醫(yī)用幾丁糖治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者臨床療效及生活質(zhì)量分析

崔 靜 張智玲

1 天津市口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科，南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院（天津 300041）2 天津市口腔醫(yī)院咬合及顳下頜關(guān)節(jié)病科，南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院（天津 300041）

作為現(xiàn)如今相對(duì)典型的口腔方面的疾病和多發(fā)病之一，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病已然被世界衛(wèi)生組織明確為關(guān)乎人類健康的主要口腔疾病之一。該病的誘因較為多樣，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為其是典型的多因素疾病之一，可能與心理狀態(tài)、損傷、關(guān)節(jié)局部解剖異常、咬合關(guān)系紊亂、自身免疫等多種因素有關(guān)［1］。該病可分為咀嚼肌紊亂類型、結(jié)構(gòu)紊亂類型以及骨關(guān)節(jié)類型等幾種形式。顳下頜關(guān)節(jié)盤移位是顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類型中較為典型的疾病，臨床方面也佐證了顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位作為多發(fā)，根據(jù)張口時(shí)盤-髁關(guān)系是否能恢復(fù)正常，分為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位［2］。后者主要在15～45歲者中最為多見(jiàn)，同時(shí)以女性患者居多，而不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患病可能性達(dá)到35.7%。

顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射是目前治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常用的保守方法，治療的目的是緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及開(kāi)口受限、防止軟骨和軟骨下骨進(jìn)一步破壞，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。而不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位不僅存在關(guān)節(jié)盤的移位情況，同時(shí)關(guān)節(jié)還可能有增生、粘連等各種問(wèn)題。以往的顳下頜關(guān)節(jié)腔注射的方式對(duì)于該病可以起到一定的緩解疼痛和張口受限的效果，但容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期的干預(yù)效果并不理想。

這幾年，醫(yī)用幾丁糖開(kāi)始被關(guān)注和應(yīng)用，特別是關(guān)節(jié)疾病方面的使用。相關(guān)研究［3-4］指出，該藥具有良好的緩吸收性及黏彈性，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖使其直接作用于局部，可以保證藥物長(zhǎng)時(shí)間停留于患者關(guān)節(jié)腔持久發(fā)揮作用，促進(jìn)軟骨修復(fù)。目前，醫(yī)用幾丁糖在膝骨關(guān)節(jié)炎、婦產(chǎn)科［5-7］等方面應(yīng)用較多，其臨床效果較好，但在顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)用較少。本研究分析醫(yī)用幾丁糖藥劑在干預(yù)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的療效和對(duì)患者的生活質(zhì)量改善情況，為提高不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者生活質(zhì)量水平及選擇合適的治療方式提供理論與實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇就診于我院咬合及顳下頜關(guān)節(jié)病科門診的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者200例。其中實(shí)驗(yàn)組100例、對(duì)照組100例。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床診斷及經(jīng)核磁共振成像檢查符合不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位影像學(xué)特征；②單側(cè)關(guān)節(jié)；③開(kāi)口度小于30 mm；④年齡為15～45歲；⑤口服2周非甾體抗炎藥無(wú)效；⑥對(duì)本研究知情同意并能定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)；①有風(fēng)濕或類風(fēng)濕疾病者；②存在腫瘤和全身性的疾病者；③合并精神疾病者；④對(duì)包括蝦蟹等動(dòng)物存在過(guò)敏和過(guò)敏體質(zhì)者；⑤2周內(nèi)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷行藥物治療者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 包括性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)方式、關(guān)節(jié)癥狀、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣、有無(wú)夜磨牙等。

1.2.2 VAS評(píng)分 在紙內(nèi)做一10 cm的橫線，于其中標(biāo)記0～10共11個(gè)數(shù)字，0、10分別指代無(wú)痛以及劇痛，中間區(qū)域則分別指代各個(gè)水平的痛感，在醫(yī)療人員的引導(dǎo)下，幫助患者結(jié)合自我的感觸于橫線內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記，反映其痛感情況，記下每例患者VAS得分。

1.2.3 最大張口度 專業(yè)醫(yī)療人員選擇游標(biāo)卡尺對(duì)患者的無(wú)痛自然最大開(kāi)口情況下的上下中切牙予以檢測(cè)，切端間的距離，正常為37～45 mm。

1.2.4 口腔健康影響程度量表-14中文版（Oral Health Implant Profile-14，OHIP-14）該量表分為14項(xiàng)，涵蓋了7個(gè)方面，各項(xiàng)內(nèi)容自我評(píng)估涵蓋了5個(gè)方面，同時(shí)予以對(duì)應(yīng)的計(jì)分，（0～4分別指代無(wú)、很少、有時(shí)、經(jīng)常以及頻繁），總分56分，實(shí)際分值越大則生活質(zhì)量水平越差。這一表格有著突出的信效度，它的內(nèi)部一致性Cronbach’s ɑ參量即0.93，分半信度系數(shù)為0.89［8］。

1.2.5 患者恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）該量表包含了12個(gè)類目，分為社會(huì)家庭和生理健康兩個(gè)方面。前者評(píng)價(jià)患者對(duì)于疾病導(dǎo)致的社會(huì)家庭功能傷害潛在的恐慌表現(xiàn)；后者則主要評(píng)價(jià)患者在肢體健康方面的恐慌表現(xiàn)。該量表引入了Likert5級(jí)評(píng)估體系，5～1分為分別指代總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少、從不，結(jié)合患者的自我反饋，總分最高為60分，最低則為12分，總分越高，則患者對(duì)疾病進(jìn)展恐懼越大。此量表的漢語(yǔ)版在我國(guó)患者研究方面有著良好的信效度，此外也全面使用于慢性疾病和各類癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展心理的檢測(cè)中［9-10］。

1.3 治療方法及護(hù)理配合

實(shí)驗(yàn)組采用顳下頜關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖，對(duì)照組采用單一顳下頜關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)。

醫(yī)護(hù)患核對(duì)關(guān)節(jié)部位，確定本次治療。醫(yī)療人員的引導(dǎo)下患者保持45°的坐位姿態(tài)，頭往一側(cè)偏斜，囑患者不斷地張閉口，并對(duì)其關(guān)節(jié)窩外側(cè)區(qū)域進(jìn)行捫出，皮膚位置進(jìn)行標(biāo)記，消毒處理以后使用孔巾保持患者張大嘴巴，選擇帶有利多卡因的附5號(hào)針頭在耳屏的中心和外眥連接位置耳屏前端1 cm區(qū)域給針，往前內(nèi)上30°左右進(jìn)入關(guān)節(jié)上腔回抽沒(méi)有血之后，注入利多卡因2 mL并回抽 50%，護(hù)士依次傳遞藥物，更換滅菌注射用水10 mL反復(fù)沖洗幾次至回抽清亮，更換注射器后緩慢注入曲安奈德注射液1 mL，最后觀察組注入醫(yī)用幾丁糖（上海其勝生物制劑有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mL∶30 mg）1 mL。對(duì)照組采用單一顳下頜關(guān)節(jié)腔灌洗。治療結(jié)束后護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生快速拔針后用棉簽按壓穿刺點(diǎn)止血5～10 min。

治療后向患者進(jìn)行健康宣教治療后飲食上注意避免咬硬物、注意休息及保暖，改正偏側(cè)咀嚼的不良習(xí)慣等。為患者確定復(fù)診的時(shí)間，強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要意義。由醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)及前伸側(cè)方運(yùn)動(dòng)，全部的患者都在干預(yù)前以及干預(yù)后的1、3、6、12個(gè)月的時(shí)間實(shí)踐評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)痛感情況、最大的開(kāi)口度情況，臨床檢測(cè)交由同一醫(yī)療人員開(kāi)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本情況

實(shí)驗(yàn)組男14例、女86例；年齡18～45歲；關(guān)節(jié)疼痛、開(kāi)口受限并發(fā)關(guān)節(jié)彈響患者33例，關(guān)節(jié)疼痛伴開(kāi)口受限患者67例；偏側(cè)咀嚼有70例、無(wú)30例，夜磨牙無(wú)59例、有41例。對(duì)照組男15例、女85例；年齡18～44歲；關(guān)節(jié)疼痛、開(kāi)口受限并發(fā)關(guān)節(jié)彈響患者35例，關(guān)節(jié)疼痛伴開(kāi)口受限患者65例；偏側(cè)咀嚼有72例、無(wú)28例，夜磨牙無(wú)60例、有40例。

2.2 2組患者治療前后最大張口度與疼痛評(píng)分比較

從表1可見(jiàn)，2組患者在干預(yù)之后12個(gè)月最大張口度與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-55.604、-50.416，P＜0.001）；2組患者干預(yù)后12個(gè)月VAS評(píng)分（t=67.538，P＜0.001）、（t=57.135，P＜0.001）與干預(yù)前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后的1個(gè)月及3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在最大的張口度（t=1.585，P=0.116；t=1.439，P=0.153）和VAS分值（t=1.583，P=0.117；t=0.791，P=0.431）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)之后的6、12個(gè)月里，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的最大張口度（t=4.221，P＜0.001）、（t=9.310，P＜0.001）以及VAS分值（t=-5.745，P＜0.001）、（t=-6.078，P＜0.001）相對(duì)比有著顯著的不同；并隨著治療時(shí)間推移，實(shí)驗(yàn)組患者最大張口度及疼痛分值優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分及最大張口度評(píng)分比較 （n=100，±s）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分及最大張口度評(píng)分比較 （n=100，±s）

時(shí)間VAS 評(píng)分/分最大張口度/mm實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組治療前6.21±0.926.04±1.0825.88±3.0825.08±3.48治療后1 個(gè)月 5.10±0.904.88±1.0130.73±3.0030.01±3.26治療后3 個(gè)月3.62±0.673.54±0.8035.53±2.1235.05±2.55

續(xù)表

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分及最大張口度評(píng)分比較 （n=100，±s）

注：P＜0.05。

時(shí)間VAS 評(píng)分/分最大張口度/mm實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組治療后6 個(gè)月1.85±0.702.45±0.8437.46±1.5436.41±2.09治療后12 個(gè)月0.57±0.591.07±0.5940.01±0.9438.51±1.29

2.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

從表2可見(jiàn)，2組患者在干預(yù)12個(gè)月后的生活質(zhì)量分值與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=66.340，P＜0.001；t=55.240，P＜0.001）；干預(yù)之后的1個(gè)月和3個(gè)月的時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在生活質(zhì)量分值（t=1.309，P=0.193；t=0.889，P=0.376）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后的6、12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的生活質(zhì)量分值（t=-2.386，P=0.019；t=-4.411，P＜0.001）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著治療時(shí)間推移，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量分值優(yōu)于對(duì)照組，其生活質(zhì)量水平不斷提高。

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量總分評(píng)分比較 （n=100，±s，分）

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量總分評(píng)分比較 （n=100，±s，分）

注：P＜0.05。

時(shí)間／指標(biāo)（OHIP）-14 總分實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組治療前24.98±4.0924.58±5.11治療后1 個(gè)月20.81±3.9320.06±4.78治療后3 個(gè)月12.99±3.8912.47±4.60治療后6 個(gè)月5.44±2.296.46±3.54治療后12 個(gè)月0.81±0.811.43±1.13

2.4 2組患者治療前后恐懼疾病進(jìn)展總分比較

從表3 可見(jiàn)，各組患者在干預(yù)1 2 個(gè)月后恐懼疾病進(jìn)展分值（t=56.747，P＜0.001）、（t=58.915，P＜0.001）與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)之后的1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在恐懼疾病進(jìn)展分值（t=0.170，P=0.865；t=1.122，P=0.265）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)之后的6、12個(gè)月里，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的恐懼疾病進(jìn)展分值（t=-2.078，P=0.040及t=-2.869，P=0.005）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并隨著治療時(shí)間推移，實(shí)驗(yàn)組患者恐懼疾病進(jìn)展總分越低，其對(duì)疾病的恐懼感降低。

表3 2組患者治療前后恐懼疾病進(jìn)展總分評(píng)分比較 （n=100，±s）

表3 2組患者治療前后恐懼疾病進(jìn)展總分評(píng)分比較 （n=100，±s）

注：P＜0.05。

時(shí)間／指標(biāo)恐懼疾病進(jìn)展總分實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組治療前29.78±5.2529.29±5.85治療后1 個(gè)月24.25±4.9124.12±5.48治療后3 個(gè)月15.92±4.8715.07±5.24治療后6 個(gè)月5.62±3.596.87±4.46治療后12 個(gè)月0.97±1.021.51±1.60

3 討 論

3.1 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者治療前后臨床效果對(duì)比分析

本研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的最大張口度和VAS分值在治療后1、3、6、12個(gè)月均較治療前有所改善。對(duì)照組在治療后6～12個(gè)月時(shí)效果欠佳，復(fù)發(fā)后的患者需再次治療加以鞏固，臨床效果好轉(zhuǎn)。結(jié)果提示，單一性的顳下頜關(guān)節(jié)微創(chuàng)灌洗干預(yù)和組織相容性并不充分，持續(xù)性較差同時(shí)存在頻繁復(fù)發(fā)可能。而顳下頜關(guān)節(jié)微創(chuàng)灌洗術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖注射治療藥物中添加了新型藥物醫(yī)用幾丁糖，幾丁糖屬于醫(yī)用高分子多糖物質(zhì)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)干預(yù)之后，能夠保持長(zhǎng)期性的干預(yù)效用，此外可以實(shí)現(xiàn)較好的緩吸收和組織相容性。但研究顯示6例患者因未知自己是過(guò)敏體質(zhì)經(jīng)醫(yī)用幾丁糖治療后出現(xiàn)一過(guò)性臉部或皮膚發(fā)紅、胸悶等過(guò)敏反應(yīng)，輕者可自行緩解，嚴(yán)重者由舒適門診麻醉醫(yī)生給予吸氧、靜脈注射腎上腺素等治療措施，少數(shù)患者治療一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)月經(jīng)期紊亂。雖然在本研究中醫(yī)用幾丁糖的臨床效果良好，但使用前一定詢問(wèn)患者是否有海鮮、藥物、食物過(guò)敏史及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者治療方式的選擇提供有效保障。

3.2 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者治療前后生活質(zhì)量及恐懼疾病進(jìn)展分析

本研究顯示，治療前不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位2組患者的生活質(zhì)量總分及恐懼疾病進(jìn)展總分明顯較高，這可能與本次研究對(duì)象為青年患者有關(guān)，他們往往處在人生發(fā)展的鼎盛時(shí)期，要面對(duì)工作、家庭等多重生活壓力，壓力過(guò)大給他們?cè)斐稍絹?lái)越大的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)又因不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位易復(fù)發(fā)，在發(fā)病時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、進(jìn)食障礙等典型癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量水平。

結(jié)合對(duì)患者干預(yù)之后的1、3、6、12個(gè)月同干預(yù)前期比較，其生活質(zhì)量總分及恐懼疾病進(jìn)展總分明顯降低，生活質(zhì)量水平提高、恐懼心理水平降低。這可能與在治療前我們了解患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)的知曉程度，通俗地介紹了不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位疾病特點(diǎn)及病因等原因有關(guān)，治療人員對(duì)患者的疾病情況、診斷數(shù)據(jù)以及干預(yù)方面進(jìn)行介紹，告知在治療過(guò)程中由于藥物反應(yīng)、疼痛刺激、精神緊張等因素可能會(huì)發(fā)生胸悶、心悸、暈厥、休克等情況，由麻醉醫(yī)師進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，在患者發(fā)生不適時(shí)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療處置；治療后會(huì)有局部疼痛、腫脹、暫時(shí)性面癱等不良反應(yīng)。征取患者同意簽字，消除患者恐懼心理后再進(jìn)行治療操作。治療后向患者健康宣教不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位保健措施、患者病歷中附加科室電話，此外為患者確定下次的復(fù)診時(shí)間，告知其復(fù)診的重要意義。通過(guò)以上科學(xué)而有效措施的實(shí)施后大多數(shù)患者緩解了不良心理情緒，同時(shí)患者復(fù)診治療依從性的提高，對(duì)于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者生活質(zhì)量水平的提升也有積極的促進(jìn)作用。但對(duì)照組在治療后6個(gè)月及12個(gè)月其生活質(zhì)量總分及恐懼疾病進(jìn)展水平與實(shí)驗(yàn)組相比效果較低，原因可能與實(shí)驗(yàn)組加入醫(yī)用幾丁糖，醫(yī)用幾丁糖應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)疾病的機(jī)制是能粘附于關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織表面，補(bǔ)充氨基多糖類物質(zhì)，為軟骨修復(fù)形成機(jī)械屏障，提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)醫(yī)用幾丁糖具有一定黏彈性，能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力，減少摩擦、粘連，緩吸收性良好，關(guān)節(jié)內(nèi)注射后，能長(zhǎng)時(shí)間維持局部藥物濃度而發(fā)揮治療作用。此研究對(duì)象部分患者需要正畸治療者，需關(guān)節(jié)穩(wěn)定后方能進(jìn)行正畸治療，如不及時(shí)干預(yù)將會(huì)影響青少年頜骨發(fā)育，導(dǎo)致下頜后縮、偏斜等頜面部畸形，對(duì)于對(duì)照組恐懼疾病復(fù)發(fā)而耽誤正畸治療，此方面的顧慮影響了其生活質(zhì)量水平。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)微創(chuàng)灌洗術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖及單一顳下頜關(guān)節(jié)微創(chuàng)灌洗術(shù)治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位臨床效果均較好，并能改善患者的生活質(zhì)量及降低患者對(duì)此疾病的恐懼，且顳下頜關(guān)節(jié)微創(chuàng)灌洗術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖注射治療長(zhǎng)期療效較好，此治療方式可預(yù)防和控制不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位復(fù)發(fā)，值得在臨床推廣使用。因本研究的研究對(duì)象僅為我院部分不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位青年患者，抽樣范圍較小，樣本量較少，致使其結(jié)果可能具有一定的局限性，未來(lái)研究中將擴(kuò)大抽樣范圍，增加少年及中年患者研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，找到針對(duì)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位不同年齡段患者最佳治療方案，改善患者預(yù)后。