基于臟腑學(xué)說探討補腎通痹法對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及炎性細胞因子的影響*

石家莊市人民醫(yī)院

李 青 侯麗娟 樊亞聰 馮媛媛 婁 揚(石家莊 050011)

提要 目的：基于臟腑學(xué)說探討補腎通痹法治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的療效。方法：選取2019年3月至2020年4月就診于石家莊市人民醫(yī)院的KOA患者90例，按隨機數(shù)字表法分為2組，每組45例，對照組給予服用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，試驗組給予補腎通痹湯聯(lián)合艾灸及雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，治療30 d，比較2組的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分(VAS)、西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)、臨床療效及血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。結(jié)果：治療后，試驗組有效率高于對照組(P<0.05)，2組VAS、WOMAC評分及血清IL-6、TNF-α水平比較，均較治療前下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：補腎通痹法治療KOA可有效減輕臨床癥狀，降低炎性細胞因子水平，具有良好的臨床療效。

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性退行性膝關(guān)節(jié)疾病[1]，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、積液、疼痛及活動受限等[2]。KOA主要發(fā)生在老年患者中，且隨著年齡增長患病率呈上升趨勢，所造成的疾病負擔(dān)也進一步加重[3-4]。目前臨床上治療該病可采用口服、外用或關(guān)節(jié)內(nèi)藥物治療、物理治療、功能鍛煉等，嚴(yán)重者手術(shù)治療，其中口服藥物以非甾體抗炎藥為主，但該類藥物不良反應(yīng)較多，不推薦長期使用[5]。KOA患者以老年人居多，多伴有基礎(chǔ)病，手術(shù)治療存在風(fēng)險，不易被接受。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“痹癥”“骨痹”“傷筋”等范疇，臟腑學(xué)說認為肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓，故筋骨各由肝腎所主。脾司運化，為氣血生化之源，濡養(yǎng)四肢筋骨肌肉[6-7]。若肝腎脾不足，氣血精津匱乏，筋骨肌肉必虧，可致膝關(guān)節(jié)發(fā)病，故本病與肝腎脾密切相關(guān)。因此從肝腎脾論治KOA，才能從根本上改善KOA臨床癥狀，促進關(guān)節(jié)病變的恢復(fù)。

全國名老中醫(yī)郭紀(jì)生教授重視臟腑學(xué)說，自創(chuàng)補腎通痹湯治療“骨系”疾病[8]。筆者有幸?guī)煶泄淌冢诠淌趯W(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，形成獨具特色的補腎通痹法治療體系，并以KOA患者為觀察對象開展進一步研究，探討補腎通痹法對KOA的臨床療效及對該病炎性細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年4月石家莊市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科治療的90例KOA患者，按隨機數(shù)字表法分成2組，每組45例。對照組男性21例，女性24例；年齡51～70歲，平均年齡61.64歲；病程2～7年，平均病程4.47年；體質(zhì)量指數(shù)(26.55±0.65)。試驗組男性22例，女性23例；年齡51～70歲，平均年齡61.89歲；病程2～8年，平均病程4.42年；體質(zhì)量指數(shù)(25.44±0.55)。2組一般資料及治療前各項觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》制定[9]：(1)近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)晨僵時間≤30 min；(3)年齡≥50歲；(4)活動時有骨擦音(感)；(5)X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。符合(1)和具備(2)(3)(4)(5)中任意2條即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在50～70歲之間，病程≥1個月，且近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限等功能障礙；(3)膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分(VAS)≥3分；(4)同意隨機入組治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因器質(zhì)性因素如膝關(guān)節(jié)骨折、囊腫、結(jié)核、腫瘤或風(fēng)濕、類風(fēng)濕因素，骨質(zhì)增生等原因所致；(2)試驗前2 w或試驗期間接受了其他治療者；(3)局部皮膚破潰、感染，或有疤痕存在者；(4)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史者；(5)對試驗藥物、艾灸過敏，或不能接受艾灸、中醫(yī)治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)因嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等需要退出治療者；(2)病情進展不適合繼續(xù)保守治療者；(3)依從性差，不能遵照醫(yī)囑全程完成治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組：給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國藥科大學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960217，規(guī)格：50 mg/粒)，早晚餐后各1粒，整粒吞服，連續(xù)服用30 d。

1.6.2 試驗組：應(yīng)用補腎通痹法(補腎通痹湯配合艾灸背俞穴及局部腧穴)加上雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療。補腎通痹湯藥物：鹿角膠、熟地黃各12 g，薏苡仁、杜仲各15 g，沙苑子12 g，懷牛膝15 g，菟絲子20 g，白芥子10 g，木瓜12 g，獨活、羌活、延胡索、防己、防風(fēng)各10 g，威靈仙15 g，茜草30 g，雞血藤15 g，海螵蛸25 g，烏梅6 g。均為國藥樂仁堂普通中藥飲片，由我院中藥房統(tǒng)一代煎，每劑煎至400 mL，日1劑，分早晚2次口服，每次各200 mL，連續(xù)口服30 d。配合艾灸，穴位如下：腎俞、肝俞、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘，每穴15 min，第1 w前4 d每天艾灸1次，之后隔天艾灸治療1次，共艾灸治療17次。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊同對照組。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 VAS評分：膝關(guān)節(jié)疼痛采用VAS量表評定[10-11]，在一條10 cm長的標(biāo)尺上標(biāo)上10個刻度，“0”表示完全無痛，“10”表示劇痛難忍，患者在尺上點出最能形容自己疼痛的刻度，評分越高表示疼痛程度越重。治療前及治療30 d后各評估1次。

1.7.2 西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)[12]：該量表共有24個項目(疼痛5項，僵硬2項，關(guān)節(jié)功能17項)，每個項目由輕到重分為0～4分，總分96分(疼痛分?jǐn)?shù)范圍：0～20分；僵硬分?jǐn)?shù)范圍：0～8分；關(guān)節(jié)功能分?jǐn)?shù)范圍：0～68分)，評分越高提示KOA病情越嚴(yán)重。治療前及治療30 d后各評估1次。

1.7.3 血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：治療前及治療30 d后，2組患者均空腹抽取靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫法測定血清IL-6及TNF-α水平，試劑盒均購于武漢博士德公司。

1.8 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]，對膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利、腫脹等癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)活動情況制定分級評分量表，每項及各姿態(tài)均分無、輕、中、重度4種疼痛程度，分別計分為0、1、2、3分，評分越高表明KOA病情愈嚴(yán)重。治療前及治療30 d后分別進行評分，計算積分下降情況。(1)痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失(積分下降≥90%)；(2)顯效：臨床癥狀、體征明顯改善(70%≤積分下降<90%)；(3)有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)(30%≤積分下降<70%)；(4)無效：臨床癥狀、體征無改善或加重(積分下降<30%)。有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分情況比較 治療后2組VAS評均有下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組VAS評分比較 (分，

2.2 2組患者WOMAC評分情況比較 治療后2組WOMAC評分均有下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組WOMAC評分比較 (分，

2.3 2組患者臨床療效比較 試驗組有效率95.56%，高于對照組的73.33%(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組患者血清IL-6及TNF-α水平情況 治療后2組IL-6、TNF-α水平均有下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表4 2組患者血清IL-6、TNF-α水平情況比較

3 討論

KOA臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、活動不利等為主，炎性細胞因子在其發(fā)病機制及其關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變中起到重要的作用[14]。研究顯示：對比健康對照組，KOA患者外周血中IL-6、TNF-α水平明顯升高，且IL-6、TNF-α水平高表達是該病病情加重的危險因素[15]。IL-6、TNF-α主要生成于滑膜、軟骨細胞等，可誘導(dǎo)前列腺素及其他細胞因子等產(chǎn)生，引發(fā)滑膜炎的發(fā)生，導(dǎo)致并加重膝關(guān)節(jié)疼痛，同時促進軟骨基質(zhì)破壞[16]。

中醫(yī)學(xué)臟腑學(xué)說認為KOA與肝腎脾三臟相關(guān)。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者……其充在筋，以生血氣……腎者……精之處也……其充在骨。”《素問·五藏生成篇》曰：“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”可見肝腎脾與筋骨肌肉存在重要的生理、病理關(guān)系。若肝腎虧虛，精血不足，則筋脈失養(yǎng)，骨髓失充[17-18]。脾可充養(yǎng)肝腎之精血，濡養(yǎng)四肢筋骨肌肉，若脾虛運化失衡，勢必影響肝腎，亦可致使筋骨肌肉虧損，出現(xiàn)筋骨萎軟無力、關(guān)節(jié)隱隱作痛，甚則關(guān)節(jié)變形等病變。另外肝腎脾虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕等外邪乘虛侵襲，流注關(guān)節(jié)，亦可合而為痹，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利。膝為筋之府，且為肝腎脾三經(jīng)所過之處，故膝關(guān)節(jié)首先受累。因此本病以肝腎脾虧虛為本，風(fēng)寒濕瘀為標(biāo)，治療應(yīng)從調(diào)理臟腑入手，在一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)病變，為該病患者提供一條可治病求本的方法。然而目前中醫(yī)治療KOA多以補益肝腎為主[19]，兼顧脾臟功能者并不多見。

郭教授主張“調(diào)整陰陽，以平為期；調(diào)理臟腑，補瀉兼施”的學(xué)術(shù)思想，以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)自創(chuàng)補腎通痹湯，在攻補兼施過程中協(xié)調(diào)臟腑功能，以治療疾病之根本[8]。方中鹿角膠乃血肉有情之品，溫補肝腎、填精益髓；熟地黃為滋陰養(yǎng)血之要藥，二藥皆歸肝、腎經(jīng)，如此配伍既可滋補肝腎、養(yǎng)血填精益髓，又可溫助元陽以壯筋骨[20]。薏苡仁歸脾經(jīng)，既可健脾利濕、舒筋除痹，又可防止君藥滋膩礙胃。菟絲子入肝、腎、脾經(jīng)，且陰陽并調(diào)，可養(yǎng)肝補腎溫脾；杜仲、懷牛膝、沙苑子皆入肝、腎經(jīng)，可補肝腎、強筋骨，而懷牛膝兼顧活血通經(jīng)、引血引藥下行，以上四藥合用，可肝腎脾三臟同補、強筋壯骨、通經(jīng)活絡(luò)，并使藥效直達下肢病所。白芥子善散皮里膜外無形之痰，又可溫中，與上述溫補藥物共用，可溫陽散寒、消痰散結(jié)、通滯止痛。威靈仙性辛、溫，通行十二絡(luò)，為風(fēng)濕痹痛要藥。羌活、獨活，可直通上下、表里，擅治四肢、腰骶各類風(fēng)寒濕痹[21]。延胡索歸肝、脾經(jīng)，行血中之氣滯、氣中血滯，疏泄肝脾二經(jīng)而止痛。防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛，此處與防己配伍還可利水消腫，改善膝關(guān)節(jié)腫脹。雞血藤養(yǎng)血行血，與茜草合用以通血脈、消瘀滯、利關(guān)節(jié)。木瓜歸肝、脾經(jīng)，舒筋活絡(luò)、化濕止痛，同時兼有健脾和胃、消食之功。諸藥合用，補瀉兼施，以補益肝腎為主，又兼顧脾臟功能，使得協(xié)調(diào)臟腑、養(yǎng)血填精以治本，散寒除濕、化瘀通絡(luò)以治標(biāo)。現(xiàn)代藥理研究顯示，熟地黃、菟絲子、懷牛膝均可降低TNF-α的水平[22-25]；杜仲可作用于IL-6下調(diào)表達基因，抑制局部炎癥反應(yīng)[26]；薏苡仁、威靈仙、防風(fēng)、防己、木瓜均可同時有效降低TNF-α、IL-6的濃度，起到抗炎作用[27-32]。

補腎通痹法為補腎通痹湯基礎(chǔ)上加以艾灸背俞穴及局部腧穴，借助艾灸及經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，加強溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和臟腑陰陽等作用[33]。五臟六腑之氣輸注于相應(yīng)的背俞穴，選取肝俞、腎俞搭配應(yīng)用，可補益肝腎、強壯筋骨。血海、梁丘分別位于脾、胃經(jīng)，二穴合用可健脾化濕、養(yǎng)血活血、通利關(guān)節(jié)，內(nèi)外膝眼穴可行膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)氣，引艾灸之力直導(dǎo)病所。艾灸以上穴位，可內(nèi)調(diào)臟腑，外通筋骨，使肝腎脾充實，以達筋柔、骨健、邪散、瘀祛、痛除之功。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后VAS、WOMAC評分及血清IL-6、TNF-α水平均較治療前下降，且試驗組下降程度更為顯著，對比臨床療效，試驗組高于對照組，說明補腎通痹法可有效減輕KOA患者臨床癥狀，并降低血清炎性細胞因子水平，具有良好的臨床療效。

綜上所述，補腎通痹法治療KOA，基于臟腑學(xué)說理論，補瀉兼施，協(xié)調(diào)臟腑功能，填精益髓、舒筋養(yǎng)血、散寒祛濕、活血通絡(luò)，使得全身氣血充盈、運行暢通，筋骨得到充分濡養(yǎng)而強健有力，并祛除外邪，減少筋骨損傷，可有效減輕臨床癥狀，明顯降低炎性細胞因子水平。