細針抽吸細胞學檢查假陰性的甲狀腺結節超聲特征分析

余小情，傅曉紅，胡姣姣，何 潔，余煒烇，沈 燕

上海市浦東新區公利醫院超聲科，上海 200135

［關健詞］ 甲狀腺結節；細針抽吸細胞學檢查；假陰性

隨著甲狀腺結節檢出率不斷上升，細針抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）目前被認為是檢測甲狀腺結節良惡性最方便和最有效的方法［1］。然而FNAC結果為良性的甲狀腺結節仍有可能為惡性［2］，假陰性結果會延誤治療，因此FNAC假陰性率備受關注。研究［3］顯示，FNAC假陰性率高達12.9%，如何降低其假陰性率一直是臨床上面臨的重要問題。超聲是評估甲狀腺結節最常用的影像學檢查方式［4］，也是FNAC最常用的引導方式。關于結節的超聲特征與FNAC假陰性結果之間的相關性研究報道較少，本研究擬回顧并分析FNAC假陰性結節的超聲表現，探討相關超聲特征，提高大家的認識，為FNAC時減少假陰性結果提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017年1月—2019年5月于上海市浦東新區公利醫院行甲狀腺結節FNAC且結果為陰性的患者88例，其中男性21例，女性67例，平均年齡（43±18）歲。納入標準：FNAC結果為良性的單發結節；FNAC結果良性但超聲高度可疑或患者有強烈手術意愿進行手術治療，經石蠟包埋組織病理學檢查證實為惡性。排除標準：細胞學標本不足及不能確定性質或甲狀腺多發癌灶或合并其他類型癌患者。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio 500超聲診斷儀，探頭頻率為4～13 MHz。

常規掃查甲狀腺，甲狀腺結節超聲評估指標包括結節位置、最大徑、縱橫比、邊緣、回聲水平、內部囊性變、鈣化類型、周邊聲暈、后方回聲是否衰減及血供程度。其中結節位置分為甲狀腺淺部及深部，以甲狀腺縱切面中點為界，將甲狀腺實質分為前1/2及后1/2兩部分，前1/2為淺部，后1/2為深部；結節最大徑分為≤10 mm及＞10 mm；縱橫比（橫斷面測量前后徑與左右徑）分為≤1及＞1；邊緣分為規則及不規則；回聲水平與周圍甲狀腺實質比較，分為低回聲及非低回聲；內部囊性變分為是、否；鈣化分為有、無；周邊聲暈分為有、無；后方回聲衰減分為有、無；甲狀腺實質血流分為0～Ⅲ級［5-6］（0級，甲狀腺實質內或周邊未見明顯血流信號；Ⅰ級可見少許血流信號；Ⅱ級，可見中等量血流信號；Ⅲ級，可見豐富血流信號，0～Ⅰ級歸為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級歸為富血供。）

超聲引導下FNAC標本采集：患者取平臥位，將枕頭墊于肩和頸下，頭部后仰，充分暴露頸部。對甲狀腺行常規超聲檢查，明確目標結節位置，測量進針深度，常規消毒，采用7號針頭及5 mL注射器。超聲實時引導下進針，直至針尖到達目標結節，每個結節需穿刺2、3次，穿刺完成局部按壓10～15 min。穿刺過程由2名具FNAC兩年以上經驗的醫師完成。

細胞病理學診斷結果評定：細胞學診斷參照Bethesda分類法［7］，本研究將Bethesda Ⅱ級為良性病變納入研究范圍，其中，將細胞學陰性且組織學也陰性的定義為真陰性，將細胞學陰性而組織學陽性定義為FNAC假陰性，隨后對這兩組進行比較。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料以n（%）表示，以χ2檢驗進行相關分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 甲狀腺結節最終診斷結果

88例FNAC結果為良性的甲狀腺結節患者經手術后病理學檢查證實：25例甲狀腺癌，其中24例甲狀腺乳頭狀癌，1例濾泡狀癌；63例良性結節，其中50例結節性甲狀腺腫，7例甲狀腺結節樣增生，6例甲狀腺炎（圖1）。

圖1 甲狀腺結節超聲、細胞病理學和組織病理學圖像

2.2 甲狀腺結節超聲特征與FNAC假陰性的相關性分析

FNAC假陰性與結節的位置、最大徑、周邊聲暈、后方回聲衰減無關（P＞0.05）；與結節邊緣、回聲水平、縱橫比、內部囊性變、鈣化類型及血供程度有關（P＜0.05）。當結節邊緣不規則、非低回聲、縱橫比＞1、內部伴囊變、鈣化及富血供時，FNAC易發生假陰性（表1）。

表1 甲狀腺結節超聲特征與FNAC結果對比分析

2.3 超聲特征與FNAC假陰性的多因素分析

對于上述組間差異有統計學意義的超聲特征，采用logistic回歸分析觀察結節超聲特征與假陰性的相關性。結果顯示，結節縱橫比＞1、鈣化及富血供結節兩組差異有統計學意義（表2）。

表2 甲狀腺結節超聲特征的多因素分析

3 討 論

甲狀腺結節的患病率逐漸增高，FNAC是目前術前評價甲狀腺結節性質最準確且性價比最高的診斷方法，準確度高達90%～98%［8］。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，通?？梢酝ㄟ^明確的細胞學特征進行診斷。但FNAC存在一定的假陰性及假陽性。假陰性結果的原因較多，有文獻［9］報道，FNAC假陰性取決于結節的超聲風險分層，在中度可疑結節中，結節的大小可能會影響假陰性率，其中大于3 cm的結節假陰性率較高（18.8%）。也有學者［1］認為，導致FNAC假陰性的主要原因有取樣標本不足、穿刺位置不當、制片染色不良而影響判斷，以及閱片者經驗不足。本研究中FNAC診斷的88例陰性結節最終經手術切除，其中，25例經病理學檢查證實為甲狀腺癌。對于FNAC所造成的假陰性結果，國內外的指南［10-11］建議，FNAC最初診斷為良性的結節而超聲特征疑似惡性者應再次穿刺。但也有學者［12］認為，首次診斷為良性結節隨訪無明顯增大者無須再次穿刺。

從結節的超聲特征分析FNAC假陰性的相關因素研究較少，多數僅從結節大小對其進行研究［13］。如果結節太小，定位困難，細針穿刺易誤穿到周圍正常的組織而無法準確取到腫瘤組織，而如果結節過大，其中只有局部的小癌灶，亦有可能造成細胞取材不足，以及受細胞病理學診斷醫師經驗等諸多因素影響，從而導致假陰性結果［14-16］。

本研究對FNAC假陰性的結節聲像圖特征進行分析。研究結果顯示，結節最大徑、結節位置、邊緣、回聲水平、周邊聲暈、內部囊變、后方回聲衰減與假陰性結果不相關（P＞0.05），縱橫比、鈣化及血供程度與假陰性相關（P＜0.05）。分析上述超聲征象與假陰性相關的原因：① 縱橫比＞1的結節容易出現假陰性，這可能與結節的生長方式及形態有關?？v橫比＞1的結節前后徑長、左右徑短，在橫斷面穿刺針與目標結節接觸面相對較窄，在這種情況下可能導致抽吸的腫瘤細胞偏少，甚至會可能誤吸到較多的周邊正常組織。② 鈣化對甲狀腺結節的良惡性鑒別有一定的價值，其病理學基礎是細胞生長過快、血管以及纖維組織的數量增加而導致組織過度增生，內部鈣鹽沉積。本研究結果顯示，粗鈣化結節更容易出現FNAC假陰性，可能是由于粗大鈣化容易為癌灶形成屏障甚至使穿刺針方向發生改變，導致穿刺只能抽吸到正常的組織。③ 由于甲狀腺實質內血供豐富，富血供的結節穿刺時所提取的標本物中血液成分偏多，可能會覆蓋或稀釋腫瘤細胞，從而影響判定結果。因此，本研究建議對于血供豐富的結節盡量避開血管，動作輕柔，減少抽吸次數。另外，穿刺過程中患者要避免吞咽、發聲以及咳嗽等。

本研究也存在一定的局限性，本研究中穿刺為良性的結節進行手術的樣本量較小，因此還有待進一步通過大樣本研究驗證?？傊?，FNAC是判斷甲狀腺結節性質的一個重要手段，對于具有縱橫比＞1、鈣化及富血供等超聲特征的結節，穿刺易出現假陰性結果，穿刺時應謹慎對待。