音樂療法聯合被動靜力性拉伸訓練對高齡重度阿爾茨海默病病人的影響

方開琴,徐必芹,劉 楠,楊 陽,蔣新鋒,唐 俊,徐建麗

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是一種起病隱匿呈進行性發展的神經系統退行性疾病,臨床主要表現為漸進性記憶障礙、語言障礙及認知功能障礙等[1]。重度AD病人各項功能嚴重受損,生活自理能力喪失,具有四肢肌張力增高、呈屈曲性強直的體征,藥物治療效果差[2],多數病人只能長期處于臥床狀態,存在足下垂的發生風險。音樂[3]、運動療法[4-5]等非藥物治療對改善AD病人認知及生理功能有重要作用。靜力性拉伸是人體利用自身力量或借助外力,對鍛煉部位的肌肉、韌帶等軟組織進行拉長,到達一定程度時,保持拉伸動作一定時間,使人體各肌肉群得到充分伸展[6];是一種穩定、緩慢且安全的拉伸方法,常被應用于運動員訓練前熱身運動中,對增加肌肉柔韌度、關節靈活性有重要意義[7]。靜力性拉伸分主動拉伸與被動拉伸兩種類型,鑒于高齡重度AD病人的智能低、活動耐力差、對康復訓練干預依從性低等特點,有研究選擇由醫護人員協助其進行被動拉伸訓練。有專家指出,癡呆病人在認知功能產生嚴重退化的情況下,一般保留了對音樂的反應能力[8]。聆聽或經常哼唱音樂可以改善AD病人的認知功能及情緒。本研究將音樂與被動拉伸訓練作充分融合,在音樂播放的情況下引導病人接受醫護人員對其目標肌肉進行被動靜力性拉伸,旨在延緩高齡重度AD病人四肢肌張力繼續增加的進展速度,降低足下垂的發生率。取得了預期效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2021年9月1日—2022年3月31日江蘇省揚州五臺山醫院老年精神科及神經內科長期臥床的高齡重度AD病人為研究對象。納入標準:1)由老年精神科及神經內科主治醫師根據2018年中國癡呆與認知障礙診斷指南(二)阿爾茨海默病診治指南[9],選取重度AD、Ashworth量表[10]評定上肢屈肘肌群肌張力1+級～3級的病人;2)年齡≥80歲;3)臥床半年以上;4)入組前至少1個月藥物治療劑量穩定;5)監護人知情同意。排除標準:1)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅲ級、Ⅳ級;2)患有嚴重臟器衰竭、伴有運動禁忌的肌肉骨骼系統疾病者。研究設定老年精神科病人為觀察組,共入組20例,全部完成研究;將神經內科病人設定為對照組,共入組21例,在研究過程中死亡1例,發生病情變化1例,視為脫落處理,19例完成研究。兩組病人年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。倫理批號:WTSYY2023003。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人干預前后上肢屈肘肌群肌張力分級比較 單位:例

表3 兩組病人干預前后足下垂發生率比較 單位:例(%)

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

遵醫囑給予病人促認知及必要的抗精神病藥物治療,給予AD常規護理及康復運動訓練。根據能量需求合理供應營養,給予陪護人員生活料理及健康教育指導,協助生活料理,鼓勵家人多探視病人,與其多說話,一起看老照片,講述往事給病人聽,給予情感慰藉。由醫務人員定時翻身、叩背,協助病人做肩關節、髖關節等全范圍關節運動及踝泵運動,四肢良肢位擺放。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上增加音樂療法聯合被動靜力性拉伸訓練,具體如下。

1.2.2.1 組建重度AD病人被動靜力性拉伸訓練康復小組

小組成員包括護理研究生1人、精神康復及運動康復治療師各1人、老年精神專科醫生2人,3個病房護士長及各1名責任組長組成,老年科九病區護士長任組長。護理研究生查閱相關文獻,尋找與靜力性拉伸訓練相關研究作為依據,初步擬訂干預方案。康復治療師、專科醫生及護士長根據臨床實踐經驗、專業知識結合此類病人智能水平低、高齡、四肢肌張力高、臥床、潛在足下垂風險等特點進行會議討論,修改確定最終干預方案。方案擬定對病人雙上肢手肘屈肌、手腕屈肌、雙下肢腘繩肌、比目魚肌進行被動靜力性拉伸訓練,訓練中配合播放病人既往熟悉的音樂旋律;病房護士長負責方案臨床實施過程中的質量控制;康復治療師分別對研究組成員及病房護士進行研究方案相關知識及技能的培訓,培訓后學員間以角色扮演的方式進行考核,所有學員均通過考核;護理研究生和責任組長負責方案實施及研究數據整理分析。

1.2.2.2 干預方案組織實施

1)完成研究相關評估(時間1周)。此期工作的重點是完成病人身體全面檢查,全方位接觸、觀察病人,與家屬進行相關溝通交流,評估入組病人的生理(形態、心肺、肌肉、運動、代謝)、心理(認知、行為障礙等)、社會功能,了解病人平時喜愛的音樂類型及可能喜歡的歌手或某幾首常聽音樂,觀察病人聽音樂后的情緒反應,進行必要調整,確定干預時播放的歌曲。完成基線數據收集。建立“AD訓練記錄本”,一人一本,掛于床邊。

2)研究干預期(1周+6個月)。責任護士對病人進行試干預1周。選擇病人非睡眠狀態下,房間溫濕度適宜,告知病人“給你聽聽音樂”“給你活動活動手腳,放松放松”等,播放評估期選擇好的音樂,鼓勵、引導其哼唱。病人身穿寬松、舒適衣褲,取平臥位,先協助其進行3 min四肢放松熱身運動,然后按序對其進行右手肘屈肌、手腕屈肌→左手肘屈肌、手腕屈肌→右下肢腘繩肌→左下肢腘繩肌→右下肢比目魚肌→左下肢比目魚肌被動靜力性拉伸訓練。結束前整理運動:虛掌拍打病人四肢肌肉3～5 min。邊做邊觀察病人的情緒及肢體反應,引導病人配合。

1周后,由責任護士對病人進行正式干預,訓練遵循動作規范、把握適合病人幅度及安全性的原則。被動靜力性拉伸訓練分2個步驟進行,具體方法如下。步驟一:上肢手肘屈肌、手腕屈肌被動靜力性拉伸訓練。病人取仰臥位,護士承托病人的右手肘,先以握手的方式握著病人的手掌,然后將其手肘關節盡可能拉直,并將病人的手掌心轉向上,最后將其手腕慢慢向下壓,直至感到有阻力,維持其姿勢最少30 s,休息10 s,重復2次或3次,同法換左上肢進行。步驟二:下肢腘繩肌被動靜力性拉伸訓練。病人繼續取仰臥位,陪護人員穩定病人左腿,護士右手握住病人右踝關節,左手下按膝關節,保持膝關節伸展直至感到有阻力,維持其姿勢最少30 s,休息10 s,重復2次或3次,同法換左下肢腘繩肌進行訓練。然后練習比目魚肌,護士握住病人的右側足踝,手掌貼著病人的腳掌,另一手按住病人的右側膝部并保持相對穩定,再將腳掌盡量屈起,腳趾尖向上,直至感到有阻力,維持其姿勢最少30 s,休息10 s,重復2次或3次,同法換左足進行。

邊練習,邊引導病人哼唱歌曲,運動結束時詢問其放松后的感受,或給予“舒服多了”之類的積極暗示。所有被動靜力性拉伸訓練必須以慢的速度及輕柔的力度進行,切忌用力過度及過快。每次干預后在床邊記錄本做相應記錄。干預時間6個月,每周4～6次,14:30～16:30為運動時間。病房護士長和/或責任組長在相應時間內加強病房巡視,給予必要的監督與指導。組長、護理研究生、康復治療師經常到病房進行隨訪指導。

1.3 評價指標

1.3.1 兩組病人干預前后上肢屈肘肌群肌張力分級比較

評價工具選擇改良Ashworth量表[10],將肌張力分為0～4級,臨床上一般用于上肢肌張力測評。0級:未出現肌張力升高。1級:肌張力輕度增高,表現為檢測部位被動屈曲或伸展時出現卡住感和釋放感,或在關節活動范圍的最后部分出現輕微阻力。1+級:肌張力輕度增高,表現為出現卡住感,并在其后的關節活動范圍全程內(小于總范圍的1/2)有輕微阻力。2級:肌張力明顯增高,大于活動總范圍的1/2關節活動度內存在阻力,但是能夠開展被動活動。3級:肌張力顯著提升,被動活動難度較大。4級:肢體出現僵硬,并呈屈曲或伸展狀態。比較兩組病人干預前后雙上肢屈肘肌群肌張力分級。上肢屈肘肌群肌張力分級由運動康復治療師在干預前(基線值)及干預6個月后進行評價。

1.3.2 兩組病人干預前后足下垂的發生率比較

協助病人取坐位,雙腿自然下垂,足部處于跖屈位且無自主背屈和內外翻動作,踝關節不能背屈或背屈功能減弱,視為足下垂[11]。比較兩組病人干預前后足下垂的發生率。足下垂發生情況由運動康復治療師在干預6個月后進行統計。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 高齡重度AD病人需要安全、可行的運動干預處方

據世界衛生組織《2022年世界阿爾茨海默病報告》的統計,2020年全球癡呆病人總數約5 000萬例,每年新增病例達1 000萬例[12];到2050年,65歲及以上老年人患AD的人數預計將達到1 270萬例[13]。在我國,AD的發病率和死亡率逐年上升,已成為我國城鄉居民的第五大死因[14]。重度AD病人認知功能嚴重缺失,完全喪失生活自理能力,難以與人交流,不少病人終日臥床,四肢屈曲性僵硬。大部分病人在進入此期后只有2年的生存期[2]。病人肌張力高,處于痛苦但不能確切表達或不自知的狀態,生活質量降低。運動作為一種無創干預手段,可以延緩AD病人的病理進程[15-17],但運動本身具有一定的風險,高齡重度AD病人的認知和運動能力嚴重退化,且對運動康復的依從性差。有研究指出,形成針對老年病人的阿爾茨海默病運動處方必須遵循安全、可行、針對性的原則[4]。音樂療法有利于提升癡呆病人的依從性和合作性[18]。本研究所采用的被動靜力性拉伸訓練是由經過專業培訓的醫護人員主導進行的康復運動,其方法安全、可行,并具有針對性,且有病人喜愛的音樂配合,一定程度上提高了病人對康復訓練的依從性,有可能會延緩高齡重度AD病人四肢肌張力增高的進展速度,降低足下垂發生率。

3.2 音樂療法聯合被動靜力性拉伸訓練可在一定程度上緩解高齡重度AD病人屈肘肌群肌張力持續增高的進展速度

目前,在與AD運動干預相關研究報道中,以主動運動干預形式為主,干預人群多數為輕、中度病人,少有重度及被動運動相關的報道,與四肢肌張力相關的研究更少見。本研究對重度AD病人的肌張力增高癥狀進行針對性干預,采用了由經過培訓的護理人員主導進行有序的四肢被動靜力性拉伸訓練,可以在一定程度上刺激交感神經興奮,促進機體的新陳代謝,提升肌肉的力量與韌性[3,6],增加關節活動范圍及靈活度[7]。AD的病理進展被認為與腦內由Aβ42誘導的神經炎癥反應相關,運動作為一種非藥物干預手段,可以抑制腦內炎癥反應,保護神經功能,達到延緩AD病理進程的目的[18],有效阻止或延緩AD高齡病人屈肘肌群肌張力進展速度。高齡重度AD病人在無法與人進行言語交流時,音樂是一種很好的替代交流方式。聽音樂可促進病人大腦釋放內啡肽、多巴胺等生化介質,使AD病人身心得到放松[3,19],尤其是播放病人熟悉的音樂后,病人對被動拉伸訓練的依從性明顯增加。在經過一段時間的干預后,不少病人在每次的被動拉伸訓練后面部呈現愉悅狀態。本研究結果顯示,干預前兩組病人屈肘肌群肌張力分級比較差異無統計學意義(P>0.05);干預6個月后,觀察組病人屈肘肌群肌張力分級明顯優于對照組(P<0.05)。

3.3 音樂療法聯合被動靜力性拉伸訓練可降低重度AD病人足下垂發生率

臨床觀察發現,重度AD病人足下垂發病率偏高,究其原因可能與以下因素相關:病人高齡,機體肌肉、韌帶功能衰退,且處于長期臥床狀態,再加上認知功能障礙,主動活動少,及時有效的康復功能訓練不到位;此外,重度AD病人四肢的去皮質強直性痙攣加速了跖足、足內翻等足下垂癥狀的出現。對照組給予病人每天2次的踝泵運動,在預防靜脈血栓形成的同時對改善足下垂有一定的作用,但踝泵運動對踝關節跖屈功能缺陷干預不如對比目魚肌重復拉伸效果明顯,本研究對比目魚肌的重復靜力性拉伸,不僅增加了目標關節及其附近肌肉的血液循環,而且是對踝關節附近相關肌肉痙攣狀態的直接拮抗,上下肢肌肉的重復拉伸對增加足部及腦部血液循環,減輕去皮質強直性痙攣的嚴重程度,都起到了一定程度的協同作用,從而達到了減少或糾正此類病人足下垂發生的目的。本研究結果顯示,干預前兩組病人足下垂發生率比較差異無統計學意義(P>0.05);干預6個月后,觀察組病人足下垂發生率明顯低于干預前,且明顯低于對照組(P<0.05)。

4 小結

AD具有發病隱匿、病情進展呈不可逆性的特點,適當運動可以促進機體血管生成、神經生長、突觸發生,誘導大腦在解剖、細胞及分子水平的變化,減少炎癥標志物收縮蛋白和白細胞介素-6[20-21],延緩病情進展速度。長期臥床、重度AD病人的四肢肌張力增高及足下垂癥狀呈不可逆加重傾向,音樂療法聯合被動靜力性拉伸訓練可在一定程度上改善高齡重度AD病人的屈肘肌群肌張力,降低足下垂發生率,提高病人晚期的生活質量。本研究為高齡病人臨床運動康復醫學提供了一條新思路,但本研究缺少神經電生理方面的觀察指標比較,需要在以后相關臨床研究中用相對嚴謹的觀察指標來衡量干預效果。