智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式在高齡老年住院病人中的應(yīng)用研究

徐楓蘭,周 倩,秦 陽,陳 曦

相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2021年我國大陸地區(qū)60歲及以上的老年人口達(dá)到2.67億人,而在2020年末,80歲及以上人口穩(wěn)步增加,達(dá)到3 580萬人,與10年前比較,比重提高了0.98%[1]。大多數(shù)老年人尤其是高齡老年人(年齡≥80歲)直至身體機(jī)能退化、衰退至較為嚴(yán)重的狀態(tài)才去就醫(yī),極大地增加了醫(yī)療支出成本[2],而高齡老年人往往多種慢性病同時(shí)共存,這些復(fù)雜的健康問題在某單一臨床科室不能得到很好的解決,同時(shí)高齡老年人家庭照護(hù)能力不足、照顧者照護(hù)知識(shí)缺乏[3]、社區(qū)醫(yī)護(hù)人力和康復(fù)資源匱乏[4]等。為系統(tǒng)性應(yīng)對(duì)上述問題,世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年提出老年人整合照護(hù)理念和指南,構(gòu)建包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、健康促進(jìn)等的整合照料服務(wù)體系[5]。老年人整合照護(hù)(integrating services for older people)最早由Nies等[6]提出,是指為老年人提供多學(xué)科的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),包含臨床、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)等,制訂詳細(xì)的計(jì)劃和組建良好的組織,以確保老年人獲得照顧。目前,新興的“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代給高齡老年人的健康管理帶來了新的前景[7]。我院根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)水平及高齡老年病人收治情況,開展智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式,以期能改善高齡老年病人的健康結(jié)局、減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生,提高生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年1月—3月我院收治的45例高齡老年病人為對(duì)照組,選取2022年4月—6月我院收治的45例高齡老年病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥80歲;2)同時(shí)存在2種或2種以上慢性病;3)能夠正常溝通;4)能配合完成相關(guān)評(píng)估;5)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并危重癥(如多器官功能衰竭)或處于疾病終末期(預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤6個(gè)月)者;非鹽城市區(qū)居住的病人。退出標(biāo)準(zhǔn):病情惡化者;主動(dòng)退出研究者。觀察組病人年齡(83.51±2.43)歲,男21例,女24例;對(duì)照組病人年齡(83.17±2.69)歲;男20例,女25例。本研究項(xiàng)目倫理編號(hào)為2022-K-089。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組病人采用院內(nèi)常規(guī)模式進(jìn)行診療與護(hù)理,出院后進(jìn)行常規(guī)隨訪。1)住院期間按護(hù)理等級(jí)為病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,包括住院期間的入院評(píng)估,實(shí)施護(hù)理措施,飲食、用藥、安全等方面的健康宣教及出院指導(dǎo)。2)出院后1周進(jìn)行電話隨訪,提供指導(dǎo)和建議。觀察組在對(duì)照組的常規(guī)診療與護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作整合照護(hù)模式,具體方法如下。

1.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作的整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)

召集全院醫(yī)療護(hù)理人力資源組建醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、生活照護(hù)多學(xué)科協(xié)作的整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)。相關(guān)職能科室公布所需專業(yè)小組的類別及資質(zhì)。醫(yī)務(wù)處招募老年臨床組成員:研究生及以上學(xué)歷且從事老年臨床工作滿10年,職稱為主治醫(yī)師及以上,重點(diǎn)研究方向?yàn)槔夏晷难芗膊　⒗夏晟窠?jīng)內(nèi)科、老年消化內(nèi)科、老年腫瘤、老年康復(fù)運(yùn)動(dòng)、老年?duì)I養(yǎng)等。護(hù)理部招募老年護(hù)理組成員:本科及以上學(xué)歷且從事老年護(hù)理工作滿5年,在靜脈輸液、深靜脈血栓、糖尿病、傷口-造口、疼痛、營養(yǎng)等方面具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),專家優(yōu)先。生活照護(hù)部招募老年照護(hù)組成員:身體健康,具有2年及以上高齡老年病人臨床照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。本著自愿原則招募團(tuán)隊(duì)成員,具有老年相關(guān)專科領(lǐng)域臨床實(shí)踐技能者、獲得相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)證書者優(yōu)先。最終本項(xiàng)目組建的整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)包括老年臨床組24人,老年護(hù)理組48人,老年照護(hù)組84人,此外信息處派了5名工程師跟隨團(tuán)隊(duì),以便高效地解決信息技術(shù)方面的問題。

1.2.2 建立多學(xué)科協(xié)作整合照護(hù)服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行與發(fā)展進(jìn)行管理,如成員的資質(zhì)管理、多學(xué)科協(xié)作的工作制度與流程再造等,相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)制定本部門的整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)的工作目標(biāo)、計(jì)劃、總結(jié),負(fù)責(zé)管理制度、組織和工作職責(zé),進(jìn)行專項(xiàng)檢查,提高專業(yè)質(zhì)量。老年臨床組負(fù)責(zé)提供高齡老年病人臨床診療支持,各專科根據(jù)最新指南與專家共識(shí)培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容并考核,如康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案,滿足高齡老年病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的需求;老年護(hù)理組負(fù)責(zé)提供高齡老年病人臨床護(hù)理實(shí)踐技術(shù),如靜脈輸液臨床專家全面承擔(dān)中心靜脈置管、導(dǎo)管維護(hù)、質(zhì)量管理等工作,傷口-造口臨床專家承擔(dān)壓力性皮膚損傷的預(yù)防及處理、疑難問題的會(huì)診等;老年照護(hù)組負(fù)責(zé)提供高齡老年病人生活照料、陪伴等工作。接受整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)診療與護(hù)理病例定時(shí)在組內(nèi)討論、匯報(bào)。我院現(xiàn)有老年消化、老年心內(nèi)、老年神經(jīng)、老年腫瘤、老年康復(fù)等亞專科,并已開設(shè)老年評(píng)估門診、慢性病門診、保健門診,同時(shí)是江蘇省護(hù)理員培訓(xùn)基地,這些硬件條件是提供高質(zhì)量的整合照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)。

1.2.3 智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作整合照護(hù)模式實(shí)踐方式(見圖1)

圖1 智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作整合照護(hù)模式實(shí)踐方式

1.2.3.1 設(shè)計(jì)親屬遠(yuǎn)程代辦出入院功能

我院已于2020年9月更新信息系統(tǒng),可實(shí)現(xiàn)院內(nèi)、院外(醫(yī)聯(lián)體)病人信息共享。該平臺(tái)由信息處負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的搭建、維護(hù)和升級(jí),由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部進(jìn)行日常管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。為解決高齡老年病人辦理入院、出院手續(xù)時(shí)對(duì)智能手機(jī)或自助終端等智能服務(wù)操作不便,我院借助微信公眾號(hào)設(shè)計(jì)線上親屬代辦功能,親屬通過填寫病人相關(guān)資料進(jìn)行關(guān)系認(rèn)證后,可綁定高齡老年病人的電子醫(yī)保卡或自費(fèi)卡進(jìn)行繳費(fèi),能夠借助互聯(lián)網(wǎng)完成高齡老年病人住院、出院的全流程業(yè)務(wù),節(jié)省了頻繁入院和出院的時(shí)間和精力。醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)曾接受過整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)診療與護(hù)理的病人進(jìn)行標(biāo)記,當(dāng)該病人入院時(shí)自動(dòng)推送至整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員,與此同時(shí)通過短信向病人推送專家信息,提高診療透明度,增進(jìn)醫(yī)患互信。

1.2.3.2 優(yōu)化線上、線下多學(xué)科協(xié)作整合照護(hù)服務(wù)

1)智能建檔。高齡老年病人辦理住院后,由所在科室的主診醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行診療、護(hù)理活動(dòng),為病人建立病歷檔案,積極上線使用住院病人360°視圖系統(tǒng),醫(yī)護(hù)人員能夠在短時(shí)間內(nèi)了解病人的整體情況,消除多系統(tǒng)之間切換帶來的不便,為病人提供高效、快捷、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)。2)線上+線下協(xié)作診療。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在原醫(yī)療、護(hù)理會(huì)診制度的基礎(chǔ)上制定線上、線下整合照護(hù)工作模式:根據(jù)病人情況需要,由主診醫(yī)生線上遞交會(huì)診申請(qǐng),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員接收到相應(yīng)申請(qǐng)后及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)處理,在該會(huì)診醫(yī)囑中進(jìn)行示蹤,形成老年住院病人多學(xué)科會(huì)診閉環(huán),并按照要求進(jìn)行會(huì)診記錄。整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員各司其職,彼此配合,住院期間根據(jù)病人病情派送相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)療人員,而不換床,這種管理模式消除了病人住院期間的憂慮,使其能夠在較短時(shí)間內(nèi)接受專業(yè)的醫(yī)療保健服務(wù)。3)為危急值設(shè)置智能彈窗。在病人入院完成各項(xiàng)檢查后,異常的結(jié)果會(huì)根據(jù)所屬專業(yè)智能推送至多學(xué)科協(xié)作的整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員的企業(yè)微信中,并設(shè)置信息已讀等功能,智能化要求所屬相關(guān)團(tuán)隊(duì)成員給予指導(dǎo)意見。4)智能提醒危險(xiǎn)評(píng)分高危病人。我院信息系統(tǒng)(HIS)不僅能夠識(shí)別各類評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年病人,還能對(duì)一些影響評(píng)分的因素進(jìn)行智能提醒。住院期間,護(hù)理人員對(duì)高齡老年病人各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,如深靜脈血栓、壓力性損傷、營養(yǎng)狀況等,各類評(píng)分的高危人群由系統(tǒng)進(jìn)行推送至相關(guān)臨床護(hù)理專家,護(hù)理專家按照規(guī)章制度對(duì)此類病人進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)督查、現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)指導(dǎo)。康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員為高齡老年病人提供康復(fù)治療、功能鍛煉、中醫(yī)中藥治療、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù);健康營養(yǎng)管理師為高齡老年病人提供營養(yǎng)指導(dǎo)、專業(yè)養(yǎng)護(hù)指導(dǎo)、亞健康管理等服務(wù);生活照護(hù)團(tuán)隊(duì)為自理能力低下的病人提供基本照護(hù),滿足病人日常生活需求。

1.2.3.3 提供院內(nèi)、院外“管家式”延伸服務(wù)

高齡老年病人往往存在2種或2種以上的慢性病,在院內(nèi)有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員能夠積極滿足其健康需求,而出院后,由于家庭照護(hù)能力與知識(shí)的缺乏,導(dǎo)致病人在院內(nèi)享受的護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)斷層。我院醫(yī)療信息系統(tǒng)對(duì)病人住院期間接受的專科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行標(biāo)記。病人出院時(shí)彈窗提示該病人出院后可能需要的延伸護(hù)理服務(wù),提醒責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人如何進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。我院于2021年取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì),同時(shí)上線“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù),提供的服務(wù)項(xiàng)目有生命體征測(cè)量、血糖監(jiān)測(cè)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)/輸液港維護(hù)、傷口-造口護(hù)理、壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理、留置尿管等居家護(hù)理服務(wù),使護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院病房延伸至病人家中,高齡老年病人享受到院內(nèi)院外一體化護(hù)理服務(wù)。

1.2.4 質(zhì)量控制

為了確保智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作整合照護(hù)模式的有效運(yùn)行,信息處人員負(fù)責(zé)定期檢查和維護(hù)綜合信息平臺(tái);醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)線上線下診療,現(xiàn)場(chǎng)檢查各學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作的實(shí)施情況。收集數(shù)據(jù)質(zhì)量的把控:首先安排具有研究經(jīng)驗(yàn)的人員加入本項(xiàng)目,同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)收集員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。數(shù)據(jù)收集完畢后,由2人進(jìn)行核查錄入,以確保數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 半年內(nèi)再入院率

半年內(nèi)再入院率是指在半年內(nèi)病人重新入院的比例,以衡量醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量以及病人治療的成功率。收集三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院病人的入院和出院記錄,計(jì)算病人在半年內(nèi)重新入院的比例,半年內(nèi)再入院率=出院后半年內(nèi)發(fā)生再入院的病人例數(shù)/出院同時(shí)期內(nèi)所有出院病人總例數(shù)×100%。

1.3.2 病人滿意度

采用自制病人滿意度調(diào)查表分別調(diào)查病人在干預(yù)前后的滿意度。該調(diào)查表共10個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～5分評(píng)分法,采用百分制計(jì)分方法,分?jǐn)?shù)越高表示病人對(duì)服務(wù)滿意程度越高。該調(diào)查表的Cronbach′s α系數(shù)為0.827。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)定簡(jiǎn)表(The Medical Outcomes Study 12-Item Short Form Health Survey,SF-12)

SF-12是一種用于評(píng)估健康狀況和生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化問卷,是在Stewart等[8]1988年研制的醫(yī)療結(jié)果量表(Medical Outcomes Study,MOS)基礎(chǔ)上由美國健康研究所(Medical Outcomes Trust)開發(fā)的一個(gè)普適性量表發(fā)展而來[9]。王紅雨等[10]于2016年將該量表翻譯為中文版本,以更好地適應(yīng)中國人的文化習(xí)慣,總Cronbach′s α系數(shù)為0.861,各個(gè)維度聚合成功率和區(qū)分成功率均為100%,具有較好的聚合效度和區(qū)分效度。中文版量表由12個(gè)問題組成,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,從“非常差”到“非常好”分別對(duì)應(yīng)1～5分,涵蓋了老年人的健康狀況、身體功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、心理健康、活力和情感職能8個(gè)維度,前4個(gè)維度計(jì)算可得生理健康總評(píng)分,后4個(gè)維度計(jì)算可得心理健康總評(píng)分,生活質(zhì)量總分為生理健康和心理健康總評(píng)分相加之和,得分越高代表老年人生活質(zhì)量越好。

1.3.4 WHO內(nèi)在能力篩查量

2019年WHO在《初級(jí)保健中以人為本的評(píng)估和路徑指南》[11]中推薦針對(duì)社區(qū)老年人,包括高齡、衰弱的老年人,首先使用內(nèi)在能力篩查量表(共9個(gè)條目)進(jìn)行問題自評(píng)式篩查,分別歸屬于以下5個(gè)維度。1)運(yùn)動(dòng):起坐試驗(yàn)(不借助上肢力量,是否能在14 s內(nèi)完成5次坐位起立?)。2)活力:體重下降(過去3個(gè)月內(nèi)是否在非刻意減重的情況下體重下降大于3 kg?)和食欲減退(是否有過食欲減退?)。3)感官:視力評(píng)估(您看遠(yuǎn)處是否存在困難,是否患有眼科疾病或正在接受眼科相關(guān)治療?)和聽力評(píng)估(耳語測(cè)試,受試者是否能聞及耳語?)。4)認(rèn)知:記住3個(gè)詞匯(例如花朵、米飯等)、時(shí)間及空間定向力(今天日期是?現(xiàn)在身在何處?)和回憶3個(gè)詞匯(復(fù)述第一問中的3個(gè)詞匯?)。5)心理:核心抑郁癥狀(在過去的2周內(nèi),您是否受到以下情況困擾:感到壓抑、沮喪或絕望?或?qū)ψ鍪氯狈εd趣或樂趣?)。被評(píng)估者根據(jù)自己的實(shí)際情況回答每個(gè)條目,1個(gè)條目篩查異常則計(jì)為1分,總分9分,得分越高代表內(nèi)在能力越差。任一維度評(píng)估受損者,定義為內(nèi)在能力受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人半年內(nèi)再入院率比較

表2 兩組病人干預(yù)前后滿意度得分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 單位:分

表4 兩組病人干預(yù)前后內(nèi)在能力得分比較 單位:分

3 討論

3.1 智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式對(duì)高齡老年住院病人再入院率、滿意度的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人半年內(nèi)再入院率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),與朱文娟等[12]的研究結(jié)果一致。說明智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式可以有效降低高齡老年病人出院后再次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生率。由于高齡老年病人出院后仍存在多種需求,如體格檢查、專業(yè)性護(hù)理、疾病咨詢、生活照護(hù)等[13],傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得病人不得不通過入院來解決健康問題,創(chuàng)新高齡老年病人醫(yī)療照護(hù)模式、實(shí)現(xiàn)健康老齡化是當(dāng)今社會(huì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。本項(xiàng)目開發(fā)線上、線下就診路徑,充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)使得高齡老年住院病人能夠接受到醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、生活照護(hù)等多學(xué)科提供的整合照護(hù)服務(wù),出院居家期間可以通過互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約醫(yī)療護(hù)理服務(wù),有效避免了傳統(tǒng)模式下高齡老年病人的部分醫(yī)療需求不能被滿足再入院的情況發(fā)生,有效降低了病人再入院率。

本研究結(jié)果顯示,觀察組高齡老年病人滿意度得分高于對(duì)照組(P<0.05),與陳也立等[14]的研究結(jié)果一致。本研究開展的智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式,通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、運(yùn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的建立,簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)就醫(yī)與會(huì)診流程,為高齡老年住院病人的診療、護(hù)理節(jié)約了時(shí)間,提高了效率,明顯改善了病人的就醫(yī)體驗(yàn),從而提高了滿意度。同時(shí),此模式的實(shí)施使高齡老年住院病人出院后居家期間能享受延續(xù)性服務(wù),減少病人往返醫(yī)院帶來的不便,增加了病人就醫(yī)過程中的積極體驗(yàn)。

3.2 智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式對(duì)高齡老年住院病人生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組高齡老年住院病人的生活質(zhì)量得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),與謝穎等[15]的研究結(jié)果一致。有調(diào)查顯示,高齡老年病人的生活質(zhì)量并不高,受到軀體疾病、社會(huì)、家庭、心理等多方面因素的影響[16-17]。2020年12月國家衛(wèi)生健康委關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知,決定在全行業(yè)深化“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)[18]。互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療服務(wù)能夠利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù),突破時(shí)空限制,為老年人提供線上線下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。我院在高齡老年病人住院期間提供了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式的醫(yī)療服務(wù),有效整合了優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源,為病人提供便捷、專業(yè)的服務(wù),滿足病人個(gè)性化需求;出院后,通過線上為病人提供傷口護(hù)理、管道護(hù)理、糖尿病專科護(hù)理、心理支持等服務(wù),醫(yī)務(wù)人員重視服務(wù)質(zhì)量,從整體護(hù)理、以人為本的角度提供全方位的服務(wù),使得高齡老年住院病人生活質(zhì)量得到改善的同時(shí),建立起良好的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系。

3.3 智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式對(duì)高齡老年住院病人內(nèi)在能力的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組高齡老年住院病人的內(nèi)在能力得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。為在以人為本的理念下運(yùn)用智慧服務(wù)為我國現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)體系提供新思路、新路徑[19],本研究開展了智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式在高齡老年住院病人中的應(yīng)用研究,研究中以證據(jù)為指導(dǎo),以老年人需求為中心,以綜合評(píng)估為依據(jù),設(shè)定護(hù)理目標(biāo)、制訂護(hù)理計(jì)劃、采取干預(yù)措施,可以早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)以及逆轉(zhuǎn)或延遲老年人內(nèi)在能力的下降[11]。實(shí)施路徑為以我院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)為背景、信息化建設(shè)為平臺(tái);以護(hù)理技術(shù)與照護(hù)技能相結(jié)合、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與護(hù)理安全相融合、慢性病管理與延續(xù)護(hù)理相整合為方法,以科學(xué)化、專業(yè)化、體系化、精細(xì)化、個(gè)體化管理為特征,使得高齡老年病人住院及出院后都能享受到我院醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理、生活照護(hù)等方面同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù),使老年人的內(nèi)在能力發(fā)揮處于最佳狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)我院現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)水平(區(qū)域性醫(yī)療中心、國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地)及高齡老年病人收治情況開展智慧服務(wù)背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的整合照護(hù)模式,通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,充分利用我院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,采取線上、線下,院內(nèi)、院外相結(jié)合的形式使治療、護(hù)理、照護(hù)合力,為高齡老年病人提供鏈?zhǔn)健⑷鞒痰淖o(hù)理服務(wù),最終降低高齡老年病人半年內(nèi)再入院率,提升其滿意度、生活質(zhì)量以及內(nèi)在能力水平。