兒童慢性無菌性骨髓炎1例報道并文獻復習

郭敬肖,高宇,陳新

(河北省兒童醫院腎臟免疫科,河北 石家莊 050000)

慢性無菌性骨髓炎(chronic non-bacterial osteomyelitis,CNO)是兒童時期發病率極低的一種自身炎癥性疾病。許多臨床醫生對該病缺乏認識,易造成延誤或錯誤診斷,導致骨骼及其他多系統受累,出現致殘、致畸、甚至多臟器損傷。2023年1月河北省兒童醫院收治1例慢性無菌性多灶性骨髓炎,現報告如下。

1 病歷資料

8歲女性患兒,因“左側大腿及腰部疼痛1年”就診。1年前患兒無明顯誘因出現左側大腿及腰部疼痛,走路及蹲起時疼痛明顯。2天前于當地醫院行腰椎、髖關節核磁檢查,提示L2椎體、雙側髖臼、骶骨、L5椎體雙側橫突異常信號,考慮炎性病變。入本院后,查體:脊柱無畸形,頸胸腰椎壓痛,頸部活動無受限,頸部后屈時疼痛,左踝關節腫脹,皮溫不高,無活動受限,左側“4”字征陽性,走路跛行。化驗血常規正常,巨細胞病毒、EB病毒、結核感染T細胞檢測、肥達氏反應、外斐氏反應、肺炎支原體抗體、G試驗、GM試驗未見異常;血沉36 mm/h,C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)為12.2 mg/L,白細胞介素(interleukin,IL)-6為17.36 pg/mL,IL-10為9.88 pg/mL,γ-干擾素為15.26 pg/mL,腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α為13.50 pg/mL。免疫球蛋白定量、抗鏈O、補體、類風濕因子正常;抗角蛋白抗體、抗環瓜氨酸肽IgG、自身抗體譜陰性;抗核抗體核:1︰320顆粒型。

雙側膝關節彩超見髕上囊積液;雙側肩關節、肘關節、腕關節、髖關節、踝關節彩超未見結構及血流明顯異常。胸部平掃、腹部胃腸道泌尿系彩超、腎上腺區彩超未見明顯異常。脊柱正側位+左脛腓骨正側位X線片未見明顯異常。骶髂關節CT:骶髂關節面破壞伴軟組織增厚,考慮炎性病變。骶髂關節增強MRI:骶骨、髂骨及右側坐骨多發異常信號,考慮炎性病變,盆腔積液。頸胸腰椎MRI:C3、C7、T6、L2椎體前緣、骶椎多發異常信號,考慮炎性病變。左踝MRI關節平掃加增強:左側脛骨及腓骨遠端異常信號,周圍軟組織腫脹伴異常強化(見圖1),結合臨床考慮左踝關節炎性病變;脛骨遠端干骺端T2WI環形低信號,中心高信號,建議復查。全身骨掃描:T6椎體及左腓骨遠端顯像劑濃聚灶,相應部位密度高,均考慮炎性病變(見圖2)。

圖1 術前MRI示C3、C7、T6、L3椎體前緣、骶椎片狀長T1長T2信號影、壓脂呈高信號,T6椎體上緣凹陷 圖2 術前骨掃描示T6椎體及左腓骨遠端顯像劑濃聚灶,相應部位密度高,均考慮炎性病變

郭敬肖,高宇,陳新.兒童慢性無菌性骨髓炎1例報道并文獻復習[J].實用骨科雜志,2023,29(12):1142-1144.

骨活檢:小塊組織(左腓骨)膠原纖維增生明顯,殘存少量板層骨結構,可見淋巴細胞浸潤。免疫組化:CD34(血管壁+),CD68(-),SMA(血管壁+),Ki-67(1%+);特染Masson(+)。結合患兒發病年齡、脊柱核磁、骨掃描、骨活檢,排除外感染、腫瘤及其他風濕免疫性疾病,考慮慢性無菌性骨髓炎。

口服萘普生治療后,脊柱疼痛減輕。1個月后復診,患兒病變椎體仍有壓痛,加用生物制劑英夫利昔單抗,疼痛明顯減輕,目前仍在隨訪中。

2 討 論

CNO也稱慢性復發性多灶性骨髓炎,是一種以復發性的全身多處炎癥性骨痛為特點的少見的多基因自身炎癥性骨病。兒童CNO多于學齡期起病,女孩多見,也有成年發病的報道[1],病程長;臨床上以多部位骨痛、關節炎為主要表現;影像學見多處骨骼受累,主要的發病部位為股骨、脛骨、骨盆、鎖骨及脊柱,以長骨骨骺及干骺端病變為主要特征。本例發生在左側脛骨、頸椎、胸椎。CNO好發于兒童和青少年。起病時表現為隱匿的復發性的骨痛,強度不等,活動期骨痛較明顯,可伴或不伴局部軟組織腫脹、發熱;部分患者表現為急性起病的較劇烈的疼痛、乏力、低熱、體重減輕,甚至病理性骨折;部分患者有關節外表現,如銀屑病、掌跖膿皰病、克羅恩病、痤瘡等[2-3]。

CNO確切的發病機制尚不清楚。國內報道發現,8例慢性多灶性骨髓炎患者均送檢全基因外顯子測序,3例患者發現PSTPIP1基因變異,其余CLCN7、COL1A1、ACAN基因變異各1例[4]。但以上6例基因變異均屬于罕見突變(MAF<0.02),且國內另外2篇報道的部分患兒行全基因外顯子二代測序未發現上述基因變異[2,5]。

目前無診斷和監測CNO特異性的實驗室指標,可表現為紅細胞沉降率、CRP、IL-6、TNF-α輕中度升高,無高滴度自身抗體,抗核抗體可陽性[5]。血液和骨骼細菌生長培養為陰性[6]。本例患者血沉、CRP、IL-6、TNF-α均升高,且抗核抗體陽性,病原學檢查陰性,與報道一致。

目前采用多種影像學手段評估該病。X線可表現為透光的溶骨性或硬化性改變,多無骨膜反應,早期可能完全正常。MRI和骨掃描應用廣泛,是診斷CNO有價值的檢查手段,全身MRI是CNO診斷性影像學檢查和疾病監測的“金標準”[7-8],MRI檢查早期可發現骨髓水腫,區分干骺端的生長和炎癥,炎癥病灶的MRI顯示出T1低信號及T2高信號,長骨干骺端和骨骺更為常見。本例患兒與文獻報道一致。但是全身MRI檢查價格昂貴、耗時多,限制了其臨床廣泛應用。骨掃描方便、快捷,對于隱匿性病變有很好的篩檢作用。全身骨掃描可顯示骨關節多發的異常濃聚,早吸收提示炎癥反應,晚吸收提示骨硬化[9]。對于骨活檢尚無統一推薦,一般情況良好、典型部位對稱性病變(如長骨干骺端)或存在相關疾病,如銀屑病、痤瘡、炎癥性腸病等,可以不行骨活檢;當存在全身癥狀、單灶性病變或夜間痛時,應進行骨活檢。本例患兒骨骼病變范圍廣泛,MRI與骨掃描病變范圍不一致,故行骨活檢進行鑒別診斷。

由于缺乏國際公認標準[7],臨床表現和實驗室檢查缺乏特異性,并且個體差異大,所以CNO仍然屬于除外性診斷,需與以下疾病進行鑒別:感染、良/惡性腫瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥、其他自身炎癥性疾病、骨壞死等。醫務工作者只有擁有了扎實的相關理論基礎知識,同中求異,應用相關輔助檢查及診療經驗,才能依次排除其他疾病。

非甾體抗炎藥是治療CNO的主要藥物。對CNO有效的二線藥物包括糖皮質激素、抗風濕藥(甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶)、雙膦酸鹽(帕米膦酸)及腫瘤壞死性因子α拮抗劑(依那西普、英夫利昔單抗)[10]。伴有關節炎、脊柱受累者可加用二線藥物。本例患兒脊柱關節多部位受累,口服非甾體抗炎藥后椎體壓痛緩解不明顯,加用生物制劑后病變椎體疼痛減輕。由此推斷TNF-α有可能參與了該病的發病機制,破壞了免疫平衡,而TNF-α拮抗劑通過與TNF-α結合降低其與細胞表面TNF受體作用,達到減少其效應的目的,從而發揮抗炎、抗免疫失衡的作用。

綜上所述,由于尚缺乏相對權威和國際公認的分類標準,臨床醫師缺乏對該病的認識,存在診斷延遲、漏診和誤診。對本病例的臨床特點進行總結,可為其早識別、早診斷提供線索。