護(hù)士主導(dǎo)的管理模式在社區(qū)高血壓病人中的應(yīng)用效果分析

黃春菊,陸紅霞

高血壓是心血管疾病的主要危險因素。據(jù)報道,我國高血壓患病率近年呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1],但高血壓的治愈率遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國家[2-3]。全科醫(yī)生在我國高血壓管理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,但其工作負(fù)荷重且人力資源短缺,因此推動了護(hù)士角色功能的擴(kuò)展。研究表明,護(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)高血壓管理模式效果顯著,高血壓病人收縮壓(systolic blood pressure,SBP)平均降低4.8 mmHg[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦高血壓病人管理應(yīng)該以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主導(dǎo),充分利用其高效、便捷、可及性的特點[5]。我國社區(qū)管理模式目前主要以全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊管理,護(hù)士僅輔助配合,功能發(fā)揮有限。因此,探索護(hù)士為主導(dǎo)的高血壓管理團(tuán)隊,以應(yīng)對全科醫(yī)生短缺、促進(jìn)慢性病管理方式改革具有重要意義。本研究探討護(hù)士主導(dǎo)的管理模式對社區(qū)高血壓病人自我管理行為和血壓控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年9月我市某社區(qū)134例原發(fā)性高血壓病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)為本地常住居民;2)年齡≥35歲,被國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入社區(qū)管理的高血壓病人;3)確診為原發(fā)性高血壓,SBP≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有家族精神病史或患有相關(guān)精神疾病者;2)與計劃干預(yù)相矛盾的共病者;3)診斷為終末期疾病者;4)診斷為繼發(fā)性高血壓者;5)計劃懷孕、母乳喂養(yǎng)者;6)服用可增加血壓的藥物者。采用單盲設(shè)計的兩組并行隨機對照試驗,入選病人被隨機分為觀察組(實施護(hù)士主導(dǎo)的高血壓管理模式)和對照組(實施常規(guī)護(hù)理模式),每組67例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究得到醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn),受試對象均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理。根據(jù)《社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范》相關(guān)要求提供服務(wù),內(nèi)容包括病人就診時為其測量血壓,在醫(yī)生指導(dǎo)下對需要隨訪的病人進(jìn)行電話或家庭隨訪、健康教育,并將隨訪資料錄入系統(tǒng)等。以全科醫(yī)生為核心、護(hù)士為輔助的團(tuán)隊服務(wù)模式。

1.2.2 觀察組

依據(jù)護(hù)患雙方協(xié)議中約定的家庭拜訪、電話隨訪和轉(zhuǎn)介等方式實施護(hù)士主導(dǎo)的高血壓管理模式。

1.2.2.1 家庭拜訪

在招募后3 d內(nèi)對病人進(jìn)行1 h家訪,評估病人的健康狀況,包括知識和行為。護(hù)士根據(jù)不同的評估結(jié)果對病人進(jìn)行針對性干預(yù),包括教學(xué)、指導(dǎo)、護(hù)理以及病例管理,并強調(diào)疾病自我管理的重要性,如鹽攝入量控制、定期參與體育活動、家庭血壓監(jiān)測管理、藥物儲存等,在充分協(xié)商后簽署協(xié)議。

1.2.2.2 電話隨訪

家庭拜訪后護(hù)士進(jìn)行電話隨訪,每周2次。隨訪內(nèi)容包括《社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范》中的內(nèi)容,并補充運動的不適感、運動效果和運動方式等。同時,護(hù)士監(jiān)測病人的知識、行為及健康狀況等,回顧先前簽署的自理行為協(xié)議,討論進(jìn)一步修改意見。每次隨訪約10 min,嚴(yán)格按照程序進(jìn)行,并保存記錄。

1.2.2.3 病例轉(zhuǎn)診

護(hù)士評估病人的依從性和/或任何可能影響病人血壓的疾病及生活環(huán)境。如果家庭血壓監(jiān)測與指導(dǎo)一致,建議進(jìn)行面對面訪談。如果病人有需要調(diào)整的藥物或高血壓(SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg)癥狀,則需要聯(lián)系全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診,并向全科醫(yī)生移交血壓、自我報告及必要藥物清單等相關(guān)信息。

1.3 評價指標(biāo)

包括血壓、自我管理行為和滿意度。分別于招募時(T0)、招募后12周(T1)、招募后16周(T2)3個時間點收集病人數(shù)據(jù)。滿意度在T0和T1處進(jìn)行測量,其余指標(biāo)在T0、T1和T2處進(jìn)行測量。1)使用相同的血壓計和聽診器連續(xù)進(jìn)行2次血壓測量,記錄平均值,操作嚴(yán)格遵循指南要求[6]。2)采用自我管理行為量表[7]評價高血壓病人的自我管理行為。高血壓病人自我管理行為量表包括病人對降壓藥的依從性(0～3分)及非藥物治療行為(0～8分),分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好。病人對降壓藥的依從性評價以時間、頻率及劑量為標(biāo)準(zhǔn),非藥物治療行為包括戒煙、限酒、低鹽飲食、規(guī)律運動及家庭血壓監(jiān)測,分別調(diào)查病人在藥物治療、非藥物治療、血壓監(jiān)測等方面的自我管理能力。3)滿意度評估包括8個項目,每個項目包含6個級別,分別對應(yīng)0～5分,“不適用”計0分,“非常令人滿意”計5分,評估內(nèi)容包括高血壓相關(guān)知識、自我護(hù)理技能、咨詢和提供等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血壓變化情況比較

T0～T1:觀察組病人的SBP、DBP下降幅度比對照組更為顯著(P<0.05),同時觀察組病人血壓下降幅度超過5 mmHg的比例也高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人血壓變化情況比較

2.2 兩組病人自我管理行為評分比較

觀察組病人T1時非藥物治療行為、家庭血壓監(jiān)測、低鹽飲食、規(guī)律運動的得分顯著高于對照組(P<0.05),觀察組病人T2時非藥物治療行為、家庭血壓監(jiān)測得分顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組病人對降壓藥的依從性、非藥物治療行為、低鹽飲食、規(guī)律運動的評分隨時間而顯著增加(P<0.05),對照組病人非藥物治療行為、低鹽飲食、規(guī)律運動的評分隨時間而顯著增加(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人自我管理行為評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

2.3 兩組病人滿意度評分比較

干預(yù)后,兩組病人均獲得一定程度的滿意,觀察組病人滿意度得分中位數(shù)從3分增加到27分(P<0.05),對照組從0分增加到8分(P<0.05)。觀察組病人在T1時的滿意度得分顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人不同時間滿意度評分比較 [M(P25,P75)] 單位:分

3 討論

護(hù)士主導(dǎo)的高血壓管理模式結(jié)合了護(hù)士和全科醫(yī)生在高血壓治療中的優(yōu)勢,重點強調(diào)了病人的角色[8-9]。WHO倡導(dǎo)通過初級衛(wèi)生保健實施非傳染性疾病干預(yù),研究顯示,基于社區(qū)的干預(yù)是管理高血壓的一種負(fù)擔(dān)得起且可持續(xù)的方式[10-12]。

本研究結(jié)果表明,觀察組病人血壓改善明顯,自我管理行為及病人滿意度顯著提高,提示護(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)高血壓管理模式能較好地服務(wù)于病人。該模式支持病人作為知情的、有準(zhǔn)備的、有動力的合作伙伴進(jìn)行自我照顧行為,為在缺乏全科醫(yī)生的社區(qū)中管理大量高血壓病人提供了一種新的路徑。本研究結(jié)果顯示,護(hù)士主導(dǎo)的管理模式可使高血壓病人的SBP/DBP明顯改善,與其他研究[7]結(jié)果一致。表明護(hù)士主導(dǎo)的管理模式更有效,且效果持續(xù)時間長。對于需要藥物治療和共病治療的高血壓病人,醫(yī)生可以給予支持,護(hù)士可以專注于健康促進(jìn)和維護(hù)方面,且護(hù)士在高血壓管理中的傳統(tǒng)依賴角色得到擴(kuò)展,承擔(dān)更多獨立角色,如評估和咨詢。據(jù)報道,高血壓控制在SBP減少5 mmHg或DBP減少2 mmHg具有臨床意義[13-14]。本研究結(jié)果顯示,在T1時觀察組病人SBP、DBP降低大于5 mmHg的病人占比明顯高于對照組,提示護(hù)士主導(dǎo)的管理模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓病人中對降低血壓有顯著的臨床效果,即使在干預(yù)完成后,這種作用仍在持續(xù)。這種護(hù)理模式可以應(yīng)用于社區(qū)其他慢性病或疾病病人,社區(qū)護(hù)士已經(jīng)為老年人提供了先進(jìn)的醫(yī)療保健服務(wù)[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后觀察組病人滿意度得分明顯高于對照組。據(jù)報道,在初級保健環(huán)境中,慢性病病人對護(hù)士主導(dǎo)服務(wù)的滿意度高于全科醫(yī)生主導(dǎo)服務(wù)的滿意度[17-18],與本研究結(jié)果一致。有研究表明,護(hù)士主導(dǎo)的高血壓隨訪導(dǎo)致更高的滿意度,這些積極的結(jié)果可能與下列因素有關(guān):1)比平常的醫(yī)療咨詢時間更長;2)以病人為中心的干預(yù)改善了病人的成就感[19-21]。本研究中護(hù)士通過指導(dǎo)和督促病人利用衛(wèi)生服務(wù),主動個體化全面了解病人的情況,提供有針對性的以自我管理行為干預(yù)為主的非藥物治療服務(wù),使病人血壓控制的效果得以顯現(xiàn),其在全科醫(yī)生與病人間起到橋梁作用。

綜上所述,護(hù)士主導(dǎo)的管理模式結(jié)合了醫(yī)療系統(tǒng)的多個組成部分,對高血壓病人的血壓、自我管理行為、滿意度有顯著的改善效果。本研究具有一定的局限性,社區(qū)病人的自主性、隨意性較大,同時護(hù)士主導(dǎo)的高血壓管理只在一個社區(qū)健康服務(wù)中心進(jìn)行了測試,缺乏普遍性。未來可擴(kuò)大樣本量和取樣范圍進(jìn)行更深入的研究。