疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證患者的臨床觀察

曹志娟 張艷紅 宋珍珍

寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院肝膽脾胃病科，銀川 750021

反流性食管炎是一種常見(jiàn)的疾病，其主要癥狀包括反酸、燒心、胸口疼痛等不適感。長(zhǎng)期患有反流性食管炎還會(huì)導(dǎo)致食管黏膜受損，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)食管潰瘍或食管癌。目前，針對(duì)反流性食管炎的治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療和中醫(yī)藥治療等［1-2］。藥物治療是較為常用的方法，其中雷貝拉唑鈉腸溶膠囊是一種常用的治療反流性食管炎的藥物。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊是一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI），能夠有效地抑制胃酸分泌，從而減輕反流性食管炎患者的癥狀［3-4］。另外，中醫(yī)藥治療在反流性食管炎的治療中也有一定的應(yīng)用。疏肝和中降逆方是中醫(yī)藥方，其具有疏肝解郁、健脾和胃、調(diào)節(jié)胃腸活動(dòng)的作用。近年來(lái)，有研究表明，聯(lián)合使用疏肝和中降逆方治療反流性食管炎，能夠提高治療效果，并減輕患者的不適感［5］。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，反流性食管炎的患病率已經(jīng)迅速上升，盡管藥物治療可以控制癥狀，但并不能完全治愈反流性食管炎［6］。目前發(fā)現(xiàn)反流性食管炎中虛氣逆證較為多見(jiàn)，本研究旨在比較疏肝和中降逆方與雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利治療反流性食管炎中虛氣逆證患者的臨床療效，并評(píng)價(jià)疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證的具體治療效果及對(duì)治療后胃鏡級(jí)別的影響。具體的研究結(jié)果和報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年7月至2022年1月在寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院收治的62 例反流性食管炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各31例。對(duì)照組男20例、女11例，年齡34～78（54.67±10.01）歲，病程2～11（5.99±2.01）個(gè)月。觀察組男21例、女10例，年齡35～79（55.85±10.34）歲，病程2～12（6.23±2.11）個(gè)月。兩組患者在一般臨床資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為反流性食管炎［9］；年齡在18歲以上；患者愿意參加研究并簽署知情同意書(shū)；治療期間不得使用其他藥物干擾治療效果；中虛氣逆證：主癥為反酸、泛吐清水、噯氣、胃脘隱痛。次癥為燒心、食少納差、胃痞脹滿、神疲乏力、大便溏薄、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、苔薄白膩、脈弦細(xì)［10］。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：反流性食管炎超過(guò)C 級(jí)以上；合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)；對(duì)多種藥物過(guò)敏。

本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2018-002-01）。

2.方法

⑴對(duì)照組：雷貝拉唑腸溶膠囊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052136，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司），1次/d，每次20 mg。莫沙比利片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990313，生產(chǎn)企業(yè)：成都康弘藥業(yè)集團(tuán)有限公司），3次/d，每次5 mg。⑵觀察組：疏肝和中降逆方（藥物組成：醋柴胡10 g、桂枝10 g、干姜6 g、黃芩10 g、天花粉15 g、生牡蠣15 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、枳實(shí)10 g、炒白術(shù)30 g、陳皮12 g、茯苓15 g、黨參15 g、沖服三七3 g、白及5 g），1 劑水煎至400 ml，早晚分服，各200 ml，每日1劑。所有飲片均由寧夏中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，由寧夏中醫(yī)醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制。兩組治療時(shí)間均為60 d。

3.觀察指標(biāo)

⑴中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］評(píng)估兩組患者治療前和治療2 個(gè)月后中醫(yī)證候評(píng)分，主癥采用4 級(jí)評(píng)分法，包括反酸、泛吐清水、噯氣、胃脘隱痛，每項(xiàng)0～6 分（無(wú)為0 分，輕、中、重分別為2、4、6 分）；次癥采用4 級(jí)評(píng)分法，包括燒心、食少納差、胃痞脹滿、神疲乏力、大便溏薄，每項(xiàng)0～3分（無(wú)為0分，輕、中、重分別為1、2、3 分）；分?jǐn)?shù)越高表示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。⑵將兩組患者的臨床療效進(jìn)行了評(píng)估，治療結(jié)束后給藥60 d，參考《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為顯效、有效和無(wú)效三類。其中，顯效指癥狀完全消失，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降70%以上；有效指癥狀有所緩解，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降30%～70%；無(wú)效指癥狀沒(méi)有改善，中醫(yī)癥狀評(píng)分下降少于30%。總有效率計(jì)算公式為：（總?cè)藬?shù)-無(wú)效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。⑶對(duì)比兩組患者胃鏡分級(jí)：反流性食管炎胃鏡分級(jí)的分類標(biāo)準(zhǔn)參照洛杉磯分級(jí)（Los Angeles，LA）法，A 級(jí)：存在1 個(gè)或多個(gè)黏膜撕裂，并且長(zhǎng)度不超過(guò)5 mm；B 級(jí)：存在1個(gè)或多個(gè)黏膜撕裂，并且長(zhǎng)度超過(guò)5 mm，但沒(méi)有覆蓋超過(guò)75%的食管內(nèi)徑；C 級(jí)：存在多個(gè)黏膜撕裂，并且其中至少有1 個(gè)覆蓋超過(guò)75%的食管內(nèi)徑；D 級(jí)：存在廣泛的黏膜撕裂，且其中至少有1 個(gè)累及整個(gè)食管內(nèi)徑。⑷收集兩組患者的不良反應(yīng)情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比

治療結(jié)束后，兩組患者的主癥、次癥和總分均較治療前降低（均P＜0.05）。觀察組的主癥、次癥和總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組反流性食管炎患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，± s）

表1 兩組反流性食管炎患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組采用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合莫沙比利治療，觀察組給予疏肝和中降逆方治療；與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05

2.兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.905，P=0.015）。見(jiàn)表2。

表2 兩組反流性食管炎患者臨床療效對(duì)比[例（%）]

3.兩組患者胃鏡分級(jí)對(duì)比

兩組患者LA 中A、B 級(jí)治療前后對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后觀察組C、D 級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組反流性食管炎患者胃鏡分級(jí)LA對(duì)比[例（%）]

4.兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

治療期間觀察組有2 例惡心、1 例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.68%（3/31），對(duì)照組有1 例眩暈、惡心1 例、不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%（2/31），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.218，P=0.641）。

討論

反流性食管炎是指胃酸及其他胃內(nèi)容物逆流至食管，引起食管黏膜的炎癥性損傷和糜爛、潰瘍等病變。常見(jiàn)癥狀包括胸部燒灼感、胸痛、喉嚨不適、咳嗽等。反流性食管炎的發(fā)生與慢性胃炎、幽門螺桿菌感染、胃酸分泌過(guò)多、肥胖、抽煙、酗酒、吃辛辣等食物以及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。針對(duì)反流性食管炎，可以采用藥物治療、飲食調(diào)整和改變生活方式等多種手段進(jìn)行治療［12-14］。西醫(yī)治療反流性食管炎主要是使用抑酸劑，其中PPI 類藥物使用較為廣泛。PPI 類藥物可以抑制胃酸分泌，減輕胃酸對(duì)食管黏膜的刺激，從而緩解炎癥和改善癥狀。雷貝拉唑是一種常用的PPI，能夠在胃黏膜壁細(xì)胞的分泌小管中發(fā)揮作用，減少胃酸的分泌，增強(qiáng)食管蠕動(dòng)，起到保護(hù)食管黏膜的作用。然而，雷貝拉唑也有一些不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題、腎臟問(wèn)題和血液系統(tǒng)問(wèn)題，停藥后可能會(huì)出現(xiàn)酸反跳現(xiàn)象，即再次出現(xiàn)酸相關(guān)癥狀。因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用雷貝拉唑的患者，需要密切關(guān)注其不良反應(yīng)和藥物依賴性問(wèn)題［15］。促胃腸動(dòng)力藥莫沙比利可提高患者的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，改善胃腸功能障礙，可以有效緩解功能性消化不良患者的上腹脹、胃灼熱以及噯氣等胃腸道癥狀，并具有抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)胃黏膜的作用。莫沙比利作為一種療效較好的促胃腸動(dòng)力藥物，對(duì)一部分反流性食管炎患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)可選的治療方案。然而，目前西醫(yī)治療反流性食管炎的問(wèn)題在于治療周期較長(zhǎng)，患者依存性差且復(fù)發(fā)率高，總體有效率有限。因此，對(duì)于反流性食管炎患者來(lái)說(shuō)，綜合考慮藥物治療、飲食調(diào)整和改變生活方式等多種手段，并根據(jù)個(gè)體情況制定個(gè)性化的治療方案，能夠取得更好的療效。

中醫(yī)藥辨證論治治療本病，臨床療效滿意，并能延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率［16］。我們通過(guò)多年實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)反流性食管炎的病機(jī)為脾胃虛弱、肝胃不和、肝脾氣郁、氣郁化熱、痰濕內(nèi)生，久而痰瘀互結(jié)證。其病理因素多為氣滯、痰、濕、熱、瘀。故應(yīng)用疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證患者，通過(guò)調(diào)暢中上焦氣機(jī)、平衡臟腑寒熱、調(diào)和氣血、化痰祛瘀，從而清除病理因素修復(fù)胃食管屏障、恢復(fù)胃食管功能。

疏肝和中降逆方，取柴胡劑調(diào)和之意，以柴胡桂枝干姜湯和外臺(tái)茯苓飲加姜半夏、三七、白及治療。柴胡桂枝干姜湯為《傷寒論》柴胡類方劑之一，治療少陽(yáng)太陰合病，邪在少陽(yáng)，有表邪未解、津液損傷、水飲內(nèi)停、氣化不利、太陰虛寒等兼證。柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)為少陽(yáng)邪熱內(nèi)蘊(yùn)，兼津液損傷、太陰虛寒。柴胡可解少陽(yáng)經(jīng)脈中的邪氣，黃芩清少陽(yáng)膽腑的郁熱，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》“十一臟取決于膽”，肝膽氣機(jī)調(diào)暢，則臟腑氣機(jī)升降有序，出入有節(jié)，而陰陽(yáng)平衡，氣血和調(diào)。一旦少陽(yáng)氣機(jī)郁熱，痰飲遂生。膽腑有邪，易于犯胃，胃氣上逆。少陽(yáng)一陽(yáng)陽(yáng)弱，余臟無(wú)生發(fā)之機(jī)，少陽(yáng)需借土氣以生發(fā)。方中柴胡、黃芩相配疏少陽(yáng)之郁，清膽郁之火。半夏和胃化痰、降逆止嘔，桂枝配伍干姜，溫中祛寒，辛溫助疏通少陽(yáng)之氣，天花粉伍牡蠣清熱生津、潤(rùn)燥化痰散結(jié)，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏和解少陽(yáng)、溫中散寒生津之功。醋柴胡10 g、桂枝10 g、干姜6 g、黃芩10 g、天花粉15 g、生牡蠣 15 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g，取溫中運(yùn)脾，疏肝泄熱，降逆化痰，養(yǎng)陰散結(jié)。瓜蔞牡蠣散由天花粉、生牡蠣組成可生津止渴、引熱下行；茯苓飲藥以枳實(shí)10 g、炒白術(shù)30 g、陳皮12 g、茯苓15 g、黨參15 g，取益氣健脾化痰、理氣燥濕。茯苓飲來(lái)源于枳術(shù)湯以行氣消痞，陳皮、枳實(shí)、干姜可行氣開(kāi)痹，黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾扶正，助少陽(yáng)生發(fā)，氣機(jī)疏通調(diào)達(dá)。沖服三七3 g、白及5 g，祛瘀生肌、斂瘡止痛。諸藥相伍，標(biāo)本同治，全方共奏疏肝行氣、健脾和中、化痰祛瘀、生肌斂瘡之效［17-18］。臨證每獲顯效。疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證的臨床療效優(yōu)于雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利，其作用機(jī)制可能與疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證，可以扶正祛邪、破舊立新，通過(guò)調(diào)暢中上焦氣機(jī)、平衡臟腑寒熱、調(diào)和氣血、化痰祛瘀，從而清除病理因素、修復(fù)胃食管屏障、恢復(fù)胃食管功能有關(guān)，所以能從根本上有效緩解患者臨床諸癥的發(fā)生［19］。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者LA 中A、B級(jí)治療前后對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組C、D級(jí)低于對(duì)照組，提示疏肝和中降逆方用于治療反流性食管炎患者，能降低LA 等級(jí)。疏肝和中降逆方主要是中醫(yī)藥方劑，常用于治療肝郁脾虛、胃腸功能失調(diào)等情況引起的反流性食管炎及其相關(guān)癥狀。該方劑的主要成分包括柴胡、枳實(shí)、黃芩、姜半夏、干姜、三七等中草藥，具有活血化瘀、行氣降逆、清熱解毒、健脾益胃等功效。臨床研究表明，疏肝和中降逆方可通過(guò)調(diào)節(jié)人體的脾胃肝三焦功能，改善胃腸道的消化吸收能力和運(yùn)動(dòng)功能，從而減輕反流性食管炎患者的癥狀，促進(jìn)潰瘍的愈合，降低LA［21-22］。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，提示疏肝和中降逆方用于治療反流性食管炎患者療效安全可靠。

綜上所述，疏肝和中降逆方用于治療反流性食管炎患者能夠緩解其癥狀，療效確切，安全可靠。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明曹志娟：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫(xiě)、統(tǒng)計(jì)分析、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；張艷紅：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；宋珍珍：研究設(shè)計(jì)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱