康復鍛煉自我效能和疲乏在慢性阻塞性肺疾病病人焦慮和認知功能間的中介作用

胡 蕾,朱慧琴

認知功能指的是人體大腦對信息進行加工、存儲以及提取的能力,包括執行功能、視覺空間、語言功能以及記憶功能等[1-2]。Xie等[3]的一項調查發現,慢性阻塞性肺疾病可增加病人的認知損害風險。疲乏屬于病人自身的主觀感受,一般無法通過休息得到緩解,主要表現為缺乏動力、健忘、易怒以及思維過程受損等。研究指出,慢性阻塞性肺疾病病人由于社會功能減弱以及身體狀況下降等,大多數病人不僅會出現不同程度的疲乏,還會出現焦慮、抑郁等負性情緒[4]。康復鍛煉可延緩慢性阻塞性肺疾病病人肺功能進一步衰退,提升病人自我管理能力,增強病人運動耐力,改善病人身體狀況[5]。目前關于慢性阻塞性肺疾病病人康復鍛煉自我效能、疲乏、焦慮、認知功能之間的關系研究相對較少,因此本研究分析了康復鍛煉自我效能和疲乏在慢性阻塞性肺疾病病人焦慮和認知功能間的中介作用,為改善慢性阻塞性肺疾病病人認知功能提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算

通過粗略估算法進行樣本量計算[6],樣本量應在自變量個數的5～10倍,考慮到調查過程中無效問卷以及問卷丟失等問題,再增加20%的樣本量,即為總樣本量。本研究中包含18個變量,即本研究應納入90～180例研究對象,考慮20%的無效率,至少需要樣本108例。

1.2 一般資料

選取本院2021年6月—2022年12月收治的慢性阻塞性肺疾病病人作為調查對象。納入標準:1)符合慢性阻塞性肺疾病的臨床診斷標準[7];2)年齡在18～75歲;3)病情處于穩定期;4)意識清楚,自愿參加本次調查。排除標準:1)有嚴重精神疾病史;2)存在帕金森病或癡呆等神經系統變性疾病;3)有藥物濫用史;4)存在肢體功能障礙;5)伴有惡性腫瘤或嚴重心、肝、腎功能不全;6)合并濕肺、呼吸道畸形、肺出血。本研究符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》的相關要求,并與病人及家屬簽署知情同意書。

1.3 調查內容

1.3.1 一般資料

由研究人員參考相關文獻自行設計一般資料調查問卷,收集病人的一般資料,包括年齡、性別、病程、受教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫保形式等。

1.3.2 康復鍛煉自我效能

采用中文版康復鍛煉自我效能量表(Self-Efficacy Rehabilitation Outcome Scale,SER)對病人康復鍛煉自我效能水平進行評價,SER由Waldrop等[8]編制,由王海燕等[9]進行了信效度評價。SER包含應對自我效能和身體鍛煉自我效能2個維度,共12個條目,采取11級(0～10分)評分法進行計分,總分為0～120分,得分越高說明病人康復鍛煉自我效能水平越高;72分以下為低水平,72～96分為中等水平,97～120分為高水平。SER的Cronbach′s α系數0.942。

1.3.3 疲乏

采用Piper疲乏修訂量表(The Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)對病人疲乏情況進行評價。RPFS由美國學者Piper等[10]制定及修訂,包含認知疲乏、軀體感知疲乏、情感疲乏以及行為疲乏4個維度,共22個條目;采取11級(0～10分)評分法進行計分,其中無疲乏計0分,極其嚴重的疲乏計10分,該量表維度得分為各個維度所含條目得分總和除以該維度條目數,分值越高表示病人疲乏程度越嚴重。其中0分為無疲乏,1～2分為輕度疲乏,3～7分為中度疲乏,8～10分為重度疲乏。RPFS的Cronbach′s α系數為0.972。

1.3.4 焦慮

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)對病人焦慮水平進行評價。HAMA由Hamilton[11]編制,包含精神性焦慮和軀體性焦慮2個因子,共由14個條目組成,采取5級(0～4分)評分法進行計分,總分在0～56分,分值越高說明病人焦慮水平越高。7分以下為無焦慮,7～14分為可能存在焦慮,15～21分為輕度焦慮,22～29分為中度焦慮,30分及以上為重度焦慮。HAMA的Cronbach′s α系數為0.946。

1.3.5 認知功能

采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對病人認知功能進行評價。MoCA由Nasreddine等[12]編制,包括延遲回憶、抽象、定向、語言、注意等8項內容,受教育年限在6年以下者需加1分,總分為30分,得分越高表示病人認識功能越好,26分以下為存在認知損害。MoCA的Cronbach′s α系數為0.867。

1.4 調查方法

本研究通過現場問卷調查的方法收集研究資料,以統一方式對病人進行問卷調查。在開展調查之前,調查員向病人講解本次調查的目的,然后告知病人相關填寫要求、問卷有效性以及完整性等內容,在病人無疑問后開展調查。本次調查共發放問卷160份,收回158份,有效回收率98.75%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 慢性阻塞性肺疾病病人一般資料

共調查了158例病人,男97例,女61例;<60歲52例,≥60歲106例;病程<5年101例,≥5年57例;受教育程度為初中及以下93例,高中及以上65例;有合并癥54例,無104例;婚姻狀況為已婚134例,其他24例;家庭人均月收入≤3 500元56例,>3 500元102例;有醫療保險/新型農村合作醫療145例,自費13例;職業狀況為個體或自由職業31例,離退休人員127例。

2.2 慢性阻塞性肺疾病病人康復鍛煉自我效能、疲乏、焦慮和認知功能評分情況

158例慢性阻塞性肺疾病病人SER、RPFS、HAMA、MoCA評分分別為(77.31±19.83)分、(4.34±0.51)分、(23.56±5.79)分和(25.91±4.65)分,見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病病人康復鍛煉自我效能、疲乏、焦慮和認知功能評分情況 單位:分

2.3 慢性阻塞性肺疾病病人康復鍛煉自我效能、疲乏、焦慮和認知功能相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示,慢性阻塞性肺疾病病人疲乏、焦慮評分與康復鍛煉自我效能、認知功能評分呈顯著負相關(P<0.05),康復鍛煉自我效能與認知功能評分呈顯著正相關(P<0.05),見表2。

表2 慢性阻塞性肺疾病病人康復鍛煉自我效能、疲乏、焦慮和認知功能相關性分析(r值)

2.4 慢性阻塞性肺疾病病人康復鍛煉自我效能、疲乏、焦慮和認知功能的多元線性回歸分析

結果顯示,焦慮對康復鍛煉自我效能具有負向預測作用,焦慮與疲乏對認知功能具有負向預測作用,焦慮對疲乏具有正向預測作用(P<0.05);康復鍛煉自我效能對認知功能具有正向預測作用,對疲乏具有負向預測作用(P<0.05),見表3。

表3 康復鍛煉自我效能、疲乏、焦慮和認知功能的多元線性回歸分析

2.5 康復鍛煉自我效能和疲乏在焦慮和認知功能間的中介效應分析

以Bootstrap法對康復鍛煉自我效能和疲乏在焦慮和認知功能間的中介效應進行驗證,置信區間(CI)為95%,樣本量為5 000。康復鍛煉自我效能及疲乏的中介效應驗證結果顯示,置信區間均不為0,提示康復鍛煉自我效能及疲乏在焦慮和認知功能間的中介效應存在顯著性,3條路徑顯著,總效應值為-0.288;其中焦慮對認知功能的直接效應顯著,效應值為-0.143,占總效應的49.65%(-0.143/-0.288);康復鍛煉自我效能和疲乏在焦慮與認知功能間的中介作用顯著,效應值為-0.099、-0.027,分別占總效應的34.38%(-0.099/-0.288)和9.38%(-0.027/-0.288);康復鍛煉自我效能-疲乏的鏈式中介作用具有中介效應,效應值為-0.019,占總效應的6.60%(-0.019/-0.288),見表4、圖1。

圖1 康復鍛煉自我效能和疲乏在焦慮和認知功能間的中介效應模型

表4 康復鍛煉自我效能和疲乏在焦慮和認知功能間的中介效應

3 討論

3.1 焦慮情緒損害慢性阻塞性肺疾病病人認知功能

本研究結果發現,慢性阻塞性肺疾病病人疲乏、焦慮評分與康復鍛煉自我效能、認知功能評分呈顯著負相關,康復鍛煉自我效能與認知功能評分呈顯著正相關,這與臨床相關研究結果相近[13-14]。中介效應模型分析結果顯示,焦慮情緒不僅會直接影響慢性阻塞性肺疾病病人的認知功能,也可以通過疲乏以及康復鍛煉自我效能影響認知功能。在中介效應模型中,共有3條路徑,占總效應值最高的為康復鍛煉自我效能的中介路徑。慢性阻塞性肺疾病為慢性疾病,隨病程延長及病情加重,病人社會功能以及軀體功能等限制更加明顯,嚴重傷害了病人的身心健康,加重了焦慮等負性情緒[15]。焦慮癥狀越明顯的病人更易出現動作遲緩、情感淡漠以及易激怒等不良情緒,進而影響病人認知功能,其原因可能是焦慮與認知損害的病理基礎變化具有一定相似性,如炎性反應、神經元損傷以及腦微出血等[16]。

3.2 焦慮情緒通過康復鍛煉自我效能影響慢性阻塞性肺疾病病人認知功能

焦慮情緒產生的恐懼、緊張等使病人采取回避甚至消極應對方式面對康復治療,導致病人肺康復、認知訓練等康復訓練自我效能水平降低,從而使得病人認知損害得不到有效改善[17]。研究顯示,康復鍛煉自我效能水平越高,則病人心理彈性水平、鍛煉依從性越高[18]。對于慢性阻塞性肺疾病病人而言,康復鍛煉包括氧療、有氧運動、認知訓練、肺康復以及肌肉放松訓練等,通過有效的認知訓練等綜合性康復訓練,不僅可改善病人的身體狀況,還可提高病人的注意力、視空間執行等認知功能。因此,康復鍛煉自我效能在慢性阻塞性肺疾病病人焦慮和認知功能間起明顯中介作用。

3.3 焦慮情緒通過疲乏影響慢性阻塞性肺疾病病人認知功能

研究發現,良好心理狀態能夠減輕慢性阻塞性肺疾病病人身心疲憊,從而有助于減輕疲乏水平[19-20]。慢性阻塞性肺疾病病人多存在不良情緒,病人興趣愛好以及社交活動存在明顯影響,因而易出現軀體感知疲乏及情感疲乏。疲乏是慢性阻塞性肺疾病病人常見癥狀,影響因素包括低氧血癥、炎癥反應、貧血以及肺功能降低等,而疲乏會導致病人出現體力下降、記憶力減退以及注意力不集中等。因此,疲乏在慢性阻塞性肺疾病病人焦慮和認知功能間起到一定的中介作用。在臨床工作中,1)醫護人員需要定期對慢性阻塞性肺疾病病人的疲乏及焦慮狀況進行評估,及時了解病人焦慮水平以及疲乏癥狀程度;2)由于疲乏癥狀難以通過休息緩解,可通過有氧運動、正念減壓訓練等減輕病人疲乏程度;3)制定針對性社區、醫院一體化綜合干預對策,當地社區可根據病人家庭條件、年齡等具體情況給予一定幫助,同時醫護人員可通過隨訪等手段給予醫療信息支持以及心理疏導等,提升社會支持水平,減輕病人焦慮水平。

4 小結

綜上所述,焦慮情緒明顯影響慢性阻塞性肺疾病病人認知功能,還可分別通過疲乏以及康復鍛煉自我效能的中介作用間接影響其認知功能。護理人員應積極關注并提升病人的康復鍛煉自我效能水平,減輕疲乏及焦慮水平,從而改善病人的認知功能。隨后研究中可開展多中心及多地區采樣,并開展縱向研究分析各變量之間的因果關系,為后期開展臨床干預提供依據。