫最近且有較厚的肝組織處為穿刺點。常規消毒鋪巾,用2%利多卡因注射浸潤麻醉。在超聲確定的穿刺點作一0.3～0.4cm切口,使用Skater穿刺管(7Fr)直接穿刺,到達囊腔中心或囊腔下時,退出針芯,固定套管,抽吸囊液,使用0.9%生理鹽水沖洗。在沖洗至抽出囊液清亮后,注射2%利多卡因10 mL,停留1 min后抽出,再注射無水乙醇(國藥集團國瑞藥業有限公司,國藥準字H20220009)約為抽出囊液量的1/2量,保留5 min,抽盡液體,反復操作3次,最后注入無水乙醇1 mL,保留在囊腔內;或在生理鹽水沖洗至抽出囊液清亮后,注入聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司,國藥準字H20080445,10 mL/100 mg)約為抽出囊液量1/4量,保留于囊腔內,最大保留量<20 mL。對于直徑≥10 cm的囊腫,先用抽出囊液量的1/4量的聚桂醇沖洗5～10 min后,保留<20 mL的聚桂醇于囊腔內。在治療后,拔出穿刺針,用敷料覆蓋穿刺點,并加壓30 min,留觀1 h,在無不良反應后,送回病房。

1.3 臨床指標檢測 使用日本OLYMPUS公司生產的AU2700自動生化分析儀檢測血生化指標;采用化學發光法檢測血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP,德國Roche公司);采用放射免疫分析法檢測血清皮質醇(cortisol, Cor)和腎上腺素(epinephrine,E,上海生工生物工程股份有限公司)。

1.4 療效評定標準[6]在術后6個月復查超聲,觀察肝囊腫體積變化。肝囊腫體積縮小率=治療后肝囊腫體積/治療前肝囊腫體積×100%,分為治愈(囊腫消失)、顯效(囊腫未消失,但囊腫體積縮小率>50%)、有效(50%≤囊腫體積縮小率>30%)和無效(囊腫體積縮小率≤30%)。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 無水乙醇治療組治愈率顯著高于聚桂醇治療,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

2.2 兩組血清應激指標比較 在術后3 d時,無水乙醇治療組血清SAA、CRP、Cor和E水平均顯著高于聚桂醇治療組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

2.3 兩組不良反應發生率比較 無水乙醇治療組不良反應發生率顯著高于聚桂醇治療組,差異有統計學意義(P<0.05,表3)。

表1 兩組臨床療效(%)比較

表2 兩組血清應激指標比較

表3 兩組不良反應發生率(%)比較

3 討論

將硬化劑注入囊腔內可破壞囊壁細胞,誘導脫水、凝固、變性改變,引起囊壁粘連,最終閉合,是經皮穿刺硬化治療肝囊腫的機制[7]。超聲可評估占位性病變的性質,并準確定位。在超聲引導下囊腫穿刺硬化是近年治療肝囊腫的常用手段,具有微創、操作簡便、療效確切等優點[8]。《多臟器囊腫硬化治療中國專家共識(2021年版)》[9]也明確指出,在超聲引導下經皮穿刺注射無水乙醇或聚桂醇的療效確切,但由于2021年前無經批準的無水乙醇注射液上市,當時發布的指南也提出該硬化劑的應用受限。自2022年國家藥監局批準的無水乙醇注射液上市以來,無水乙醇硬化治療受到臨床醫師的青睞,具有價格低廉、作用時間短等優勢[10]。聚桂醇作為一種清潔型硬化劑,注入囊腔內不產生化學性刺激,對患者不造成劇烈疼痛,但其原液保留法治療的最大保留劑量一般限制在20 mL以內,大囊腫患者可能難以經聚桂醇硬化治療獲益[11]。本研究結果顯示,術后6個月兩組均未出現無效病例,但無水乙醇治療組治愈率為96.7%,顯著高于聚桂醇治療組的75.0%,提示無水乙醇硬化效果更佳。分析其原因,我們認為,本研究入組的肝囊腫直徑為5～12 cm,部分囊腫直徑≥10 cm,聚桂醇治療可因保留劑量有限而達不到足夠的硬化效果,導致囊壁未完全閉合,囊腔仍被遺留[12]。

無水乙醇作為傳統的硬化劑,雖然對囊壁細胞脫水效果較好,可引起無菌炎癥,誘導纖維增生,促囊腔閉合作用強,但其刺激性較大,可造成患者局部疼痛,甚至因劇烈疼痛而中止治療[13,14]。本研究利用2種急性時相蛋白SAA和CRP[15]及Cor和E[16],評估硬化方案的圍術期應激反應,結果顯示無水乙醇治療組術后血清SAA、CRP、Cor和E水平顯著高于聚桂醇治療組,提示無水乙醇對囊壁刺激性較強,可引起較為強烈的應激反應,與既往研究基本一致[17]。有研究認為,雖然無水乙醇硬化治療引起的應激反應更為強烈,但并不會增加肝功能損傷,安全性良好。

另據文獻報道[18,19],聚桂醇不僅能促進囊腔纖維化,也能誘導血管內皮損傷,促進血栓形成,達到止血及局部鎮痛效果。聚桂醇的安全性受到臨床的廣泛認可,甚至可充當胸膜硬化劑,治療肝性胸水,治療無刺激,患者可耐受[20]。本研究聚桂醇治療組僅出現1例(3.1%)患者術后腹脹腹痛,而無水乙醇治療組有4例(13.3%)出現腹痛腹脹。聚桂醇治療組不良反應發生率為12.5%,顯著低于無水乙醇治療組的43.3%,提示聚桂醇硬化治療的安全性較無水乙醇更好。無論是無水乙醇硬化治療或還是聚桂醇硬化治療,它們造成的腹痛腹脹和發熱等不良反應均為一過性,且反應輕微,患者可耐受,均未予以特殊處理,囑患者靜臥休息,發熱患者多飲水,均自行好轉。無水乙醇硬化治療引起的醉酒樣反應系與囊腫相對較大,術中無水乙醇注入過大有關,患者表現為全身灼熱、心率較快、頭暈不適,無認知功能下降等神經功能障礙表現,且在靜臥休息1 h后癥狀緩解,提示無水乙醇硬化治療的安全性尚可,不良反應可控。有報道指出,為避免醉酒樣反應,在囊腫相對較大計算出的無水乙醇使用劑量過大時,應適當減少劑量,單次使用劑量不宜超過40 mL,治療期間可囑患者變換體位,左右翻身,確保無水乙醇與囊壁充分接觸,也可達到良好的硬化治療效果。也有學者指出,無水乙醇硬化治療囊腫的成功率與無水乙醇注射劑量無關,而與抽液程度等有關。因此,臨床醫師在注射無水乙醇硬化治療肝囊腫時,應注意避免注射劑量過大,降低不良反應的發生。

綜上所述,在超聲引導下經皮穿刺注射無水乙醇或聚桂醇均對肝囊腫治療有效。聚桂醇硬化治療安全性更高。雖然無水乙醇硬化治療造成的醉酒樣反應等不良反應更多,但均能自行消退。無水乙醇硬化治療引起的應激反應也更強,但并不引起肝功能損傷的加劇,且無水乙醇硬化的治愈率較聚桂醇更高,是一種價格低廉、療效確切、安全可靠的治療方法。