自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷對高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究*

河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院

逯 萌 陳麗娜△ 劉滿君△ 程 杰△ 李 徹(石家莊 050091)

提要 目的：研究自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷對高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效。方法：選取120例符合條件的高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各60例。治療組每日予切口生肌促愈湯熏洗坐浴及蛋黃油紗條外敷治療，對照組每日予高錳酸鉀溶液熏洗坐浴及凡士林紗條外敷治療，觀察并比較2組創(chuàng)面疼痛及水腫評分、肉芽組織生長情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后血清炎癥指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的變化。結(jié)果：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療組與對照組在疼痛和水腫評分、肉芽組織生長情況、愈合天數(shù)、相關(guān)炎癥指標(biāo)及VEGF方面，治療組療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。結(jié)論：自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷能有效減輕高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛，加快水腫消退，促進(jìn)肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)，升高血清VEGF，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

肛瘺是一種常見的肛門感染性疾病，是指直腸或肛管與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道，多由肛竇感染發(fā)展而來，患者主要表現(xiàn)為局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。手術(shù)通常是治療高位復(fù)雜性肛瘺的首選方法[1]，但手術(shù)多為開放性切口，創(chuàng)面大，愈合時(shí)間較長，由于肛周解剖位置特殊，神經(jīng)血管豐富，患者疼痛明顯[2]。因此，減輕肛瘺術(shù)后疼痛，加快創(chuàng)面愈合是臨床亟待解決的問題。中醫(yī)中藥憑借其安全性、有效性，對促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合具有獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)治療以清熱利濕、消腫止痛、活血化瘀、袪腐生肌為大法，采用自擬生肌促愈湯熏洗坐浴，取得了滿意療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：蛋黃油具有清熱解毒、消腫止痛、養(yǎng)血潤燥、斂瘡生肌的功效[3]?，F(xiàn)代科學(xué)研究也證實(shí)了蛋黃油中富含的蛋白質(zhì)和維生素A、維生素D、卵磷脂、油酸、核黃素、脂肪、鐵、硒、鋅等成分具有鎮(zhèn)痛、修復(fù)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[4]。本研究以高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者為研究對象，觀察其在生肌促愈湯熏洗基礎(chǔ)上配合蛋黃油外敷對術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021年9月至2022年10月河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸三科行高位復(fù)雜性肛瘺切開引流橡皮筋掛線術(shù)治療的120例高位復(fù)雜性肛瘺患者為研究對象。用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組各60例。治療組男43例，女17例；年齡 18～41歲，平均(28.20±6.32)歲；病程 3～32個(gè)月，平均(14.38±8.18)個(gè)月；創(chuàng)面面積3～9 cm2，平均(5.77±1.90) cm2。對照組男46例，女14例；年齡 22～40歲，平均(30.05±5.71)歲；病程4～30個(gè)月，平均(13.78±7.32)個(gè)月；創(chuàng)面面積4～9 cm2，平均(6.07±1.73) cm2。2 組一般資料及術(shù)后1 d各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肛周膿腫和肛瘺診治指南》[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)肛腸病學(xué)》[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～50歲，性別不限；(3)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經(jīng)過河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(4)肛門功能正常，無肛門手術(shù)史。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肛周疾病的患者；(2)心、肝、腎功能不全的患者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的疾病者；(5)對本藥物過敏者；(6)患有不同程度精神疾病或不配合治療者。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)未按研究方案進(jìn)行治療者；(3)自動(dòng)退出者。

1.3 治療方法 2組患者均于椎管內(nèi)麻醉下行高位復(fù)雜性肛瘺切開引流橡皮筋掛線術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d。(1)治療組從手術(shù)結(jié)束第2 d換藥時(shí)起，每日清晨予自擬生肌促愈湯局部熏洗坐浴(組方：蒲公英、金銀花、紫花地丁各18 g，黃柏16 g，苦參12 g，秦皮、當(dāng)歸各16 g，乳香、沒藥各10 g，白及、川芎各9 g)。水溫38 ℃～42 ℃，每次持續(xù)15～20 min，熏洗坐浴結(jié)束后將無菌敷料制成的小紗條(5 cm×2 cm)蘸取蛋黃油(四川百勝藥業(yè)有限公司，川20160101)，敷于創(chuàng)面，外蓋無菌紗布，膠布固定。(2)對照組從手術(shù)結(jié)束第2 d換藥時(shí)起，予高錳酸鉀溶液(1∶5 000)熏洗坐浴，水溫38 ℃～42 ℃，每次持續(xù)15～20 min，熏洗坐浴結(jié)束后予凡士林紗條(5 cm×2 cm)敷于創(chuàng)面，外蓋無菌紗布，膠布固定。2組均連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定方法

1.4.1 術(shù)后疼痛評分：2組術(shù)后均采用視覺模擬評估方法(VAS)：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～10分：嚴(yán)重疼痛甚至影響睡眠[7]。采用10分標(biāo)尺法記錄，由患者將其疼痛程度劃在標(biāo)尺的相應(yīng)數(shù)字上。評估患者術(shù)后1、7、14 d創(chuàng)面疼痛程度，并量化評分。

1.4.2 術(shù)后創(chuàng)面水腫評分：2組術(shù)后均采用自擬水腫評分：切口邊緣皮膚無水腫，計(jì)0分；切口周圍皮膚輕微隆起，水腫直徑小于1 cm或占肛周1/4圈，皮紋存在，計(jì)1分；切口周圍皮膚中度隆起，水腫直徑1～2 cm或占肛周1/2圈，皮紋不明顯，計(jì)2分；切口周圍皮膚顯著隆起，單處水腫組織直徑>2 cm或占肛周大于1/2圈，皮紋消失、皮膚锃亮，計(jì)3分[8]。觀察患者術(shù)后1、7、14、21 d創(chuàng)面水腫程度，并量化評分。

1.4.3 術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織生長情況：2組術(shù)后均參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。肉芽生長正常，色澤紅潤，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，計(jì)0分；肉芽處于輕度異常狀態(tài)，呈淡紅色，分布均勻，計(jì)1分；肉芽處于中度異常狀態(tài)，呈蒼白色，有炎性肉芽出現(xiàn)，計(jì)2分；肉芽處于嚴(yán)重異常狀態(tài)，呈黯紅色，糜爛壞死，計(jì)3分[9]。觀察患者術(shù)后1、7、14、21 d肉芽組織生長情況，并量化評分。

1.4.4 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束第2 d換藥時(shí)起到手術(shù)創(chuàng)面完全愈合所需要的時(shí)間。

1.4.5 血清炎癥指標(biāo)和VEGF：分別于術(shù)后1、14 d清晨空腹抽取患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛VAS、創(chuàng)面水腫評分情況比較 治療后2組患者術(shù)后7 、14 d時(shí)術(shù)后疼痛VAS評分均較術(shù)后1 d時(shí)降低，且治療組各時(shí)間段疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后7 、14 、21 d時(shí)創(chuàng)面水腫程度較術(shù)后1 d時(shí)降低，且治療組各時(shí)間段水腫評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛程度VAS、創(chuàng)面水腫評分情況比較 (分，

2.2 2組患者術(shù)后肉芽組織生長評分和創(chuàng)面愈合時(shí)間情況比較 治療后2組患者術(shù)后7 、14 、21 d時(shí)創(chuàng)面肉芽生長情況評分較術(shù)后1 d時(shí)降低，且治療組各時(shí)間段肉芽生長情況評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療3 w后，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長評分及創(chuàng)面愈合時(shí)間情況比較

2.3 2組患者術(shù)后血清炎癥指標(biāo)和VEGF的變化情況 2組患者術(shù)后14 d 的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均較術(shù)后1 d降低，且治療組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后14 d的血清VEGF水平均較術(shù)后1 d升高，且治療組血清VEGF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者術(shù)后血清炎癥指標(biāo)及血清VEGF水平情況比較

3 討論

肛瘺又稱肛門直腸瘺，在春秋戰(zhàn)國時(shí)期已有了肛瘺的相關(guān)記載，我國是認(rèn)識瘺病最早的國家，古代文獻(xiàn)亦稱“痔漏”“漏瘡”“穿腸漏”等。肛瘺是肛腸科常見三大病之一，多見于青年男性，常由肛癰演變而來，一般包括原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分。正如《太平圣惠方》所載：“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊，有瘡或作鼠乳，或生結(jié)核，穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫疼，經(jīng)久不差，故名痔瘺也。”近年來，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，生活方式的改變?nèi)缡仁撤矢屎裎兜?，肛瘺的發(fā)病率也隨之上升。高位復(fù)雜性肛瘺作為一種難治性肛瘺，位置較高，病灶跨越肛管直腸環(huán)以上，可有多個(gè)外口，不能自愈，須盡早手術(shù)治療[10]。手術(shù)以祛除病灶、暢通引流和保護(hù)肛門功能為宗旨[11]，若早期不進(jìn)行規(guī)范的治療，容易出現(xiàn)久治不愈、反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象，故需根據(jù)疾病的類型、內(nèi)口位置的高低、瘺管與肛門括約肌之間的關(guān)系選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。中醫(yī)治療肛瘺的手術(shù)在明清時(shí)期逐漸發(fā)展和成熟，并有?？破餍祮柺馈Ｊ中g(shù)容易致經(jīng)絡(luò)損傷，氣血壅滯，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明肛門周圍末梢神經(jīng)豐富，且手術(shù)多為開放性切口，加之排便刺激等因素，使得術(shù)后創(chuàng)面疼痛明顯，患者痛苦較大。

中醫(yī)認(rèn)為肛瘺的病因是濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)肛周，熱盛血瘀，血敗肉腐。手術(shù)致筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。正如《外科正宗·癰疽治法總論》云：“諸瘡皆因氣血凝滯而成?！备刂芩^經(jīng)絡(luò)多氣少血，氣血不和，肌膚失養(yǎng)，則見傷口愈合緩慢，朱丹溪所著《格致余論》曰：“諸經(jīng)惟少陽、厥陰經(jīng)之生癰疽……以其多氣少血，其血本少，肌肉難長，瘡久未合，必成死證?！鄙〈儆鷾哂星鍩峤舛驹餄?、活血消腫生肌之效。方中金銀花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒、涼血消腫為君藥，其中金銀花為治熱毒瘡癰之要藥，被稱為“外科治毒通行之劑”，《握靈本草》提及蒲公英消腫核有奇功。黃柏、苦參、秦皮清熱燥濕止癢為臣藥。乳香、沒藥、川芎行氣止痛、活血化瘀、斂瘡生肌；當(dāng)歸活血止痛、消腫排膿、補(bǔ)血生??；白及消腫排膿、收斂生肌，共為佐使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血消腫、斂瘡生肌之功。中藥熏洗坐浴可直接作用于切口，通過水的溫?zé)嵝?yīng)和中藥的藥效，促進(jìn)肛周血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面及肛周皮膚，清除分泌物，同時(shí)減少肝臟和胃腸對藥物的影響，從而更好地發(fā)揮療效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：清熱藥如金銀花、蒲公英、紫花地丁、黃柏、苦參等具有抗炎、抗毒素、抗病原微生物作用，對二甲苯所致的小鼠耳腫脹，角叉菜膠所致的大鼠足腫脹及其他急性滲出性炎癥均有明顯抑制作用，可減少組胺等引起的毛細(xì)血管通透性增加并調(diào)節(jié)免疫功能[12]。乳香、沒藥可以改善微循環(huán)，增加局部組織供血，同時(shí)發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛功效[13]。當(dāng)歸的有效成分當(dāng)歸揮發(fā)油能抑制成纖維細(xì)胞合成膠原[14]。川芎中的阿魏酸、四甲基吡嗪可使血管平滑肌舒張，改善微循環(huán)，抗炎止痛[15]。白及可以促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞增殖，提高羥脯氨酸的合成，促進(jìn)炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞的浸潤，刺激生長因子聚合，從而加速創(chuàng)面愈合[16]。

蛋黃油又稱蛋黃脂質(zhì)、雞子油、雞卵油、雞蛋油、鳳凰油、至圣膏等，主要是指雉科動(dòng)物家雞卵黃提取物。早在1 400多年前，蛋黃油就被用于外科瘡瘍，《集驗(yàn)方·卷九》記載：“治湯火燒瘡方，熟雞子一十個(gè)，取黃，炒取油，入十文膩粉，攪勻，用雞翎掃瘡上，三、五日，永除瘢痕?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為蛋黃油性味甘平，歸心、腎經(jīng)，具有清熱解毒、消腫生肌等功效[17]，《名醫(yī)別錄·卷一》云：“雞蛋黃油，性甘平，能養(yǎng)陰寧心，補(bǔ)脾潤肺?！毙闹餮沃鳉猓楹筇熘?、氣血生化之源，三臟調(diào)和則氣血生化有源，肌體自我康復(fù)能力重現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明，蛋黃油中的蛋白質(zhì)、維生素A、維生素D、卵磷脂、油酸、核黃素、脂肪以及鐵、硒、鋅等多種成分，具有疏水性，可對黏膜起到潤滑作用，隔絕外來刺激，提高疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，改善局部疼痛[18]。除此之外，蛋黃油中的吡啶類、卟啉類衍生物有利于降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，加快血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞的生長發(fā)育，加速壞死細(xì)胞的溶解，為創(chuàng)面提供營養(yǎng)與保護(hù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少瘢痕[19]，在鎮(zhèn)痛、促進(jìn)水腫消退及肉芽組織生長，減輕血清炎癥指標(biāo)方面，療效顯著。近年來，蛋黃油的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，除了在肛腸疾病的治療中有獨(dú)特療效，還涉及皮膚、婦科、內(nèi)科等專業(yè)領(lǐng)域，其安全、無毒、無副作用、使用方便等特點(diǎn)，符合中醫(yī)簡便易行、廉驗(yàn)兼?zhèn)涞闹委熖厣浞煮w現(xiàn)了中醫(yī)中藥在促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的特色和優(yōu)勢。

TNF-α、IL-6是常見的促炎因子，手術(shù)損傷會(huì)導(dǎo)致其含量升高，尤其在感染或損傷早期升高明顯，其含量高低與組織炎性水腫、疼痛、切口感染程度和創(chuàng)面愈合效果密切相關(guān)。相關(guān)研究表明，TNF-α、IL-6可通過多種途徑如促進(jìn)細(xì)菌的定植與附著、促進(jìn)炎癥部位的白細(xì)胞遷移等參與到肛瘺術(shù)后炎癥的進(jìn)程中[20]。hs-CRP 是人體常見的炎癥指標(biāo)，感染或受到創(chuàng)傷時(shí)其水平迅速升高，對抵御感染和吞噬炎癥反應(yīng)具有重要作用。VEGF可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管的生成，在肛瘺術(shù)后損傷修復(fù)的病理生理過程中發(fā)揮了重要作用，VEGF 可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管的生成，在肛瘺術(shù)后損傷修復(fù)的病理生理過程中發(fā)揮了重要作用[21]，在術(shù)后早期階段，血清VEGF顯著升高，有助于肉芽組織的生長和創(chuàng)面愈合。自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷的抗炎效果良好，能夠降低TNF-α、IL-6、hs-CRP水平，從而減輕由炎性應(yīng)激反應(yīng)所引發(fā)的疼痛，有利于創(chuàng)面水腫的吸收；血清VEGF水平的升高，進(jìn)一步證實(shí)了其在促進(jìn)肉芽組織生成、促進(jìn)創(chuàng)面上皮化以及加速創(chuàng)面愈合方面具有顯著效果。

綜上所述，自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷能有效抑制血清炎癥指標(biāo)，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子分泌，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者術(shù)后痛苦，提高臨床療效。