小組工娛活動(dòng)改善腦卒中患者認(rèn)知障礙的臨床研究

張 潔 王魏偉 朱明錦

浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)科，浙江杭州 310000

認(rèn)知障礙是腦卒中后常見的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給家庭造成沉重的照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的管理目前尚未標(biāo)準(zhǔn)化[1-2]?？祻?fù)訓(xùn)練顯著提高中風(fēng)幸存者的認(rèn)知能力已得到廣泛認(rèn)可[3-4]。然而，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患者主觀參與認(rèn)知的重要性，有時(shí)并不適用于伴有PSCI 的腦卒中患者[5]。有研究表明，團(tuán)體訓(xùn)練可提高康復(fù)效率[6]。小組工娛活動(dòng)是把宣教及訓(xùn)練內(nèi)容相同的患者以小組為單位進(jìn)行訓(xùn)練，一方面可以促使患者交流經(jīng)驗(yàn)；另一方面可以降低患者的孤獨(dú)感，增加情感支持[7]。然而，小組工娛活動(dòng)在PSCI 認(rèn)知康復(fù)應(yīng)用中的有效性目前還未得到充分證明。因此本研究旨在比較小組工娛活動(dòng)和傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練兩種方法對PSCI 患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響，希望為PSCI 康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)一步發(fā)展和實(shí)施提供有用的見解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月至2023 年5 月浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)中心PSCI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）》[8]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)；②年齡40～85 歲；③認(rèn)知功能評估：既往無認(rèn)知功能障礙和精神病史，卒中后經(jīng)臨床診斷確定認(rèn)知功能障礙；④病情穩(wěn)定，意識清醒，言語功能正常，能清楚地遵循學(xué)習(xí)指南；⑤行走功能：Holden 等級＞2級，直立平衡≥2 級；⑥可以完成有氧運(yùn)動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)出PSCI 以外的會影響認(rèn)知障礙的參與者；②服用可能影響認(rèn)知障礙的藥物；③具有胃腸道、腎臟、肝臟、呼吸系統(tǒng)或其他全身性疾病；④重度耳聾、失明或重大身體疾病導(dǎo)致溝通障礙，無法參與篩查；⑤肢體功能嚴(yán)重受損，無法完成相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本研究于2020 年7 月經(jīng)江省立同德醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（[2021]033 號）。所有參與者簽署知情同意書。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、受教育時(shí)間、高危因素及放射學(xué)特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1～2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組放射學(xué)特征比較

1.2 研究方法

患者入組后采用區(qū)組隨機(jī)化以1∶1 的比例分為治療組和對照組。具體方法為：首先由一位獨(dú)立的數(shù)據(jù)分析員使用在線研究隨機(jī)化工具生成分配序列數(shù)，以1∶1 比例、區(qū)組長度為4 制作隨機(jī)分配序列，并與患者入組編號一一對應(yīng)。而后將患者入組編號和對應(yīng)分組信息制作成小卡片裝入不透明的信封里，信封上寫明患者入組編號?；颊呷虢M順序即為患者入組編號，依據(jù)編號拆開對應(yīng)信封，再依據(jù)分組信息將患者分入對應(yīng)組中并做好記錄?；颊呷虢M后護(hù)士根據(jù)患者入組編號，拆開對應(yīng)信封，依據(jù)分組信息將患者分入對應(yīng)組中并做好記錄。使用GPower 軟件V3.1 估計(jì)樣本量（α=0.05，1-β=0.8）。效應(yīng)量選擇0.4，計(jì)算出的最小樣本大小為34 例。假設(shè)失訪率為10%，則計(jì)算出每組樣本量為38 例。最終納入80 例PSCI 患者，采用區(qū)組隨機(jī)化分組法按1∶1 比例隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40 例。

1.3 干預(yù)方案

1 周沖洗期后，患者接受12 周康復(fù)訓(xùn)練。對照組給予認(rèn)知障礙相關(guān)的健康教育，進(jìn)行飲食、活動(dòng)、休息指導(dǎo)，給予經(jīng)顱磁刺激等物理治療。治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行小組工娛活動(dòng)。具體活動(dòng)方案如下：（1）設(shè)置專用康復(fù)治療室，設(shè)備設(shè)施擺放整齊，出入口通道無雜物，保證人員進(jìn)出安全。（2）需要的設(shè)施及設(shè)備包括電視、白板、桌椅、紙筆、時(shí)鐘、娛樂道具等。（3）工作人員安排。安排1 名康復(fù)護(hù)士及1 名康復(fù)治療師，幫助促進(jìn)成員之間的溝通交流，觀察記錄成員表現(xiàn)。（4）認(rèn)知訓(xùn)練方法。①通過“擊鼓傳花”等游戲進(jìn)行自我介紹，分享討論因認(rèn)知障礙造成的困擾和感受，促進(jìn)組員之間的了解。②視知覺訓(xùn)練，包括物體分辨、看字讀色、七巧板拼圖等。③手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練，包括搭積木，打雞蛋，追蹤光點(diǎn)、工藝品制作。④短期記憶訓(xùn)練，包括依次說出物品名稱，按計(jì)劃買東西游戲等。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前（0 周），治療后（治療開始后第12 周）和隨訪（治療開始后第24 周）時(shí)對參與者進(jìn)行評估。主要終點(diǎn)為簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment scale，MoCA），次要終點(diǎn)為Barther 指數(shù)（Barthel index，BI）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WorldHealthOrganizationqualityoflife，WHO-QoL）[9-13]。

1.4.1 MMSE 量表 包括方向、記憶、計(jì)算、回憶和語言等問題，共30 分。PSCI 標(biāo)準(zhǔn)因患者的教育水平而異：文盲或半文盲≤17 分，小學(xué)17～20 分，中學(xué)＞20～24 分。

1.4.2 MoCA 主要包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、言語、視覺結(jié)構(gòu)、抽象思維、計(jì)算能力和定向等項(xiàng)目，總分30 分。＜26 分被認(rèn)為是PSCI。

1.4.3 BI 主要包括控制小便、飲食、穿著、走路、洗澡和其他日常生活活動(dòng)的能力?？偡譃?00 分。重度依賴（0～40 分）、中度依賴（41～60 分）、輕度依賴（61～99 分）和無依賴（100 分）。BI＜60 分則可以定義為PSCI。

1.4.4 WHO-QoL 本研究使用了包含28 個(gè)項(xiàng)目的中文版WHOQoL-BREF，并通過自我管理進(jìn)行了評估。該簡表共26 個(gè)問題，得分28～140 分，得分越高則生活質(zhì)量越好[13]。

1.4.5 安全性考慮 干預(yù)期間參與研究的醫(yī)師及護(hù)士密切監(jiān)測所有參與者，完整記錄不良反應(yīng)情況及處置措施。

1.5 質(zhì)量控制

邀請浙江省立同德醫(yī)院臨床研究中心1 名資深臨床試驗(yàn)專家對本研究進(jìn)行監(jiān)測，并對數(shù)據(jù)收集和管理的各個(gè)環(huán)節(jié)制訂詳細(xì)規(guī)定，明確研究者的責(zé)任。如果發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目中存在任何問題，中心將在倫理委員會批準(zhǔn)后更改研究計(jì)劃。建立合理可行的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序，確保數(shù)據(jù)收集和管理的每個(gè)階段的質(zhì)量。數(shù)據(jù)管理將由經(jīng)過培訓(xùn)并嚴(yán)格按照SOP 操作的相關(guān)人員執(zhí)行。同時(shí)，將成立質(zhì)量控制小組，定期進(jìn)行質(zhì)量控制和檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE 和MoCA 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組組間、時(shí)間、交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE 和MoCA 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，治療前，兩組MMSE 和MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后和隨訪時(shí)，治療組MMSE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE 和MoCA 評分比較（分，±s）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE 和MoCA 評分比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評估。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)BI 和WHO-QoL 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組組間、時(shí)間、交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較，兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)BI 和WHO-QoL 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，治療前，兩組BI 和WHO-QoL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后和隨訪時(shí)，治療組BI 和WHO-QoL 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)BI 和WHOQoL-BREF 評分比較（±s）

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)BI 和WHOQoL-BREF 評分比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。BI：Barther 指數(shù)；WHO-QoL：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表。

2.3 兩組安全性評估

兩組研究期間均未報(bào)告不良事件。

3 討論

50%～70%的腦卒中患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和社會參與能力[1,14-15]。目前腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練方法較多的是計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)、經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱磁刺激等，這些治療手段大多注重于臨床癥狀的改善，但在PSCI 中效果較差[5,16-18]。近年來工娛活動(dòng)對認(rèn)知功能的改善結(jié)局在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[7,19-20]。因此本研究比較了團(tuán)體工娛活動(dòng)和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對PSCI 患者的訓(xùn)練結(jié)局，結(jié)果顯示經(jīng)過12 周的干預(yù)，兩組認(rèn)知功能和生活質(zhì)量均有所改善，且治療組改善更顯著，提示小組工娛活動(dòng)在改善PSCI 患者認(rèn)知功能具有積極作用。

工娛活動(dòng)原是精神病患者一種重要的治療方法，其可以豐富患者文化生活，增強(qiáng)體質(zhì)，提高防御能力，促進(jìn)疾病恢復(fù)[21]。研究顯示，工作、勞動(dòng)、娛樂和文體生活，能很好地緩解患者精神癥狀，促進(jìn)疾病康復(fù)，改善對外界環(huán)境適應(yīng)能力[22-23]。腦卒中患者往往存在憂郁情緒，通過工娛治療則能轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解不良情緒，且通過多數(shù)人參與，提高了工作和社交的技能，鞏固和提高了藥物療效。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，工娛活動(dòng)可以陶冶患者情操，增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)精神癥狀的減少和消除，協(xié)調(diào)機(jī)體生理功能，達(dá)到很好的治療效果[24-25]。

小組工娛活動(dòng)就是把宣教及訓(xùn)練內(nèi)容相同的患者以小組為單位進(jìn)行訓(xùn)練，在治療師或康復(fù)護(hù)士的引導(dǎo)下，團(tuán)體成員間形成親近、合作、競爭、協(xié)調(diào)的關(guān)系和氛圍，調(diào)整和改善自身的認(rèn)知和行為，較單純的功能訓(xùn)練效果更好。本課題通過小組工娛活動(dòng)對比傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)PSCI 患者，結(jié)果顯示，治療組治療后MMSE 評分、MoCA 評分、BI 和WHOQoL-BREF 評分較治療前有顯著改善。認(rèn)知篩查工具在腦卒中治療和診斷過程中起著至關(guān)重要的作用。MMSE 和MoCA均是PSCI 患者最常用的篩查工具，在PSCI 預(yù)測中具有中度敏感性[26]。然而，有研究表明，MMSE 在檢測輕度認(rèn)知障礙的臨床癥狀方面存在不足，而MoCA 對識別MMSE 無法檢測到認(rèn)知缺陷的PSCI 患者更有優(yōu)勢[27]。因此，本研究也使用MMSE 和MoCA 量表來評估認(rèn)知功能。 結(jié)果顯示，治療后和隨訪時(shí)，治療組MMSE評分高于對照組，且治療后和隨訪時(shí)MMSE 評分較治療前的改善值也較對照組顯著升高；而對照組治療后及隨訪時(shí)MMSE 評分與治療前比較未有明顯變化，結(jié)果顯示，小組工娛活動(dòng)對于PSCI 患者的認(rèn)知功能康復(fù)具有積極的作用，且效果顯著高于對照組。此外，關(guān)于生活質(zhì)量的知識在患者護(hù)理中具有重要作用。本研究使用BI 評分來衡量PSCI 患者的功能改善結(jié)局；WHO-QoL 調(diào)查患者的生活質(zhì)量。 果顯示，在本研究中，治療組在治療后和隨訪時(shí)，BI 和WHO-QoL 評分顯著高于對照組，這些結(jié)果均提示了本課題組設(shè)計(jì)的干預(yù)方案對PSCI 患者認(rèn)知功能改善和日常生活能力、生活質(zhì)量提高有積極影響。

總之，與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練比較，小組工娛活動(dòng)在改善PSCI 患者的認(rèn)知功能方面具有更明顯的優(yōu)勢。盡管本研究提示了小組工娛療法在PSCI 患者中的有效性和安全性，但還需要更多的臨床試驗(yàn)來支持這些發(fā)現(xiàn)。