三維陰道超聲對(duì)疤痕妊娠分型的診斷效能分析

招暉 李苗珠

1海珠區(qū)婦幼保健院超聲科，廣州 510240；2海珠區(qū)婦幼保健院婦科，廣州 510240

疤痕妊娠（scar pregnancy，SP）又被稱為瘢痕妊娠、子宮瘢痕部位妊娠，是臨床婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病類型，指既往有剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)等子宮手術(shù)史，此次受精卵著床于先前子宮手術(shù)瘢痕處，臨 床SP 以剖宮 產(chǎn)SP（cesarean section scar pregnancy，CSP）最為常見(jiàn)［1-2］。SP 患者表現(xiàn)為陰道少量流血等典型癥狀，隨著妊娠進(jìn)展，患者會(huì)發(fā)生子宮破裂，出現(xiàn)突發(fā)性陰道大出血等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全［3］。臨床在對(duì)SP 患者的診斷中，可將患者劃分為I～Ⅲ型，且臨床在對(duì)不同SP 分型患者需采用不同治療方式，這對(duì)提高患者術(shù)后愈合效果等作用顯著［4-5］。三維陰道超聲是近年來(lái)用于臨床SP 分型的一種診斷方式。三維超聲利用三維技術(shù)具有良好的空間定位功能，更加立體地展現(xiàn)病灶的空間位置，幫助臨床醫(yī)師更加精準(zhǔn)地分析病灶大小以及植入基層程度［6］。三維陰道超聲彌補(bǔ)了二維超聲圖像征象較為抽象的特點(diǎn)，能進(jìn)一步提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。本研究以海珠區(qū)婦幼保健院收治的60例SP患者為對(duì)象，探究三維超聲對(duì)SP分型的診斷效能，旨在為臨床SP分型診斷提供綜合應(yīng)用價(jià)值更高的檢查方式，具體內(nèi)容如下。

資料與方法

1.一般資料

選取海珠區(qū)婦幼保健院2020年7月至2023年7月收治的SP患者60例為研究對(duì)象，患者年齡22～41（31.52±4.27）歲，停經(jīng)時(shí)間30～73（51.56±11.40）d，既往剖 宮產(chǎn)次 數(shù)1～3（2.11±0.41）次，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）21.67～26.61（23.44±1.12）kg/m2。所有SP 患者均接受三維陰道超聲檢查，以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探究三維陰道超聲對(duì)SP 分型的診斷效能。本研究獲得海珠區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者體征及臨床癥狀符合《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］SP診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道出血等；⑵年齡＞18歲；⑶具有獨(dú)立認(rèn)知與語(yǔ)言表達(dá)能力，無(wú)意識(shí)障礙或精神病史；⑷單胎妊娠；⑸具有完整翔實(shí)的臨床病歷資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并呼吸系統(tǒng)疾病或精神障礙性疾?。虎茞盒阅[瘤或嚴(yán)重凝血功能障礙；⑶不符合陰道超聲檢查適應(yīng)證；⑷宮頸管或?qū)m腔內(nèi)妊娠；⑸嚴(yán)重心腦血管疾病或肝臟等臟器功能?chē)?yán)重不全。

2.方法

所有患者均接受經(jīng)三維陰道超聲檢查。檢查前指導(dǎo)患者排空膀胱，指導(dǎo)患者取膀胱截石位。超聲檢查儀器選擇美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的GE Voluson E10 彩色多普勒診斷儀，選擇經(jīng)陰道容積探頭，在探頭佩戴一次性無(wú)菌避孕套，探頭頻率設(shè)置為5～9 MHz，將探頭置于患者陰道中，探頭緊貼患者宮頸以及陰道后穹窿處，緩慢移動(dòng)探頭，在對(duì)患者檢查中，取子宮長(zhǎng)軸檢查切面進(jìn)行三維超聲檢查，固定超聲探頭，進(jìn)行三維圖像實(shí)時(shí)采集，調(diào)節(jié)X、Y、Z 軸，獲取完整三維聲像圖。

陰道超聲分型［8］：I 型，妊娠囊位于子宮疤痕處部分著床，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊及膀胱間肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型，妊娠囊部分著床于子宮疤痕處，妊娠囊、膀胱間肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型，妊娠囊完全著床于子宮疤痕處肌層，向膀胱外凸；宮腔、子宮頸管內(nèi)空虛，妊娠囊、膀胱肌層厚度≤3 mm或缺失。

3.觀察指標(biāo)

⑴統(tǒng)計(jì)分析三維陰道超聲診斷SP 的準(zhǔn)確率。⑵三維陰道超聲診斷圖像特征分型：包括單純?nèi)焉锬倚汀m腔型、混合包塊型。⑶以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探究三維陰道超聲對(duì)不同SP 分型的診斷檢出率，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究所得數(shù)據(jù)用Excel 匯總，用SPSS 22.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床診斷準(zhǔn)確率

臨床60例SP患者均接受三維陰道超聲檢查，臨床手術(shù)病理確診60 例患者均為SP，三維陰道超聲檢出SP 59 例，1 例漏診，診斷準(zhǔn)確率為98.33%（59/60），漏診率為1.67%（1/60），三維陰道超聲診斷準(zhǔn)確率高。

2.三維陰道超聲診斷圖像特征分型分析

三維陰道超聲診斷圖像特征分析檢出率與手術(shù)病理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.099，P=0.753）；三維陰道超聲診斷單純?nèi)焉锬倚团c宮腔型診斷符合率均為100.00%，混合包塊型符合率為83.33%。見(jiàn)表1。

表1 三維陰道超聲和手術(shù)病理診斷疤痕妊娠圖像特征分型比較（例）

3.三維陰道超聲SP分型檢出準(zhǔn)確率分析

三維陰道超聲SP 不同分型檢出率與手術(shù)病理檢比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.067，P=0.796）；三維陰道超聲診斷I 型、Ⅱ型符合率均為100.00%，Ⅲ型符合率為88.89%。見(jiàn)表2。

表2 三維陰道超聲和手術(shù)病理診斷疤痕妊娠分型比較（例）

4.三維陰道超聲圖像征象表現(xiàn)

三維超聲冠狀面清晰、直觀表現(xiàn)出瘢痕處宮壁肌層情況及漿膜層連續(xù)性。三維超聲冠狀面顯示三維胎囊突入疤痕處肌層內(nèi)，突入疤痕肌層，如圖1；三維超聲冠狀面顯示胎囊位于宮腔下段，未突入疤痕肌層，如圖2。

圖1 三維超聲冠狀面顯示疤痕妊娠患者三維胎囊突入疤痕處肌層內(nèi)，突入疤痕肌層

圖2 三維超聲冠狀面顯示疤痕妊娠患者胎囊位于宮腔下段，未突入疤痕肌層

討論

SP可導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮破裂，嚴(yán)重威脅女性生殖健康甚至生命安全。SP 多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，CSP 的發(fā)生與正常妊娠的占比為1∶1 800，在剖宮史婦女中患病率高達(dá)1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.10%［9］。近年來(lái)隨著我國(guó)二孩等生育政策的頒布，我國(guó)剖宮產(chǎn)率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且CSP 的患病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［10］。SP 的病因至今尚未明確，但以往研究顯示，可能與剖宮產(chǎn)引起瘢痕部位子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷等因素有關(guān)［11］。明確患者不同SP分型有助于為臨床手術(shù)治療方案的選擇提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)依據(jù)，提升臨床治療有效率。

超聲在對(duì)SP 患者診斷中可見(jiàn)：⑴妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處，無(wú)或有胎芽、胎心，以胎兒停止發(fā)育較多見(jiàn)；⑵瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱；⑶如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見(jiàn)變形的妊娠囊或混合性包塊，宮頸似變短；⑷彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）包塊內(nèi)部及周邊血流豐富，流速增加［12］。本研究中，60例患者均手術(shù)病理確診SP；三維陰道超聲檢出SP 59 例，1 例漏診，診斷準(zhǔn)確率為98.33%（59/60），漏診率為1.67%（1/60）；臨床三維陰道超聲檢查準(zhǔn)確率較高，漏診率較低。究其原因，三維陰道超聲彌補(bǔ)了二維超聲空間顯像不足的缺點(diǎn)，臨床診斷能獲取任意切面圖像，通過(guò)X、Y、Z 軸成像獲取更加豐富的圖像信息，能更加直觀地顯示子宮的形態(tài)、宮腔及內(nèi)膜的情況。同時(shí)，在三維多普勒超聲中，CSP 的妊娠囊血流灌注良好，而流產(chǎn)的妊娠囊存在血流灌注缺失［13］。三維陰道超聲診斷圖像特征分析檢出率與手術(shù)病理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三維陰道超聲診斷單純?nèi)焉锬倚团c宮腔型診斷符合率均為100.00%，混合包塊型符合率為83.33%；結(jié)果提示三維陰道超聲診斷SP 患者圖像特征明顯，診斷準(zhǔn)確率高。究其原因，根據(jù)聲像圖特點(diǎn)，SP大體分為妊娠囊型以及混合性回聲團(tuán)塊型兩種類型；超聲診斷中，妊娠囊形孕囊位于切口處或?qū)m腔內(nèi)孕囊呈“鳥(niǎo)嘴”樣延伸至前壁下段切口處，而切口處肌層厚2～5 mm［14］。早期孕囊表現(xiàn)為環(huán)狀無(wú)回聲時(shí)，周邊未見(jiàn)明顯血流或少許血流信號(hào)，發(fā)展至孕囊回聲時(shí)，周邊可見(jiàn)較豐富或豐富的血流信號(hào)?；旌闲曰芈晥F(tuán)塊型宮腔下段可見(jiàn)混合性回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，向前壁膨出，該團(tuán)塊與切口處肌層分界欠清或不清，切口處肌層菲薄甚至消失，肌層厚0～3 mm，CDFI示胚胎殘留為主的血流信號(hào)較豐富，而血腫為主的血流信號(hào)少。三維陰道超聲具有良好的空間定位功能，能更好地鑒別宮頸妊娠、低位妊娠，在觀察妊娠肌層厚度、回聲結(jié)構(gòu)等的同時(shí)能獲取清晰的瘢痕處聲像圖，因此診斷SP 準(zhǔn)確率高。以往研究指出，SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊、妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁峽部、膀胱與妊娠囊肌層變薄等［15］。臨床超聲在對(duì)子宮前壁瘢痕處的妊娠囊生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度診斷中，可將SP 患者劃分為I 型、Ⅱ型、Ⅲ型，不同分型妊娠囊著床與子宮瘢痕的位置不一，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度不一，彩色多普勒超聲檢查瘢痕處血流型號(hào)存在一定的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，三維陰道超聲SP 不同分型檢出率與手術(shù)病理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三維陰道超聲診斷I 型、Ⅱ型符合率均為100.00%，Ⅲ型符合率為88.89%；結(jié)果證實(shí)三維陰道超聲對(duì)不同SP 分型的鑒別價(jià)值高，診斷的準(zhǔn)確率高。究其原因，臨床在對(duì)SP 患者診斷中，需與難免流產(chǎn)以及宮頸妊娠等相鑒別；臨床二維圖像對(duì)不同疾病類型的鑒別辨識(shí)度較低；三維陰道超聲不僅能清晰顯示宮頸與宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊、膀胱與妊娠囊肌層厚度等，還能清晰顯示孕囊周邊血流信號(hào)。三維超聲冠狀面能清晰直觀地顯示疤痕處宮壁肌層情況及漿膜層連續(xù)性，能更好地鑒別SP 與難免流產(chǎn)。此外，三維陰道超聲冠狀面能清晰顯示是否有妊娠物突入疤痕肌層的情況，能辨別不同分型妊娠囊著床與子宮瘢痕的位置以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度。

綜上所述，三維陰道超聲在SP 分型中診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)不同SP 分型以及診斷圖像特征的診斷符合率高，診斷效能高，建議臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突