針刺結合等速肌力訓練對腦卒中足內翻患者踝關節肌張力及步行功能的影響

于海龍 麻聰聰 馮春燕 李金波

(天津中醫藥大學第一附屬醫院腦病康復科 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300000)

腦卒中是一類危害性極大的突發性疾病,不僅在發病過程中存在較大的致命風險,由腦卒中引發的運動功能障礙也是臨床治療的難點,較高的致殘風險對患者的終身生活都造成巨大的影響〔1〕。足內翻是腦卒中急性期后常見的后遺癥之一,腦卒中發病引起的神經性病變導致下肢肌力低下,隨后在恢復期轉變為亢進或肌肉痙攣,被破壞的中樞神經系統無法調控下肢肌力恢復平衡,引起足內翻,使患者下肢運動功能受損導致殘疾〔2～4〕。流行病學研究顯示,腦卒中患者足內翻發病率為18%～56%,是腦卒中致殘的關鍵因素之一〔5〕。足內翻的發病機制是大腦至脊髓的神經傳導受阻,導致下肢肌張力過度升高,足部在肌肉牽引下向內翻轉,從而引起足部內翻的臨床表現〔6〕。因此,改善肌張力糾正足內翻癥狀是腦卒中患者康復治療的關鍵點。目前,西醫針對足內翻的治療主要通過藥物調節肌張力、矯形器械矯正或物理電刺激等方法進行,除此之外,等速肌力訓練能夠明顯改善足內翻患者的下肢肌張力,對運動功能障礙的恢復具有積極影響〔7～9〕。中醫認為,足內翻是經絡瘀阻、氣血不暢、肢體關節缺乏濡養所致。基于此,中醫常以針灸療法對足內翻患者進行施治,已有研究表明,針灸在改善腦卒中患者運動功能障礙等方面療效顯著〔1,10〕。雖然針灸治療安全性高、價格低廉,但治療周期較長。因此,結合多項治療手段的綜合性療法對于糾正腦卒中患者足內翻、改善運動功能具有突出的優勢。本研究探討針刺結合等速肌力訓練對腦卒中足內翻患者踝關節肌張力及步行功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年1月至2020年1月天津中醫藥大學第一附屬醫院收治的腦卒中患者68例,根據隨機數字表法分為研究組和對照組,每組各34例。研究組男18例,女16例;年齡48～62歲,平均年齡(55.34±6.16)歲;病程1～6個月,平均病程(2.6±1.2)個月;對照組男17例,女17例;年齡46～63歲,平均年齡(54.28±5.67)歲;病程1～6個月,平均病程(2.4±1.3)個月。納入標準:所選患者均符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》和《中國腦血管病防治指南》(2010版)的腦卒中診斷標準〔11,12〕;患者均伴有腦卒中誘發的偏癱側足內翻;患者生命體征平穩,意識清晰,對治療具有良好的依從性;本研究已獲得患者及家屬知情同意并簽署相關的知情同意書。排除標準:足內翻產生非腦卒中所致者;具有嚴重認知障礙,不能配合進行治療者;伴有心、肝、脾、肺、腎等相關嚴重疾病者;存在下肢運動功能障礙既往史者。

1.2治療方法 對照組采用等速肌力訓練進行治療:采用MOTOmed viva2康復訓練儀,對患者進行跖屈、背伸等速肌力訓練。具體參數設置:選擇被動運動或主動輔助運動模式,根據患者患側踝關節內翻及下肢痙攣情況調節具體訓練速度及阻力,每次訓練時間為15 min,每日1次,共持續治療4 w。

研究組:在對照組治療的基礎上,參考《針灸學》〔13〕進行針灸施治,于偏癱側取下肢穴位丘墟透照海、陽陵泉、血海、梁丘、足三里、解溪、太沖。具體操作:皮膚經酒精消毒后進針,丘墟透照海時,將患者內翻的患足強迫擺放成正常的生理位,術者以手將其固定,以0.30 mm×75 mm一次性針灸針自丘墟穴進針向照海部位透刺,透刺程應該緩慢前進,從踝關節的諸骨骨縫隙間逐漸透過,進針深度為6.67～8.33 cm(2.0～2.5寸),以照海穴部位看到針尖蠕動即可,施用作用力方向的捻轉瀉法,即左側逆時針,右側順時針捻轉用力,行手法30 s,手法結束后,將針體提出3.33～5.00 cm(1.0～1.5寸),留針30 min。其余諸穴以0.25 mm × 40 mm一次性針灸針直刺,均采用提插捻轉平補平瀉法,以患肢出現酸、麻、脹為度。針刺持續30 min,每日1次,每周5 d,治療周期為4 w。

1.3觀察指標

1.3.1肌張力測試 根據改良Ashworth 量表:由經培訓的專人采用改良Ashworth 量表負責評估患者踝跖屈肌群肌張力,兩組患者踝關節跖屈肌張力比較按照評級計算得分,得分高低與肌張力大小呈正相關,0級計0分,1級計1分,1+級計2分,2級計3分,3級計4分,4級計5分。

1.3.2關節活動度比較 采用關節活動測量尺對兩組患者治療前后的靜息狀態下足內翻角度進行測量并記錄。

1.3.3下肢運動功能及步行功能比較 根據Fugl-Meyer 量表(FMA)對兩組患者治療前后的下肢運動進行評分,得分共計34分,得分高低與下肢運動功能呈正相關。采用Holden步行功能分級量表對兩組患者治療前后的下肢運動進行評分0級計0分,1級計1分,2級計2分,3級計3分,4級計4分,5級計5分,得分高低與下肢運動功能呈正相關。

1.3.4生活能力評估 采用改良Barthel指數對兩組患者的生活能力進行打分,恢復良好得分大于等于60分,表示患者生活基本自理;中度功能障礙者得分在41～59分,表示生活需要協助;重度功能障礙得分在21～40分,表示患者生活依賴度嚴重;完全依賴得分小于等于20分,生活完全不能自理。

1.3.5療效比較 評價腦卒中足內翻患者的治療效果,足內翻完全糾正,患肢運動功能完全恢復則為痊愈;足內翻癥狀未完全消失,患肢可進行正常活動即為顯效;足內翻癥狀減輕,運動功能障礙存在即為有效;癥狀沒有改善則為無效。

1.3.6步行速度 于術后2、4 w評估10 m最大步行速度。10 m最大步行速度指的是患者以最大速度步行10 m,每分鐘所行走的距離。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1研究組和對照組肌張力比較 治療前,兩組踝關節跖屈肌張力和踝背屈肌群肌力無統計學差異(P>0.05),治療后,兩組踝關節跖屈肌張力明顯下降且踝背屈肌群肌力顯著提高(P<0.001);與對照組相比,研究組相應指標變化更為明顯(P<0.001)。見表1。

2.2研究組和對照組踝關節活動度比較 兩組患肢在治療2、4 w后,足內翻角度明顯改善,與治療前相比具有統計學差異(P<0.001),研究組治療后足內翻改善情況優于對照組且具有顯著性差異(P<0.001)。見表1。

2.3兩組下肢運動功能和步行功能比較 治療前兩組下肢運動功能評分無統計學差異(P>0.05),治療后,研究組和對照組的FMA評分顯著提高(P<0.001),且研究組治療后的FMA評分明顯高于對照組(P<0.001)。治療前兩組Holden評分無顯著性差異(P>0.05),治療后,兩組Holden評分顯著提高(P<0.001),且研究組顯著高于對照組(P<0.001)。治療2 w和4 w后,研究組步行速度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后肌張力、靜息狀態下足內翻角度比較

表2 治療前后研究組和對照組下肢運動功能評分、步行速度及Holden評分比較

2.4兩組生活能力比較 治療前兩組Barthel指數評分無顯著性差異(P>0.05),治療2、4 w后,兩組Barthel指數評分顯著提高(P<0.001);治療后2、4 w研究組Barthel指數評分均顯著高于對照組(P<0.001,P<0.01)。見表3。研究組在治療4 w后評級達到良好的患者〔良好17 vs 9例,中度11 vs 15例,重度4 vs 7例,完全殘疾2 vs 3例〕明顯多于對照組(Z=6.932,P=0.012)。

表3 治療前后兩組Barthel指數評分比較分,n=34)

2.5研究組和對照組療效比較 研究組臨床總有效率(91.18%,痊愈10例、顯效13例、有效8例、無效3例)顯著高于對照組(79.41%,痊愈8例、顯效9例、有效10例、無效7例;χ2=2.253,P=0.034)。

3 討 論

生理學機制研究表明,大腦皮質和脊髓共同調控肢體的牽張反射形成反饋調節機制,腦卒中導致大腦高級神經中樞受損,削弱了大腦皮層對肌張力的調控,而過度興奮的運動環路不斷刺激引起牽張反射持續增強,肌群協調陷入紊亂〔14～16〕。小腿內側及足底部的脛骨后肌、趾長屈肌、趾短屈肌等張力升高,而脛骨前肌的拮抗作用減弱,形成足內翻。等速肌力訓練是現代醫學新型的運動治療方法,近年來,已有多項研究表明該療法能夠有效改善腦卒中患者的患肢運動功能,對于腦卒中患者步行能力的恢復具有重要的臨床應用價值〔17〕。研究認為,雖然腦卒中患者大腦皮層神經中樞受損,但被動訓練能夠促進神經元的再生與修復,在大腦未受損區域重建自主運動的神經傳導通路,進而恢復下肢運動功能〔18〕。被動等速肌力訓練儀一方面能夠對患者的下肢肌群和踝關節進行持續、穩定的被動訓練,減緩足內翻;同時能夠對患者的肌張力進行監測,在一定程度上反映患者肌肉的恢復情況。中醫認為腦卒中引起的足內翻應屬“拘攣”“筋病”之列,清代《臨證指南醫案》指出“肢體拘攣……氣充血盈,脈絡通利,則病可痊愈”,因此,疏經通絡,調理氣血是中醫治療拘攣的基礎。已有研究報道表明,針灸在治療腦卒中后神經性功能障礙具有獨特的優勢〔19,20〕。雖然其中的現代機制尚未明確,但現有報道表明,針灸對神經傳導具有調節作用,能夠抑制腦卒中引起的脊髓前角運動神經元的病理性傳導,降低興奮性,減弱肌張力亢進引起的痙攣〔21〕。本研究所選丘墟透照海由陽引陰,協調陰陽,可提高丘墟穴處趾短伸肌力量,又可緩解照海穴處脛骨后肌痙攣;陽陵泉為八會穴之筋會,具有舒筋活絡、活血化瘀之功效,能夠提高小腿外側肌張力;足三里屬足陽明胃經穴,強健脾胃,充盈氣血,使之濡養肢體關節;解溪則是治療踝關節病的關鍵穴位,能夠糾正足下垂,諸穴合用,有效改善腦卒中患者足內翻,加快運動功能障礙的恢復。

本研究結果表明,針刺結合等速肌力訓練能夠有效降低踝關節跖屈肌張力,提高踝背屈肌群肌力,改善患肢肌肉形態,對患者步行功能和生活能力均具有積極的影響,加快患者足內翻糾正的治療周期,促進下肢運動功能的迅速恢復。