基于DIP付費(fèi)模式對(duì)ICD編碼質(zhì)量的思考研究

袁素華

（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528415）

0 引言

ICD編碼是國際疾病分類系統(tǒng)的縮寫，是一種用于描述疾病和醫(yī)療行為的編碼系統(tǒng)。ICD編碼的準(zhǔn)確性、規(guī)范性、完整性將會(huì)直接決定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算成本控制以及醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程。尤其是在DIP付費(fèi)模式下，ICD編碼作為醫(yī)保結(jié)算的重要導(dǎo)向，如果出現(xiàn)質(zhì)量問題，對(duì)患者和醫(yī)院的利益會(huì)造成一定損害。編碼人員必須高度重視ICD編碼質(zhì)量，充分明確ICD編碼的規(guī)則和要點(diǎn)，提高自身專業(yè)素養(yǎng)，在編碼過程中盡可能降低失誤率，從而最大化發(fā)揮ICD編碼的作用，為醫(yī)療服務(wù)信息化、智慧化發(fā)展注入動(dòng)力。

1 DIP付費(fèi)模式的理論概述

DIP付費(fèi)指的是為不同疾病種類確定不同的分值，結(jié)合患者年齡、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等因素，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)為每個(gè)患者提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。在這種模式下，醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是基于病人的病情而確定的，而不是按照醫(yī)院提供的服務(wù)來計(jì)算的。患者住院期間的累計(jì)分值遵循特定的計(jì)算規(guī)則得到患者個(gè)人支付和醫(yī)保支付的比例，能夠激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施最佳診療方案，避免過度診療的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，醫(yī)患糾紛得以大大減少。

醫(yī)保付費(fèi)改革的大趨勢(shì)下，DIP付費(fèi)模式的應(yīng)用備受關(guān)注，這一新型醫(yī)保付費(fèi)模式的優(yōu)點(diǎn)在于，可以激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)，醫(yī)療費(fèi)用更加透明和合理，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范化和科學(xué)化。然而，DIP付費(fèi)模式也有著明顯的缺點(diǎn)和局限性，即病種分值的確定難度較大，對(duì)ICD編碼的依賴性較強(qiáng)，一旦ICD編碼存在高套、錯(cuò)填和漏填的情況，會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算產(chǎn)生重大影響，危害醫(yī)院和患者利益。

2 加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量控制的重要性

ICD編碼是一種按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病和手術(shù)進(jìn)行分類的重要工具，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)院管理服務(wù)中發(fā)揮了不可替代的作用。在DIP付費(fèi)模式下，加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量控制已然迫在眉睫。首先，出院疾病診斷與手術(shù)對(duì)應(yīng)的ICD編碼是DIP分組的基礎(chǔ)依據(jù)，決定了該病例入DIP的組別。每個(gè)DIP分組對(duì)應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用不同，入組的正確性直接影響到醫(yī)院的收人，所以ICD編碼的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性影響了醫(yī)院與醫(yī)保局之間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算結(jié)果，如果ICD編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用隨之產(chǎn)生誤差，進(jìn)而影響醫(yī)院的效益，基于此，加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量控制具有一定的必要性。其次，ICD編碼能夠幫助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療資源的統(tǒng)計(jì)和管理，加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量控制，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高醫(yī)療資源利用率，為醫(yī)院管理服務(wù)能力提升和長遠(yuǎn)健康發(fā)展提供了有力支持。第三，加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量控制，有利于提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確度，保障醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。最后，通過加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量控制，精準(zhǔn)無誤的還原病種的疾病特征與醫(yī)療行為，是醫(yī)保支付制度改革的必然要求[1]。

3 病案首頁ICD編碼內(nèi)容

現(xiàn)階段，越來越多的醫(yī)院對(duì)病案首頁填寫提出了更高質(zhì)量的要求，將其納入了醫(yī)院績(jī)效考核中，旨在提高相關(guān)人員對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制意識(shí)和業(yè)務(wù)能力，病案質(zhì)控流程如圖1所示。ICD編碼是病案首頁的主要內(nèi)容，ICD編碼結(jié)構(gòu)包含有疾病章節(jié)、疾病類目、亞類目和擴(kuò)展碼，如圖2所示。必須確保必填項(xiàng)、邏輯項(xiàng)和主觀判斷項(xiàng)的規(guī)范填寫，從源頭上杜絕ICD編碼質(zhì)量問題的發(fā)生。醫(yī)院病案首頁ICD編碼的具體填寫要點(diǎn)如下。

圖1 病案質(zhì)控流程圖

圖2 ICD編碼結(jié)構(gòu)

3.1 必填項(xiàng)

必填項(xiàng)有疾病名稱、疾病編碼、病情描述、病因等。這些信息可以幫助醫(yī)生更為快速和準(zhǔn)確地診斷出患者的疾病，為患者提供最佳治療方案。一是對(duì)于腫瘤的編碼通常包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼，前者說明腫瘤所在位置，后者說明腫瘤的病理組織及良惡性。部位編碼為C00-C97、D00-D48，形態(tài)學(xué)編碼為M8000-M9989，需要在后面加上/0-3或是/6，以表示腫瘤的病理組織及良惡性。二是對(duì)于外部損傷的編碼用S00-T98表示，需要填寫損傷原因及損傷情況，在ICD編碼中找到對(duì)應(yīng)編碼，填寫到病案首頁。三是帶有星號(hào)的類目要與帶有劍號(hào)的編碼配對(duì)使用，表明疾病原因和臨床表現(xiàn)[2]。

3.2 邏輯項(xiàng)

邏輯項(xiàng)是指在ICD編碼過程中需要進(jìn)行邏輯判斷的項(xiàng)目，通常是編碼規(guī)則，包含主要編碼和附加編碼，表明疾病是否存在并發(fā)癥以及手術(shù)治療的方式等。在邏輯項(xiàng)的編碼中，一是明確有些類目不能用作主要編碼，如B95-B97、J96、R57.9等，可以用作附加編碼；二是有些類目需要配合使用，如O82、Z37、（74.-），有些類目則堅(jiān)決不能出現(xiàn)在同一病案中，如O80和（69.-）；三是在ICD編碼中要特別關(guān)注疾病與性別是否相悖，根據(jù)男性和女性的生理特征進(jìn)行判斷，如患者為女性時(shí)，操作編碼絕不能出現(xiàn)C60-C63，患者為男性時(shí)，則要避免出現(xiàn)C51-C58這類編碼[3]；四是編碼的一些規(guī)則，合并編碼、星劍號(hào)的同時(shí)使用、主編碼與附加編碼等。

3.3 主觀判斷項(xiàng)

主觀判斷項(xiàng)是指ICD編碼中需要進(jìn)行主觀判斷的項(xiàng)目，包括疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)類型和醫(yī)療資源需求等。一是對(duì)于同時(shí)患有多種疾病或遭受損傷的情況，要選擇對(duì)患者健康危害程度最大、消耗最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷進(jìn)行編碼，手術(shù)操作也要與之相對(duì)應(yīng)，在編碼時(shí)按照相關(guān)規(guī)范予以填寫。二是通過查閱ICD編碼的相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)有些類目能夠進(jìn)行合并，只要在主導(dǎo)詞后有“伴有”的字樣，就可以認(rèn)為其中一種疾病或損傷是由另一種引起的，此時(shí)可用合并編碼進(jìn)行記錄。三是對(duì)于存在指導(dǎo)標(biāo)志的情況，要考慮是否需要另編碼或是省略編碼，倘若在手術(shù)中同時(shí)完成了多項(xiàng)操作，或者使用了特殊設(shè)備，就要填入對(duì)應(yīng)編碼；當(dāng)某個(gè)手術(shù)包含多個(gè)步驟，其前置手術(shù)就無須進(jìn)行編碼。四是某些類目下出現(xiàn)包括、不包括或是詳細(xì)注釋，要求編碼人員能夠認(rèn)真核對(duì)ICD編碼，降低編碼錯(cuò)誤率。

4 DIP付費(fèi)模式下ICD編碼質(zhì)量控制措施

4.1 健全I(xiàn)CD編碼質(zhì)量控制體系

為了保證DIP付費(fèi)模式下ICD編碼質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)建設(shè)健全I(xiàn)CD編碼質(zhì)量控制體系，用以約束相關(guān)人員的行為，使之明確自己肩負(fù)的重大責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)編碼工作。首先，督促職能部門制定符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的ICD編碼規(guī)范，制定醫(yī)院內(nèi)部診斷和手術(shù)書寫指南和首頁填寫規(guī)范，明確ICD編碼質(zhì)量要求和詳盡的說明，以便在實(shí)際工作中能夠起到指導(dǎo)作用。其次，深入分析影響ICD編碼質(zhì)量的原因，制定相應(yīng)防控預(yù)案，將預(yù)防和控制措施有機(jī)結(jié)合起來，做好充分準(zhǔn)備，防范ICD編碼質(zhì)量問題的發(fā)生，使得ICD編碼質(zhì)量控制工作能夠有的放矢地開展。再次，醫(yī)院應(yīng)建立ICD編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)和反饋機(jī)制，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和反饋信息，及時(shí)找到ICD編碼的質(zhì)量問題，并進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)，防止主客觀因素造成ICD編碼錯(cuò)漏。最后，將ICD編碼質(zhì)量控制納入醫(yī)院績(jī)效考核中，考核結(jié)果作為編碼人員職業(yè)晉升和薪酬調(diào)整的依據(jù)，增強(qiáng)編碼人員的責(zé)任感，使其能夠有力約束自己的行為，履行崗位責(zé)任，維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)營和切身利益。

4.2 加強(qiáng)對(duì)ICD編碼的質(zhì)量控制

在DIP付費(fèi)模式下，ICD編碼質(zhì)量控制的著力點(diǎn)就是將質(zhì)控工作落實(shí)到位，需要使用先進(jìn)的信息化技術(shù)手段，編碼人員要具備較強(qiáng)的責(zé)任心，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決ICD編碼質(zhì)量問題，保證ICD編碼質(zhì)量控制效果。一方面，借助ICD編碼的智能質(zhì)控功能，將ICD編碼邏輯規(guī)則和大數(shù)據(jù)下審核條件輸入到編碼系統(tǒng)中，啟動(dòng)智能審核程序，就可以迅速獲得審核結(jié)果，找到ICD編碼中的錯(cuò)漏之處，采取糾正措施。此舉可顯著提高ICD編碼質(zhì)控效率，消除主觀因素的影響，對(duì)于保障ICD編碼質(zhì)量成效突出。另一方面，鑒于編碼人員在ICD編碼質(zhì)量控制工作中扮演著重要角色，以往他們對(duì)ICD編碼的檢查不夠細(xì)致，引發(fā)了各種不良問題，因此，在DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)院要引導(dǎo)編碼人員定期開展ICD編碼的大數(shù)據(jù)審核工作，總結(jié)ICD編碼錯(cuò)誤的原因，共同討論并制定解決方案，在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中使控制和提升ICD編碼質(zhì)量的工作進(jìn)入良性循環(huán)，增強(qiáng)編碼人員的團(tuán)隊(duì)合作能力和質(zhì)控能力[4]。

4.3 加強(qiáng)編碼人員與臨床醫(yī)師的溝通

一般來說，病案首頁上填寫的ICD編碼會(huì)影響患者獲得的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，與患者個(gè)人支付和醫(yī)保支付均有著一定聯(lián)系。有些臨床醫(yī)師在填寫電子病歷時(shí)，診療信息中可能出現(xiàn)縮寫、錯(cuò)別字、漏填、部位不詳細(xì)、主要診斷手術(shù)選擇錯(cuò)誤等情況，甚至認(rèn)為ICD編碼質(zhì)量控制與自己的崗位職責(zé)沒有多大關(guān)系，很少與編碼人員交流，導(dǎo)致ICD編碼出現(xiàn)嚴(yán)重的質(zhì)量問題，這種失誤本可以避免。對(duì)此，在DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)院要借由宣傳、教育、培訓(xùn)活動(dòng)，轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師的錯(cuò)誤想法和不良習(xí)慣，強(qiáng)化臨床醫(yī)師和編碼人員相互溝通的積極性，并要暢通雙方交流渠道，為臨床醫(yī)師和編碼人員之間隨時(shí)隨地地溝通和交流提供完善保障。此外，編碼人員需要主動(dòng)與臨床醫(yī)師進(jìn)行交流與合作，獲得珍貴的病歷記錄和醫(yī)療信息，完整了解患者的病情和治療過程，以便準(zhǔn)確選擇適當(dāng)?shù)腎CD編碼。如果發(fā)現(xiàn)病歷中存在問題，也要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，幫助臨床醫(yī)師修改病歷，在雙方合作下高效率、高質(zhì)量地完成ICD編碼填寫工作。

4.4 加強(qiáng)對(duì)編碼人員的培訓(xùn)

提高編碼人員專業(yè)知識(shí)和崗位勝任力最為有效的途徑就是培訓(xùn)，在DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)院必須重視、加強(qiáng)對(duì)編碼人員的培訓(xùn)，擴(kuò)展編碼人員的專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)編碼人員良好的信息素質(zhì)，全面提高編碼人員的綜合素質(zhì)能力。醫(yī)院可以采用走出去、引進(jìn)來的方式，經(jīng)常性地開展座談會(huì)、交流會(huì)，強(qiáng)化編碼人員各項(xiàng)技能和解決問題的能力，拓寬編碼人員的視野。對(duì)于編碼人員而言，應(yīng)該樹立主動(dòng)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)編碼知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握ICD編碼填寫的最新要求，能夠準(zhǔn)確識(shí)別疾病特征和診療方式，了解常見疾病的病因、治療方法以及臨床醫(yī)療中的新技術(shù)和新藥物，以便準(zhǔn)確選擇ICD編碼，對(duì)ICD編碼質(zhì)量予以嚴(yán)格控制，滿足醫(yī)院管理和服務(wù)創(chuàng)新的基本要求[5]。

5 結(jié)束語

總之，DIP付費(fèi)模式下，加強(qiáng)ICD編碼質(zhì)量控制，是醫(yī)院多個(gè)部門和多崗位人員的應(yīng)盡之責(zé)。醫(yī)院要大力宣傳ICD編碼質(zhì)量控制的重要性，健全I(xiàn)CD編碼質(zhì)量控制體系，督促編碼人員做好ICD編碼的自查和互查工作，引導(dǎo)編碼人員與臨床醫(yī)師保持密切的溝通與合作，定期對(duì)編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)。編碼人員也要在實(shí)際工作中嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)則，嚴(yán)格約束自身行為，選擇合適的ICD編碼，從而強(qiáng)化ICD編碼的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。