微創針刀鏡聯合達標治療痛風性關節炎患者的臨床療效

謝啟新 王月純 婁愛菊 蔣春梅 鐘山 何詩文 吳煒戎

廣州市荔灣中心醫院風濕免疫科，廣州 510380

痛風性關節炎作為一種慢性代謝性疾病，與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥關系密切，主要表現為關節破壞和腎損害［1］。飲酒及食用海鮮、動物內臟、紅肉等為本病常見誘因［2］。根據全球2020年痛風流行病學數據提示，隨著經濟的發展，世界范圍內痛風發病率在持續升高［3］。目前，治療痛風主要使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質激素控制急性發作，別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等藥物控制血尿酸（SUA）。但藥物治療起效慢，癥狀緩解不佳，以至于患者依從性差，難以盡快達到達標治療要求［2，4］。新型痛風達標治療管理模式可通過醫護合作，運用互聯網技術，嚴格監測痛風患者尿酸指標和發作次數，確保痛風患者能實現尿酸持續穩定達標［5-7］。廣州市荔灣中心醫院風濕科通過對痛風患者實行慢性病管理策略，堅持尿酸藥物達標治療方案，努力將痛風發作次數控制在小于2 次/年［8］。但對于部分痛風患者，仍存在尿酸降低速度慢、關節疼痛反復發作、關節炎癥狀改善不明顯等問題。

微創針刀鏡是近年來新興的一種微創治療方法，通過將傳統中國醫學的針刀技術與電子腔鏡和微創外科技術相整合，在快速改善患者關節癥狀和功能恢復上具有自己獨特的優勢［9］。不僅如此，微創關節炎也有利于痛風性關節炎的診斷，避免其他免疫疾病引起關節炎的誤診［10］。本研究在此基礎上，通過對術后痛風患者實行慢性病管理模式實現達標治療，觀察患者的臨床療效。

資料與方法

1.一般資料

選取2020 年3 月1 日至2022 年3 月1 日在廣 州市荔灣中心醫院就診住院的痛風性關節炎男性患者55 例，年齡25～79歲，根據手術關節不同，將其分為膝關節組和踝關節組。其中膝關節41 例，踝關節組14 例。膝關節組年齡（55.58±14.4）歲，踝關節組年齡（45.71±10.9）歲。因痛風性關節炎患者以中青年男性發作更為多見，女性痛風患者大多年齡大，不能耐受手術，育齡期女性痛風患病率極低，所以本次納入痛風患者均為男性［3］。⑴納入標準：符合2011 年中華醫學風濕病協會制定的痛風性關節炎診斷標準［11］；納入前3 個月規律使用降尿酸藥仍出現急性痛風發作，伴有關節功能障礙和/或關節腔有積液；年齡18～80歲；術后1 個月SUA＜360 μmol/L；簽署知情同意書。⑵排除標準：痛風晚期出現嚴重關節變形或狹窄，不宜進行手術者；合并嚴重心、腦、腎疾病及糖尿病未控制等嚴重并發癥；合并感染及有凝血功能異常；合并惡性腫瘤。

本研究通過廣州市荔灣中心醫院醫學倫理委員會批準（202232）。

2.方法

常規對痛風性關節炎患者進行術前評估，包括生命體征及關節情況。納入的患者通過微創針刀鏡行膝關節或踝關節腔內檢查及治療。微創針刀鏡是（由廣州億福迪醫療器械有限公司提供）微創可視關節內診療系統。患者需取仰臥位，通過鹽酸利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，10 ml/支，國藥準字：H20184147）局部浸潤麻醉。

膝關節組選擇膝前外側切口置入微創針刀鏡，針刀鏡進入關節腔后全面探查膝關節，包括髕骨、內側腔骨間隙、半月板、內外側隱窩及髁間窩，并使用生理鹽水通過入水通道對滑膜、軟骨面和韌帶上的尿酸鹽結晶進行沖洗，鈍性針刀軟化清除，最后通過出水通道排出。反復至排出液體清亮。

踝關節組選取外踝尖前1.0～1.5 cm切口置入微創針刀鏡，關節鏡進入踝穴后對踝穴進行評估，包括距腓韌帶、跟腓韌帶損傷及距骨軟骨骨面，并使用生理鹽水通過入水通道對滑膜、軟骨面和韌帶上的尿酸鹽結晶進行沖洗，鈍性針刀軟化清除，最后通過出水通道排出。反復至排出液體清亮。

術后關節腔內注射倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，1 ml/支，國藥準字：J20140160），并采用彈力繃帶于患肢處包扎，制動6 h，術后24 h 可以正常行走，手術后每天給予局部換藥，觀察是否有積液、出血等不良反應。

出院后患者到門診慢病管理中心規律隨訪，接受正規個體化降尿酸治療，包括別嘌醇片（上海信誼萬象藥業股份有限公司，規格0.1 g，國藥準字：H31020334）0.3～0.6 g，2～3 次/d，苯溴馬隆片（德國赫曼大藥廠，規格50 mg，國藥準字：H20171301）50～100 mg，1 次/d，或非布司他（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，規格40 mg，國藥準字：H20130058）40～80 mg，1 次/d。患者出院后接受門診慢性病管理中心檢測，每周門診監測末梢尿酸值，根據SUA變化調整降SUA 藥物治療方案，調整用藥劑量，甚至二聯使用，控制SUA 水平目標值＜360 μmol/L［9］。術后隨訪1 個月，記錄兩組患者的復發次數，治療后關節腫痛癥狀顯著緩解超過1 周后再次出現關節腫痛癥狀，且符合急性痛風性膝關節炎分類標準者判定為復發［12］。

3.功能評分

膝關節功能評分參照《骨關節炎診治指南》［13］，采用膝關節功能（Lyshom Knee Rsting System，Lysholm）評分，滿分100分，分值越高提示膝關節功能越趨于正常。踝關節功能評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［14］參照美國足踝外科醫生協會評分系統，滿分100 分，分值越高提示踝關節功能越趨于正常。關節疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），通過使用一條長約10 cm帶有10 個刻度的游動標尺，兩端分別為“0”分和“10”分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，用于評估疼痛程度。

4.療效判斷標準

痊愈：治療后Lysholm 評分和AOFAS 提高≥30 分，并且SUA、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）正常。顯效：治療后Lysholm 評分和AOFAS 提高11～＜30 分，和/或SUA、CRP 與ESR 降低。有效：治療后Lysholm 評分和AOFAS 評分提高5～＜11 分，和/或SUA、CRP 與ESR 降低。無效：治療后Lysholm 評分和AOFAS 評分提高＜5 分，和/或SUA、CRP 與ESR較治療前無變化甚至升高。

5.觀察指標

觀察患者治療前與治療后1 個月VAS 評分、Lysholm 評分、AOFAS、UA、CRP與ESR的對比。

6.統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學處理，計量資料通過正態性檢驗，符合正態分布則用（±s）表示，采用Z檢驗、t檢驗。計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.膝關節組患者治療前后Lyshom 評分及VAS 評分比較

膝關節組治療后Lysholm 評分高于治療前［（88.30±7.69）分比（55.85±14.07）分］，差異有統計學意義（Z=-7.60，P＜0.001）。治療后VAS 評分低于治療前［（1.95±1.18）分比（7.92±1.37）分］，差異有統計學意義（t=21.17，P＜0.001）。

2.踝關節組患者治療前后AOFAS 評分及VAS 評分比較

踝關節組治療后AOFAS 評分高于治療前［（88.43±8.36）分比（60.92±10.88）分］，差異有統計學意義（t=-7.50，P＜0.001）。治療后VAS 評分低于治療前［（1.71±1.14）分比（7.14±1.83）分］，差異有統計學意義（Z=-4.54，P＜0.001）。

3.兩組SUA、ESR和CRP水平治療前后比較

兩組治療后SUA、ESR和CRP較治療前均下降，見表1。兩組臨床有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.10，P=0.747），見表2。

表1 兩組痛風性關節炎患者血尿酸、紅細胞沉降率及C反應蛋白水平治療前后比較（± s）

表1 兩組痛風性關節炎患者血尿酸、紅細胞沉降率及C反應蛋白水平治療前后比較（± s）

注：膝關節組通過微創針刀鏡行膝關節腔內檢查聯合達標治療，踝關節組通過微創針刀鏡行踝關節腔內檢查聯合達標治療

表2 兩組痛風性關節炎患者治療效果比較［例（%）］

患者術后安全性分析：1例踝關節痛風性關節炎出現術后并發癥。患者術后大量飲酒且未定期進行術口換藥處理，半月后并發感染性竇道，經清創以及局部切除竇道后再無腫痛發作。其他病例術后1 d疼痛感明顯緩解，且腫脹情況明顯消退；多數患者于術后3 d 恢復日常活動，且全部患者于治療后1個月無痛風急性發作記錄。

討論

痛風性關節炎是因體內嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽沉積在關節、滑膜、軟骨上形成痛風石所導致的無菌性炎癥［15］。痛風性關節炎表現為關節炎反復發作和多關節受累，嚴重者導致關節破壞與畸形，對患者生活和精神造成明顯影響［16］。

痛風達標治療管理模式作為一種新型痛風性關節炎管理模式，通過健康評估、個性化制定治療方案、培養患者自我健康管理能力及持續隨訪等管理方式，提升痛風患者健康水平，幫助患者獲得更多健康信息和專業幫助［17-18］。但對于痛風性關節炎SUA 控制不佳、關節腫痛不易消退的患者，我們采用藥物達標治療與微創針刀鏡治療方案相結合的方案進行治療。

微創針刀鏡作為一種先進的診療技術，將影像、沖洗、刨削等系統組合后，通過入水口和出水口反復沖洗出包含炎癥因子的晶體物質。并通過鏡下進行積液抽取、滑膜鉗取、粘連松解等操作，緩解痛風性關節炎紅腫疼痛的癥狀，減少痛風發作次數，實現微創治療痛風性關節炎的目的［9，19-20］。臨床操作中，微創針刀鏡相對傳統關節鏡技術，具備創口小、操作時間短、操作技術簡便、費用低、患者痛苦小等優點，在治療痛風性關節炎方面具有自己獨特的優勢。痛風性關節炎在行常規關節鏡治療后，由于創口較多，且受尿酸鹽晶體滲出影響，傷口不易愈合，而經微創針刀鏡創口往往＜0.5 cm，創口小，手術過程快，經治療后傷口愈合快，不易出現術后傷口不愈合的不良情況［9］。

本研究結果顯示，經微創針刀鏡聯合藥物達標治療方案治療后的有效率均＞90%。其中，治療后Lysholm 評分及AOFAS 均較治療前有明顯改善，提示微創針刀鏡聯合藥物達標治療方案在治療膝關節及踝關節痛風均具有良好的效果。不僅如此，治療后1 個月復測ESR、CRP 及SUA 水平較治療前明顯降低，上述結論與傳統手術治療痛風效果相似［21］。術后1 個月患者無痛風急性發作情況，這也表明了該治療方案能快速降低痛風患者炎癥反應，減少急性痛風發作可能性，盡快實現達標治療。

但值得注意的是，本次研究中踝關節組出現1 例術后感染，分析原因主要為踝關節位置較低，部分患者術后不重視預防感染，導致創口污染，引起關節炎術后感染。綜上所述，微創針刀鏡聯合藥物達標治療方案對膝關節及踝關節痛風性關節炎治療效果好，能盡快實現關節功能改善，明顯減輕患者關節疼痛程度及炎癥指標。但微創針刀鏡術后需注意加強患者教育，高風險人群可預防性使用抗生素治療，避免術后感染發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明謝啟新：研究設計與實施、撰寫文章；王月純：研究實施、數據統計與分析；婁愛菊：對文章的知識性內容作批評性審閱；蔣春梅、鐘山、何詩文：數據統計與分析；吳煒戎：研究設計、數據分析、對文章的知識性內容作批評性審閱