OCTA在康柏西普治療糖尿病黃斑水腫視力預測中的應用

孟玲 蘇憲 李云飛 孫玲娟 劉靜 王虹

(石家莊市人民醫院眼科,河北 石家莊 050000)

糖尿病性視網膜病變是臨床常見疾病之一,隨著人口老齡化的不斷進展及生活方式的改變,該病發病率呈不斷增長趨勢,成為目前發達國家人群致盲的主要原因〔1〕。糖尿病黃斑水腫(DME)是由糖尿病引起黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的細胞外液集聚造成的視網膜增厚或者硬性滲出沉積,最終導致患者視力損害〔2〕。相關研究顯示〔3〕,全球范圍內罹患DME的患者約2 100萬,且造成了巨大的社會經濟負擔,因此關于DME的預防及有效治療成為目前重要的公共衛生問題。光學相干斷層成像(OCTA)廣泛用于眼科、牙科、皮膚科等臨床診斷中〔4〕。有研究證實〔5〕,抗血管內皮生長因子藥物廣泛用于DME的治療當中,具有減輕黃斑水腫、改善視力的重要作用。康柏西普對治療糖尿病視網膜病變具有較好療效。本研究探討OCTA在康柏西普治療DME視力預測中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集石家莊市人民醫院2017年1月至2019年12月收治的60例DME患者臨床資料,其中男38例、女22例;年齡23～78歲,平均(51.46±4.32)歲。所有患者診斷為2型糖尿病(T2DM),并接受胰島素或藥物降糖治療。納入標準:①經OCTA檢查確診為黃斑水腫,中心視網膜厚度超過300 μm,黃斑區無明顯的玻璃體視網膜牽拉或黃斑前膜;②患者接受內分泌系統治療時間超過3個月,血壓<150 mmHg/90 mmHg;③糖尿病黃斑水腫患者未接受治療;④臨床病例資料信息完整;⑤父母或監護人均自愿簽署知情同意書。排除標準:①既往接受眼部治療史者;②合并嚴重白內障患者;③合并惡性腫瘤、感染性疾病、神經系統性疾病者;④合并心、肝、腎等重要器官性疾病或全身疾病者;⑤凝血功能異常或正在使用抗凝藥物者;⑥圖像質量較差無法完成圖像分析者。本研究符合醫學倫理學標準,獲醫院醫院倫理委員會批準。

T2DM診斷標準〔6〕:①口服糖耐量測試時2 h血糖≥1.1 mmol/L;②糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%;③空腹血糖≥7.0 mmol/L;④合并高血糖癥狀且隨機血糖≥11.1 mmol/L。

DME診斷標準〔7〕:①視網膜水腫增厚、硬化滲出在距黃斑中心500 μm區域或<500 μm;②視網膜增厚一個視盤直徑以上,病變距黃斑中心1個視盤直徑以內。滿足以上1項或1項以上即可確診。

1.2治療方法 玻璃體內注藥手術:無菌條件下,于角膜緣處后4 mm處穿刺使用30 G 1 ml注射器抽取康柏西普眼用注射液0.05 ml,結束后棉簽按壓1 min,涂抹典必殊眼膏后包扎。術后第1天復診行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓及90 D前置鏡眼底檢查。1 w后行黃斑格柵光凝治療,光斑直徑為75～100 μm,能量為60 ～100 mW,曝光時間0.1 s。術后1個月復查BCVA與OCTA檢查。

1.3OCTA檢查 采用Topcon DRI OCT Triton進行檢查,以黃斑為中心,測量黃斑中央厚度(CMT),測量3次后取平均值。然后掃描黃斑區域,行OCTA檢查,觀察黃斑區域毛細血管拱環損壞情況,由兩位醫師共同觀察確定中央區無血管區域(FAZ),并根據系統自動勾畫出FAZ輪廓并計算FAZ面積,測量3次取平均值,以評估黃斑缺血程度。

1.4提高視力定義 采用早期治療糖尿病視網膜病變研究(ETDRS)視力表檢測BCVA,最后一次檢查結果與治療前檢查結果比較的差值定為提高的視力。

1.5觀察指標 ①比較治療前后BCVA、CMT及黃斑區視網膜血管密度;②比價治療前后OCTA相關參數。比較治療前后黃斑中心無血管區面積、淺層毛細血管叢血管密度、深層毛細血管叢血管密度;③記錄治療前后所有患者眼底熒光素血管造影(FFA)檢測時的滲漏情況。④提高視力的影響因素分析。

1.6統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1治療前后視力與視網膜厚度情況比較 治療前后BCVA、CMT、黃斑區視網膜血管密度差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 治療前后視力與視網膜厚度比較

2.2治療前后患者OCTA參數比較 治療前后OCTA測量的相關參數差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.3治療前后FFA檢測滲漏情況 治療后局部滲漏、彌漫滲漏、囊樣滲漏及總滲漏情況較治療前顯著降低(P<0.05),見表3。

表2 治療前后OCTA參數比較

表3 FFA檢測滲漏情況〔n(%),n=60〕

2.4視力提高的多因素回歸分析 采用Logistic回歸方程進行分析結果顯示,年齡、病程、FAZ、術前BCVA、術前CMT、降低CMT是提高視力的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 視力提高的多因素回歸分析

3 討 論

糖尿病黃斑水腫主要表現為眼底出血、水腫,進而引起視力損害或眼盲〔8〕。通常需要使用黃斑光凝術改善患者黃斑水腫情況,進而改善視力,但由于部分患者在治療后黃斑水腫依舊存在,導致治療效果不理想。研究顯示〔9〕,視網膜缺血或無灌注時可導致血管內皮損傷,內皮細胞表達增加,血管內皮新生,致使血管通透性增加,進而導致視網膜水腫,最終導致視網膜病變。因此,血管內皮生長因子與黃斑水腫程度密切相關〔10〕。血管內皮細胞因子又稱為血管滲漏因子,在低氧條件下頦促進諸多眼部細胞血管內皮生長因子的釋放,并通過相關信號通路轉導介導炎癥反應〔11〕,進而引起血管內皮細胞通透性增加,促進新的病理性血管生成〔12〕。因此,適當予以抗血管內皮細胞因子治療有助于改善血管通透性,進而減輕黃斑水腫,實現其治療作用〔13〕。

康柏西普可有效抑制病理性血管生成,具有血管內皮生長因子(VEGF)-A〔14〕、VEGF-B〔15〕、胎盤生長因子(PIGF)〔16〕等多個靶點、高親和力、持久性較強、100%人源化重組融合蛋白等諸多優勢廣泛運用于糖尿病視網膜病變、病理性近視繼發脈絡膜新生血管等疾病引起的黃斑水腫治療中,均獲得滿意的療效。本次研究結果提示,玻璃體內注射康柏西普聯合黃斑格柵光凝治療對DME患者具有顯著療效,可顯著減輕黃斑水腫,有效改善患者視力。黃斑水腫導致視功能損害,格柵光凝可通過阻斷毛細血管擴張,減少滲漏,降低毛細血管通透性,改善血管內壓〔17〕,并促進視網膜與脈絡膜建立有效連接,進而有助于改善黃斑局部微循環障礙〔18〕,緩解黃斑局部組織缺氧及水腫情況發現,同時可改善局部組織代謝,促進滲出物吸收。康柏西普是一種VEGF受體相關的融合蛋白,可特異性的與VEGF結合〔19〕,競爭性的抑制VEGF與其受體,從而降低VEGF水平,并一定程度可抑制血管內皮細胞增殖和血管新生,進而減輕黃斑水腫,改善視功能,且不會損傷視網膜,是一種安全可靠的治療方式。

DME患者黃斑區毛細血管網損害可引起毛細血管閉塞或丟失,進而導致黃斑缺血,引起視力損害〔20〕。因此,了解DME患者黃斑區微循環情況,明確黃斑區毛細血管密度變化情況,對于評估患者視功能及治療效果具有重要參考價值。本研究結果顯示,康柏西普治療并不會加劇黃斑區毛細血管網的無灌注狀態。而OCTA可及時、準確觀察黃斑區局部毛細血管密度叢變化情況,從而有助于進一步理解DME的發病機制預計進展機制。采用OCTA分析血管密度參數可了解黃斑區毛細血管血流分布及灌注情況,進而了解黃斑缺血嚴重程度,幫助早期評估視功能損害情況。通常隨著糖尿病視網膜病變進展,毛細血管密度逐漸降低,而本研究中康柏西普治療后DME患者黃斑水腫改善,且對視網膜無灌注程度無影響。另外,本文提示,年齡較小、病程越短、FAZ面積越小、術前CMT降低,患者術后視力提高越顯著。研究顯示〔21〕,FAZ面積增大是視網膜病變患者黃斑缺血的重要指標,FAZ面積越大患者視力提高越少。