腹橫肌平面阻滯聯合艾司氯胺酮對高齡產婦術后鎮痛的影響

楊文超 李永程 陳慶澤 涂遠艷

東莞市婦幼保健院麻醉科，東莞 523000

近年來隨著三孩政策的落實，高齡產婦逐漸增多。高齡產婦通常合并有多種基礎疾病，陰道分娩風險較高，一般考慮子宮下段剖宮產［1］。剖宮產術后疼痛較為明顯，疼痛導致產婦出現應激反應，表現為心率增快、血壓增高，同時導致產后焦慮、抑郁發生率升高［2］。因此，完善且實施簡便的圍手術期鎮痛至關重要。腹橫肌平面阻滯是剖宮產常用鎮痛方法［3］，能夠為產婦提供良好鎮痛，但腹橫肌平面阻滯僅作用于感覺神經，對產后宮縮痛無抑制作用。艾司氯胺酮是近年來剛上市的靜脈麻醉藥，有良好的鎮靜鎮痛作用，能安全有效地應用于各類手術鎮痛［4］。本研究探討腹橫肌平面阻滯聯合靜脈注射艾司氯胺酮對高齡產婦剖宮產術后鎮痛的影響，為剖宮產多模式鎮痛提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選擇2022年8月至2023年8月在東莞市婦幼保健院接受子宮下段剖宮產的產婦72 例進行隨機對照試驗。納入標準：年齡＞35 歲；單胎足月生產；體質量指數（BMI）18.0～25.0 kg/m2，美國麻醉醫生協會（ASA）分級Ⅱ級。排除標準：嚴重的心肺腦等重要系統疾病；椎管內麻醉禁忌證；艾司氯胺酮使用禁忌或過敏者；術前存在精神疾病、智力低下無法配合完成研究；存在慢性疼痛病史；長時間服用鎮靜鎮痛藥物；拒絕參加本研究。剔除標準：椎管內麻醉失敗；術中出現嚴重心血管不良事件。采用隨機數字表法將入組產婦分為對照組與觀察組，每組36 例。本研究經東莞市婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準，與入組產婦簽署知情同意書。兩組產婦一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組高齡產婦一般資料比較（± s）

表1 兩組高齡產婦一般資料比較（± s）

注：兩組產婦均采用腰硬聯合麻醉，術畢后實施超聲引導腹橫肌平面阻滯；觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組則在同一時間段靜脈注射等量生理鹽水

2.麻醉方法

兩組產婦均按子宮下段剖宮產術進行常規準備，禁飲禁食，進入手術間后常規面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，輸注林格氏液，監測生命體征，包括無創血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖、呼吸頻率等。

兩組產婦均采用腰硬聯合麻醉，選擇腰3～4間隙穿刺，嚴格遵守腰硬聯合麻醉操作常規，穿刺后見腦脊液回流順暢，注射0.5%羅哌卡因3 ml，兩組產婦注藥時間均大于10 s，隨后留置4 cm 硬膜外導管，術中根據需要硬膜外腔追加0.5%羅哌卡因3～5 ml。

兩組產婦術畢實施超聲引導腹橫肌平面阻滯，嚴格遵守腹橫肌平面阻滯操作常規；患者取仰臥位，選擇高頻線陣探頭，超聲探頭放置于臍水平腋前線，在超聲儀上清晰可見自上而下的3 層腹壁肌肉，分別為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，注藥位置在腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面；采用平面內穿刺技術，穿刺針尖到達腹橫肌平面后回抽無血無氣，注射0.2%羅哌卡因25 ml，可見局麻藥物呈梭形擴散，一側穿刺完畢后采用相同方法進行另一側穿刺。兩組患者術后均采用靜脈自控鎮痛，配方如下：布托啡諾10 mg+氟比洛芬酯200 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水100 ml；鎮痛參數：輸注速率2 ml/h，患者自控鎮痛（PCA）量0.5 ml，鎖定15 min，術后靜息疼痛視覺模擬量表（VAS）評分＞3 分，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。

3.干預措施

觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組則在同一時間靜脈注射等量生理鹽水。

4.觀察指標

記錄兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h靜息疼痛VAS評分；記錄兩組產婦首次PCA 時間、48 h PCA 總次數、氟比洛芬酯補救鎮痛例數；記錄兩組產婦48 h下床活動次數、首次肛門排氣時間；記錄兩組產婦眩暈、噩夢、口腔分泌物增多等鎮痛相關不良反應發生情況。

5.統計學處理

采用SPSS 25.0 進行數據處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組產婦術后不同時間點靜息疼痛VAS評分比較

觀察組術后6、12 h 靜息疼痛VAS 評分低于對照組（均P＜0.05）；其余時間點兩組靜息疼痛VAS 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組高齡產婦術后不同時間點靜息疼痛視覺模擬量表評分比較（分,± s）

表2 兩組高齡產婦術后不同時間點靜息疼痛視覺模擬量表評分比較（分,± s）

注：兩組產婦均采用腰硬聯合麻醉，術畢后實施超聲引導腹橫肌平面阻滯；觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組則在同一時間段靜脈注射等量生理鹽水

2.兩組產婦鎮痛藥物使用情況比較

觀察組首次PCA 時間長于對照組（P＜0.05），48 h PCA總次數、氟比洛芬酯補救鎮痛例數低于對照組（均P＜0.05），見表3。

3.兩組產婦48 h 下床活動次數、首次肛門排氣時間比較

觀察組48 h 下床活動次數多于對照組（P＜0.05），首次肛門排氣時間短于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組高齡產婦下床活動次數、首次肛門排氣時間比較（± s）

表4 兩組高齡產婦下床活動次數、首次肛門排氣時間比較（± s）

注：兩組產婦均采用腰硬聯合麻醉，術畢后實施超聲引導腹橫肌平面阻滯；觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組則在同一時間段靜脈注射等量生理鹽水

4.兩組產婦鎮痛相關不良反應發生情況比較

觀察組眩暈發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組噩夢、口腔分泌物增多發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 兩組高齡產婦鎮痛相關不良反應發生情況比較

討論

腹橫肌平面阻滯被廣泛應用于剖宮產術后鎮痛，并取得良好鎮痛效果，可提高患者滿意度［5］。艾司氯胺酮靜脈鎮痛也被應用于各類手術術后鎮痛，提供良好鎮痛的同時減少術后阿片類藥物應用，降低眩暈等阿片類藥物不良反應發生率，有較好的應用前景［6］。艾司氯胺酮是近年來剛在國內上市的一種新型鎮靜鎮痛藥物，是氯胺酮的右旋異構體，鎮痛強度為氯胺酮的2 倍［7］。本研究中，兩組患者均采取腰硬聯合麻醉，術后進行腹橫肌平面阻滯，觀察組在胎兒娩出后靜脈注射艾司氯胺酮，以探討這種多模式鎮痛的效果。

本研究中，觀察組術后6、12 h 靜息疼痛VAS 評低于對照組（均P＜0.05）；這一結果表明，腹橫肌平面阻滯和艾司氯胺酮的聯合應用能夠有效減輕高齡產婦剖宮產術后疼痛感知。其主要機制：與腹橫肌平面阻滯充分阻滯走形于該平面的脊神經分支［8］，減少疼痛信號傳導；艾司氯胺酮作為一種鎮靜鎮痛藥物則通過中樞神經系統的作用，進一步降低疼痛感知、提高痛閾［9］。這兩種方法的協同作用可能解釋了觀察組與對照組術后6、12 h疼痛VAS評分差異。

腹橫肌平面阻滯目前已經被廣泛用于剖宮產術后疼痛管理。它具有實施簡單、可操作性強、安全性高、作用時間較持久等優點，適合各類腹部手術術后鎮痛［10-12］。高齡產婦由于生理和代謝的變化，對疼痛耐受性降低，因此更需要有效的疼痛管理策略，腹橫肌平面阻滯的應用為其提供了一個選擇。

本研究中，艾司氯胺酮的應用在高齡產婦剖宮產術后鎮痛中顯示出顯著的效果。觀察組首次PCA 時間明顯延長，48 h 內PCA 總次數和氟比洛芬酯補救鎮痛例數明顯減少。這些結果表明，艾司氯胺酮的使用可以有效延長鎮痛效果，減少患者主動要求鎮痛的頻率。此外，觀察組下床活動次數明顯增加，首次肛門排氣時間明顯縮短，這也表明了艾司氯胺酮的使用有助于提高產婦術后功能恢復速度。良好完善的鎮痛是患者快速康復的重要措施［13-14］。

然而需要注意的是，在使用艾司氯胺酮時應密切監測患者的心血管、呼吸系統和精神狀態的改變，以確保其安全性［15］。此外，本研究也有一定的局限性，如樣本容量較小和研究設計的單中心性，因此需要進一步大規模多中心研究來驗證這一疼痛管理策略的可行性和安全性。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯合靜脈注射艾司氯胺酮對高齡產婦剖宮產術后的鎮痛效果顯著，可降低術后疼痛VAS 評分，延長首次PCA 時間，減少PCA 總次數，促進術后恢復。這一多模式疼痛管理策略的應用對于提高高齡產婦術后生活質量和康復速度具有積極的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明楊文超：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；李永程：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；陳慶澤：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；涂遠艷：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻