顱腦疾病術后病人早期分級活動方案構建及其對譫妄的干預研究

梁海娟，季翠玲，徐 佟，程佩杉，陳 紅

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 210008

顱腦疾病是指顱內組織器官炎癥、腫瘤、外傷、畸形、遺傳病、免疫或代謝性病等疾病的總稱，嚴重的顱腦疾病多需手術處理以挽救病人生命，然而顱腦作為人體生命、智力中樞，手術易造成病人術后發生意識障礙、行為無章無序、漫無目的、注意力缺陷，即發生術后譫妄，極大影響著病人生命健康與生存質量[1-2]。國外研究表明，鼓勵病人術后早期開展離床活動可提高病人自我護理能力，而國內護理人員對于早期活動多缺乏細致、完善的指導方案，病人依從性欠佳，方案實施質量參差不齊[3-4]。本研究致力于研究顱腦疾病術后病人早期分級活動方案的構建及其對譫妄的干預效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年3 月—2022 年3 月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院行顱腦手術的102 例病人為研究對象，將其隨機分為對照組（n=50）與觀察組（n=52）。納入標準：1）18～89 歲；2）顱腦術后病人；3）術前3 個月內顱腦無新發梗死及出血。排除標準：1）不適宜行腦部手術者；2）合并除腦血管病外其他腦器質性疾病者；3）合并認知、精神、視力、聽力障礙者；4）鎮靜藥物濫用者；5）腦脊液滲漏者；6）合并基礎肢體功能障礙者。剔除標準：病人無法或不愿配合研究；家屬要求中途退出研究者。本研究均經病人及其家屬知情同意。兩組性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、獨居狀態、日常生活能力量表（ADL）評分、Ricmond 躁動鎮靜評分（RASS）、肌力分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

按科室原有的譫妄常規護理展開。1）鎮靜鎮痛護理：時刻關注病人意識和疼痛情況，上報主治醫師，及時根據醫囑調整鎮靜鎮痛藥物劑量；2）夜間護理：夜間注意保持病房安靜,減少燈光及噪聲刺激；3）心理護理：日常與病人交流溝通，解答病人疑惑，指導病人進行康復活動；4）康復護理：根據病人病情引導病人逐漸增加離床活動。干預周期為2 周。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上實施基于早期分級活動方案的護理干預。

1.2.2.1 建立譫妄管理小組

建立由護士長、專科護士、責任醫生、責任護士、責任藥師、康復治療師組成的術后譫妄管理小組。

1.2.2.2 方案的制定與實施

護士長、神經外科專科護士在醫療主任、康復治療師的建議與指導下，以循證為基礎，結合顱腦術后病人的護理特點，制訂和實施早期分級活動方案。1 名護理人員負責方案執行，另1 名護理人員于每日08:00、12:00、16:00 觀察病人的生理狀況。方案實施過程中，須確保病人安全，若病人出現心率異常、血壓驟升、呼吸急促、呼吸困難等不良反應，應立即中止活動。早期分級活動方案詳見表2。

表2 早期分級活動方案

1.2.2.3 方案實施的質量控制

譫妄管理小組成員應至少具有本科及以上學歷，專業工作經驗3 年以上，方案實施前利用多媒體對小組成員進行護理培訓，內容包括顱腦術后常規護理、病人術后譫妄管理方法、早期分級活動方案等。定期總結質量管理工作，分析方案實施存在的不足及緣由，提出改進方案。責任護士負責與病人家屬進行溝通，告知術后發生譫妄原因、早期干預的優點、分享成功案例以鼓勵病人家屬督促病人進行早期康復活動。干預周期為2 周。

1.3 觀察指標

1）記錄兩組干預后譫妄發生率及持續時間，譫妄診斷標準參照意識模糊評估量表（CAM）[8]。2）干預前后，采用美國國立衛生研究院卒中量表神經缺損評分（NIHSS）評估病人神經功能損傷情況，≤3分視為輕度受損，＞3～10分為中度受損，＞10 分為重度受損[9]。3）干預前后，采用Barthel 指數評估病人日常活動能力，共包括進食、洗澡、穿衣、大小便等10 個方面，總分100 分，得分越高，病人日常活動能力越強[10]。4）記錄病人術后住院時間及住院費用。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件分析進行數據分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，定數資料采用例數、百分比（%）進行描述性統計分析，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后譫妄發病率及持續時間比較

干預后，觀察組譫妄發病率低于對照組，譫妄持續時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組干預后譫妄發病率及持續時間比較

2.2 兩組干預前后NIHSS 評分比較

干預前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組NIHSS 評分低于干預前，且低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組干預前后NIHSS評分比較（±s）單位：分

表4 兩組干預前后NIHSS評分比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數52 50干預前18.92±8.60 18.73±8.42 0.113 0.911干預后5.39±2.56 17.60±7.79 10.719＜0.001 t 值10.677 0.697 P＜0.001 0.488

2.3 兩組干預前后Barthel 指數比較

干預前，兩組Barthel 指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組Barthel 指數高于干預前，且高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后Barthel指數比較（±s）單位：分

表5 兩組干預前后Barthel指數比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數52 50干預前61.45±6.93 61.03±7.98 0.284 0.777干預后90.89±4.36 63.51±6.03 26.355＜0.001 t 值25.929 1.753 P＜0.001 0.083

2.4 兩組術后住院時間及住院費用比較

干預后，觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

表6 兩組術后住院時間及住院費用比較（±s）

表6 兩組術后住院時間及住院費用比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P例數52 50住院時間（d）6.45±1.68 9.79±2.46-8.035＜0.001住院費用（元）52 496.69±1 387.54 52 957.47±1 267.79-1.749 0.083

3 討論

術后譫妄是一種顱腦疾病術后易發的疾病之一，常由神經遞質合成分泌減少、腦細胞代謝功能紊亂、神經中樞損傷等因素導致，通常發生在術后3～5 d，主要表現為睡眠周期錯亂、精神活動異常等，呈現晝輕夜重、起病急、疾病進展迅速的特點，可能導致病人術后繼發性感染、住院時間延長、遠期生存率降低等一系列不良后果，嚴重制約著神經外科手術術后療效[11-12]。國內醫護人員對顱腦術后病人的關注從傳統的術后感染、出血、水腫等問題，越來越注重對術后譫妄的重視。有研究發現，指導重癥監護室譫妄病人進行早期康復活動，病人術后恢復良好[13]。

3.1 早期分級活動方案有助于降低病人術后譫妄發生率

本研究發現，干預后，觀察組譫妄病發率低于對照組，譫妄持續時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示顱腦疾病術后病人早期分級活動方案有助于降低病人術后譫妄病發率，縮短其病發持續時間。分析其原因，從神經生物學角度來講，意識是由機體內外感受器傳入刺激、通過網狀系統、皮質中樞的活動而產生的一種生理現象，而顱腦手術后引發的腦部感染、腦實質細胞受損、腦部應激反應、腦代謝或血供紊亂等因素可能導致神經遞質傳導異常、腦細胞功能障礙，從而導致病人意識紊亂，發生譫妄[14]。運用早期分級活動的護理干預可促進病人神經肌肉功能盡早恢復，提高病人日常生活能力，同時有利于腦部血供早期恢復，減少腦部二次損傷，盡早地恢復正常的神經遞質傳導通路，從而減少譫妄并發率及其持續時間[15]。顧秋萍等[16]研究表明，早期活動可減少術后危重病人譫妄發生率，并縮短發病時間，與本研究結果一致。

3.2 早期分級活動方案有助于縮短病人術后住院時間，改善病人神經功能及日常生活能力，且不增加病人住院費用

本研究發現，干預后，觀察組NIHSS 評分均低于對照組，Barthel 指數高于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組術后住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示顱腦疾病術后病人早期分級活動方案有助于縮短病人術后住院時間，改善病人神經功能及日常生活能力，且不增加病人住院費用。分析其原因，根據病人病情制定的早期活動方案，包括從床上活動到床椅轉移，最后到床邊站立，秉持分級式循序漸進的原則，在病人可耐受的前提下引導其進行早期康復活動，在不給病人機體帶來有害應激反應的基礎上早期恢復肌肉活動，促進血液循環，有利于神經細胞恢復正常生理代謝，減輕病人術后神經缺損程度[17]。另外，本研究建立專業的譫妄管理小組，成員互相緊密配合，并對方案實施實行嚴格質量控制，有利于病人術后護理工作效率的提高，促進病人病情恢復，早日出院，節省了額外的醫療費用。Jaster 等[18]研究表明，早期活動有助于改善病人術后神經功能，提高認知能力及日常生活能力。與本研究結果一致。

4 小結

綜上所述，顱腦疾病術后病人早期分級活動方案有助于降低病人術后譫妄病發率，縮短發病持續時間和術后住院時間，改善病人神經功能及日常生活能力，且不增加住院費用。