社會生態(tài)系統(tǒng)理論在護理領域的應用進展

余豪如,張玲玲,孫妞妞,于雪姣

社會生態(tài)系統(tǒng)理論簡稱生態(tài)系統(tǒng)理論(ecological systems theory,EST),是一種用于考察人類行為受社會環(huán)境影響,并與之相互作用的跨學科理論[1]。該理論自1979年被提出后被廣泛應用于兒童與青少年發(fā)展[1-5]、社會工作實務中[6-8],也用于護理領域指導護理實踐,并取得成效[9-13],但在應用中仍出現(xiàn)一些問題,需要糾正。因此,本文將從社會生態(tài)系統(tǒng)理論的簡介以及其在護理領域的應用兩個方面進行綜述,并對應用中存在的不足進行總結、提出展望,旨在促進該理論在護理領域更好、更精準地應用,以提高我國臨床護理質(zhì)量、改善病人結局并促進護理人才培養(yǎng)。

1 理論簡介

1.1 社會生態(tài)系統(tǒng)理論來源

社會生態(tài)系統(tǒng)理論在社會學、社會工作學界內(nèi)又被簡稱為生態(tài)系統(tǒng)理論,由一般系統(tǒng)理論發(fā)展而來,起源于生物學。一般系統(tǒng)理論主張所有的有機體都是系統(tǒng),每個系統(tǒng)由不同的亞系統(tǒng)組成,同時又隸屬于更大的系統(tǒng)[1]。美國社會生態(tài)學家Murray Bookchin將社會學與生態(tài)學結合正式提出“社會生態(tài)學”這一概念[14],1979年美國發(fā)展心理學家Bronfenbrenner[15]結合系統(tǒng)學、社會學、生態(tài)學提出了具體的生態(tài)系統(tǒng)理論模型。Bronfenbrenner根據(jù)系統(tǒng)對個體的影響程度和方式的差異將系統(tǒng)結構化、具體化,并建立了不同系統(tǒng)之間的聯(lián)系,有助于對問題的分析,改進一般系統(tǒng)理論中過于抽象的系統(tǒng)觀[16],形成了Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論,成為發(fā)展心理學領域的領導性理論。但Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論有一定的局限性,后有多領域?qū)W者發(fā)展完善該理論,形成了諸多新理論。新理論中僅有2004年形成的Charles H.Zastrow的現(xiàn)代社會生態(tài)系統(tǒng)理論應用于護理領域[17],該理論打破了個體與環(huán)境的對立關系,將個人看成是生態(tài)系統(tǒng)的一部分,問題的出現(xiàn)就是生態(tài)系統(tǒng)的不和諧導致的。該理論最初被應用于社會科學領域,相對于Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論,該理論對系統(tǒng)的劃分層次性和細致性欠佳[18]。在護理領域,Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論和Charles H.Zastrow的社會生態(tài)系統(tǒng)理論都得到了廣泛應用。然而,在實際應用中,這兩個理論通常被稱為社會生態(tài)系統(tǒng)理論。為了更好地區(qū)分它們,本文將分別使用Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論和Charles H.Zastrow的現(xiàn)代社會生態(tài)系統(tǒng)理論。

1.2 生態(tài)系統(tǒng)理論的內(nèi)容

Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論認為,人類在發(fā)展過程中與生態(tài)系統(tǒng)密切相連,兩者之間互動不斷。生態(tài)系統(tǒng)各層次通過多種途徑和方式影響著人類的發(fā)展。最初該系統(tǒng)分為微系統(tǒng)、中系統(tǒng)、外系統(tǒng)和宏系統(tǒng)4個層次。微系統(tǒng)是個體直接接觸的系統(tǒng),比如家庭、學校、同伴群體等;中系統(tǒng)是指各微系統(tǒng)之間的相互聯(lián)系,如家庭和學校、父母和同伴之間的聯(lián)系與互動;外系統(tǒng)可以被視為中系統(tǒng)的延伸,是指研究對象未直接參與但卻對微系統(tǒng)產(chǎn)生影響的系統(tǒng),如父母工作單位的領導機構,孩子學校的教師系統(tǒng);宏系統(tǒng)是指更廣泛的社會和文化環(huán)境。上述4個系統(tǒng)相互嵌套,宏系統(tǒng)對外系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響,外系統(tǒng)對中系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響,中系統(tǒng)作用于微系統(tǒng),微系統(tǒng)則直接影響個體發(fā)展[16]。隨后,在該理論模型中加入時間系統(tǒng)[19]作為研究心理變化的參考系,將時間和環(huán)境結合起來以動態(tài)探索個體發(fā)展過程。見圖1。

圖1 Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論框架圖

Charles H.Zastrow的現(xiàn)代社會生態(tài)系統(tǒng)理論將個體的生存環(huán)境視為一個完整的生態(tài)系統(tǒng),個人也是生態(tài)系統(tǒng)中的一部分。他將社會環(huán)境中的系統(tǒng)簡單劃分為3種基本類型,即微系統(tǒng)、中系統(tǒng)和宏系統(tǒng)。微系統(tǒng)指個人,從廣泛的意義上講,個人是具有生物、心理和社會子系統(tǒng)的系統(tǒng)類型,所有這些子系統(tǒng)相互作用。中系統(tǒng)指任何小規(guī)模的群體,包括家庭、職業(yè)群體和其他社會群體。宏系統(tǒng)指比中系統(tǒng)更大的系統(tǒng),主要包括文化、社區(qū)、習俗或制度、組織。文化是共同的態(tài)度、價值觀、目標、精神信仰、社會期待、藝術技術和行為的綜合體。社區(qū)是具有共性或共同特征的一組人群,其共同特征以某種形式將其聯(lián)系在一起,并使之與其他人相區(qū)別。習俗或制度是“一種文化的基本風俗和行為方式,如婚姻、正義、幸福和宗教”,也可能是“為了某種公共目的建立的組織,以及用于工作的物質(zhì)設施如監(jiān)獄”。組織是由為實現(xiàn)共同目標而協(xié)作,并按照各自分工完成任務的人員所構成的群體。3個系統(tǒng)之間并不是相互獨立的,而是相互影響和相互作用的。見圖2。

2 社會生態(tài)系統(tǒng)理論在護理領域的應用優(yōu)勢

護理理念已從以“疾病”為中心的功能護理轉變?yōu)橐浴安∪恕睘橹行牡恼w性護理。因此,護理研究的內(nèi)容和形式應當更加系統(tǒng)和全面,基于系統(tǒng)思想的社會生態(tài)系統(tǒng)理論為當代護理研究提供了一個系統(tǒng)化、具體化的理論視域,改善了傳統(tǒng)護理研究難以滿足當代護理觀系統(tǒng)化、全面化的需求,對我國護理發(fā)展具有重要的理論價值[16]。

2.1 Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論在護理領域的應用優(yōu)勢

該理論將病人生存的社會環(huán)境視為一個生態(tài)系統(tǒng),從而為護理研究提供了全新的角度。例如,護理研究可以從該理論的5個系統(tǒng)入手:微系統(tǒng)包括家庭、疾病護理和工作等方面;中系統(tǒng)則涉及這些方面之間的聯(lián)系;外部系統(tǒng)則包括病人家庭成員所在單位、醫(yī)院以及工作單位等領導機構;宏觀系統(tǒng)則包括醫(yī)療政策、病假政策、文化和宗教等因素;時間系統(tǒng)則考慮了疾病發(fā)生發(fā)展過程。

2.2 Charles H.Zastrow的現(xiàn)代社會生態(tài)系統(tǒng)理論在護理領域的應用優(yōu)勢

該理論注重將病人個體置于社會環(huán)境中考察,全面、具體地探究疾病狀況的影響因素。它強調(diào)個人與社會環(huán)境相互作用,通過制定適應各系統(tǒng)的護理干預措施為病人提供健康信息支持、經(jīng)濟支持和政策支持等,以改善病人結局并提高生活質(zhì)量。

3 Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論在護理領域的應用

3.1 在慢性病護理中的應用

3.1.1 在國外慢性病護理中的應用

國外學者應用該理論指導慢性病護理并取得效益,主要應用于腦卒中病人、肥胖病人和精神異常病人的護理研究[17-22]。如Swanberg等[17]基于生態(tài)系統(tǒng)等理論發(fā)展出癌癥—工作管理框架(cancer-work management framework,CWMF),這是一個用于指導護理工作者了解癌癥病人在積極治療期間繼續(xù)工作時所需的癌癥護理和就業(yè)支持,以及如何通過資源和策略來促進癌癥與工作之間的平衡,實現(xiàn)最佳就業(yè)和健康結果的概念框架。在CWMF中癌癥幸存者所處的社會環(huán)境主要包括微系統(tǒng)(就業(yè)系統(tǒng)和癌癥護理系統(tǒng))、中系統(tǒng)(就業(yè)系統(tǒng)和癌癥護理系統(tǒng)的相互作用)、外系統(tǒng)(醫(yī)院和醫(yī)療中心政策、病人教育/導航服務、支付系統(tǒng)設計、預約可用性、工作時間表和工作要求)以及宏系統(tǒng)(文化、州和國家政策背景,如經(jīng)濟氣候、平價醫(yī)療法案、美國殘疾人法案、家庭病假法案、其他就業(yè)政策)。研究認為,當癌癥幸存者通過獲取可用資源來優(yōu)化癌癥護理需求和工作職責之間的平衡時,會增強癌癥護理效果,有利于病人的健康結局。該研究提示護理工作者,慢性病病人由于病程緩慢,需要長期與疾病作斗爭,而在疾病護理過程中,往往會出現(xiàn)角色沖突,為了平衡各個角色,使病人的疾病護理效果增強,有必要基于該系統(tǒng)整合各個系統(tǒng)的資源以提高癌癥病人疾病護理水平。Park等[20]基于生態(tài)系統(tǒng)理論,意識到兒童肥胖問題涉及兒童、家庭和社區(qū)環(huán)境之間的相互作用,對兒童肥胖的多系統(tǒng)影響因素進行了分析。結果顯示,兒童及其家庭特征,父母的信念、態(tài)度、做法,兒童健康行為以及環(huán)境因素等都可對兒童的體重產(chǎn)生影響。根據(jù)研究結果,建議護理人員定期評估父母對兒童體重、喂養(yǎng)方式和日常活動的準確看法,并呼吁醫(yī)療保健人員和衛(wèi)生政策制定者制定相關政策,為學齡前兒童在托兒環(huán)境和社區(qū)中創(chuàng)造健康的生活環(huán)境。

3.1.2 在我國慢性病護理中的應用

國內(nèi)護理領域引入該理論較晚,我國學者對該理論的理解尚淺,主要應用于心腦血管病、癌癥、糖尿病等慢性病護理中[13,23-25]。葉明明[23]在該理論下采用縱向研究設計,調(diào)查首發(fā)腦卒中家庭抗逆力軌跡以及其在不同階段的影響因素,研究表明,微系統(tǒng)(自我效能、應對方式、照顧者負擔)、中系統(tǒng)(家庭關懷度)和外系統(tǒng)(社會支持)均對病人家庭抗逆力水平產(chǎn)生影響。在發(fā)病后前3個月,外系統(tǒng)的影響更為顯著;隨著時間推移,微系統(tǒng)的作用不斷增強。因此,需要實時調(diào)整護理干預措施以滿足病人不同時期的需求。但該研究中微系統(tǒng)、中系統(tǒng)和宏系統(tǒng)出現(xiàn)錯誤劃分,微系統(tǒng)應為直接影響個體的家庭、醫(yī)院等系統(tǒng),中系統(tǒng)應為家庭與醫(yī)院之間的相互作用而非家庭關懷度,外系統(tǒng)應為不直接影響病人的系統(tǒng),如病人所處醫(yī)院醫(yī)護系統(tǒng)等。張然等[26]基于該理論制定了涵蓋多系統(tǒng)的家庭管理措施,包括微系統(tǒng)(疾病管理評估、患兒心理干預、疾病知識指導、協(xié)調(diào)家庭內(nèi)部)、中系統(tǒng)(線上交流、線下交流)、外系統(tǒng)(與患兒學校取得聯(lián)系、糖友互助幫扶活動)以及宏系統(tǒng)(介紹醫(yī)療保險、協(xié)助申請補助、糾正疾病觀念),該措施用于改善1型糖尿病患兒家庭管理水平并取得良好效果。但該研究錯誤地把病人個體嵌入微系統(tǒng)中,在Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論中個體與社會環(huán)境是對立的關系。

3.2 在傳染病護理中的應用

3.2.1 在國外傳染病護理中的應用

目前國外學者將生態(tài)系統(tǒng)理論主要用于艾滋病病人的護理[27-28],如Sen等[28]聚焦與男性發(fā)生性關系的亞裔美國人和太平洋男性島民,使用該理論在微觀、中觀和宏觀層面對與男性發(fā)生性關系的病恥感進行概念化,改變了以往僅針對病恥感進行個人或人際層面或社會層面的概念化。無獨有偶,Ismail等[27]在研究艾滋病相關病恥感時也意識到病恥感是無法從單一層面輕易捕捉和理解的問題,而生態(tài)系統(tǒng)理論是一個全面系統(tǒng)的理論,包含影響人類行為和結局的多個層次,可采用該理論區(qū)分婦女艾滋病病人病恥感維度,并考慮到各國的文化和宗教,促進了傳染病相關病恥感的多層次概念框架的發(fā)展。這種新的病恥感分類還有助于評估現(xiàn)有降低病恥感護理干預措施的有效性。

3.2.2 在我國傳染病護理中的應用

國內(nèi)學者主要將該理論應用于慢性肝炎病人的護理。Ren等[29]基于生態(tài)系統(tǒng)理論應用心理測量量表、兩水平隨機截距模型和多變量結構方程模型確定了影響慢性肝炎病人生活質(zhì)量與家庭負擔的因素,為未來制定多系統(tǒng)層面的干預措施提供參考。相對于國外,國內(nèi)在傳染病護理中應用Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論過于簡單化。傳染病病人是最容易出現(xiàn)心理問題的人群[30],而Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論為護理實踐提供了一種理解心理學概念的視角,如社會期望、刻板印象和偏見,心理健康的程度取決于個體的遺傳傾向、性別、過去的經(jīng)歷、先前存在的神經(jīng)生理基礎、認知缺陷、情緒成熟度、應對技巧、堅韌程度和個體的人際關系,以及社會文化和其他因素[31]。基于該理論在心理護理領域的應用潛能較大,可以應用該理論促進傳染病病人的精神心理健康,如護士可以整合病人社區(qū)資源,以及對病人的文化習俗進行深入了解以更好地促進傳染病病人精神心理健康。

3.3 在護理教育中的應用

3.3.1 在國外護理教育中的應用

Zwemer等[32]基于該理論對醫(yī)學教育學院進行了系統(tǒng)、具體的規(guī)劃,制定了微系統(tǒng)(主校區(qū)教師在每個分校區(qū)進行線下授課)、中系統(tǒng)(協(xié)助初級教師規(guī)劃職業(yè)生涯、選舉分校區(qū)優(yōu)秀教師入主校區(qū)進修)、外系統(tǒng)(增加醫(yī)學院資金支持、采用智慧教學)、宏系統(tǒng)(發(fā)揚積極參與活動的學院文化、專注于教學研討而非單純教授、對會員成就給予慶祝、讓更多成員承擔領導工作與職責、鼓勵非醫(yī)師的專業(yè)醫(yī)學教育者參與)、時間系統(tǒng)(主動響應不斷變化的需求)層面的干預措施,提高了醫(yī)學教育者、學院成員包含護士的活動參與度。韓國學者Son等[33]基于該理論探討群體抗逆力對護士工作滿意度在不同系統(tǒng)層面的影響,旨在為其提供針對性的群體化培訓,以提高護士群體的抗逆力,進而為提高護士工作滿意度奠定基礎。

3.3.2 在我國護理教育中的應用

國內(nèi)學者Hua等[34]基于該理論調(diào)查新型冠狀病毒疫情早期暴發(fā)后護生專業(yè)承諾水平及其多層面的影響因素,研究發(fā)現(xiàn)應屆護生專業(yè)承諾水平中等且受到多層面因素的影響。護理教育者應綜合考慮各種因素,了解護生個體與環(huán)境系統(tǒng)的關系,為實施針對性的干預,塑造護生積極的職業(yè)價值觀提供幫助。

3.4 其他

除上述領域外,該理論還可用于社區(qū)護理領域。基于生態(tài)系統(tǒng)理論,Xiu等[35]研究了平衡接受和給予幫助行為對于維持心理健康的重要性。社會生態(tài)系統(tǒng)理論認為個人在社區(qū)、家庭和工作3個領域之間相互聯(lián)系并轉移資源。在社區(qū)中,居民在接受鄰居的幫助行為時,也向鄰居提供幫助,其接受和給予幫助行為的匹配度與他們的心理健康相關。這一發(fā)現(xiàn)對于驗證社會生態(tài)系統(tǒng)理論在理論和實踐上的應用具有重要意義。

4 Charles H.Zastrow的現(xiàn)代社會生態(tài)系統(tǒng)理論在護理領域的應用

目前國外尚未將該理論應用于護理領域,而我國近幾年僅將該理論應用于慢性病護理領域。

我國學者主要將該理論用于癌癥、精神衛(wèi)生疾病以及慢性病病人照護者的護理。張婷[24]將該理論應用于乳腺癌病人中研究其心理韌性的保護性因素,該研究采用混合性研究方法,在量性研究中側重挖掘微系統(tǒng)中的影響因素,在質(zhì)性研究中基于該理論設計訪談提綱挖掘中系統(tǒng)和宏系統(tǒng)的影響因素,基于該理論提取出乳腺癌病人全面、具體的心理韌性保護性因素,護理人員可根據(jù)研究結果進一步探討各因素之間的相互作用,進而為其制定切實有效的干預措施。梅伶俐等[36]應用該理論設計訪談提綱深入研究短腸綜合征患兒照護者的負擔體驗,歸納出3個主題,即微系統(tǒng):照護者困擾和成長并存。中系統(tǒng):生活模式改變。宏系統(tǒng):支持系統(tǒng)不足。由此提出護士可嘗試實施以家庭為中心的協(xié)同護理模式,在提高照護者健康水平的同時,共筑患兒健康壁壘。陳燕華[10]基于該理論視角對精神分裂癥病人出院準備度進行干預。微系統(tǒng):改變疾病認知、提升藥物依從性、提升自我管理能力、提升自我效能感。中系統(tǒng):系統(tǒng)動力提升、多家庭的鏈接以及與系統(tǒng)溝通。宏系統(tǒng):減少歧視、疾病認識改善、政策的倡導以及提升包容性。多維度且具體的干預措施提高了病人的自我準備度、自我效能以及系統(tǒng)動力,降低了病恥感水平,提高了病人的社會適應能力。

5 不足與展望

5.1 社會生態(tài)系統(tǒng)理論被過度簡單化及錯誤應用

我國將Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論應用于護理領域出現(xiàn)過度簡單化甚至錯誤應用的傾向,如家庭為個人直接接觸到的系統(tǒng),應屬于微系統(tǒng),則家庭關懷度、家庭經(jīng)濟水平等應屬于微系統(tǒng)中的內(nèi)容,在中系統(tǒng)中也未體現(xiàn)微系統(tǒng)之間的相互作用,如家庭和醫(yī)院的相互作用構成中系統(tǒng)等。專業(yè)人員有必要對Bronfenbrenner[15]的著作進行中譯,在此之前我國護理人員有必要閱讀國內(nèi)對該理論的闡釋性文獻[37],促進護理人員理解Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論并恰當應用,以提高我國疾病護理質(zhì)量。Charles H.Zastrow的現(xiàn)代社會生態(tài)系統(tǒng)理論在應用中也出現(xiàn)了錯誤應用的情況,如徐曼等[38]錯誤地將“角色喪失”歸于中觀系統(tǒng),“角色”應歸于微觀系統(tǒng)的社會子系統(tǒng),研究者應用該理論前可以研讀Charles H.Zastrow的《人類行為與社會環(huán)境》。

5.2 擴展社會生態(tài)系統(tǒng)理論應用于我國護理領域的研究類型

Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論不僅可以用于整合各個系統(tǒng)的資源,平衡慢性病病人微系統(tǒng)中的疾病護理系統(tǒng)和家庭系統(tǒng)等,以更好地提高疾病護理水平。在護理教育中通過各系統(tǒng)的相互作用共同提高學員的參與水平,也可對心理概念進行不同層次的劃分。該理論在護理領域具有較大的應用潛力,目前僅局限于研究某些疾病方面的影響因素,未來可進一步擴展其應用范圍。

6 小結

社會生態(tài)系統(tǒng)理論為護理研究提供了一個系統(tǒng)化、具體化的理論視角,受到護理從業(yè)者的廣泛關注。其作為跨學科理論在我國護理研究中的應用仍然面臨困境:1)該理論的應用存在過度簡單化以及錯誤應用現(xiàn)象;2)應用類型僅局限于影響因素研究。未來應對該理論進行更深入的研究以更準確地應用在護理領域,同時擴展其應用類型。