單側入路經皮椎體成形術治療中高位胸椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折

王林飛，孟賽克，王林杰，劉 帥，李洪珂，董勝利，高延征

1.平煤神馬醫療集團總醫院脊柱骨科，平頂山 467002

2.平頂山市第一人民醫院骨三科，平頂山 467099

3.河南省人民醫院脊柱脊髓外科，鄭州 450003

經皮椎體成形術（PVP）已成為治療疼痛性骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的成熟技術［1-2］。OVCF 大多發生于胸腰椎交界處和下腰椎，既往多采用經椎弓根穿刺，而T8及以上的中高位胸椎由于解剖結構特殊，術中透視困難，致使神經、血管損傷及潛在的氣胸風險增加［3］。在中高位胸椎開展PVP 對脊柱外科醫師來說仍是一個挑戰。標準技術通常使用雙側入路，但近年提倡單側入路，可減少手術時間和術中輻射量，降低并發癥風險并兼具成本效益。平煤神馬醫療集團總醫院2020 年4 月—2021 年12 月采用單側入路PVP 治療中高位胸椎（T4～8）疼痛性OVCF患者112例，共123個椎體，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①背痛癥狀為主，伴/不伴前胸肋區放射性疼痛，非手術治療無明顯改善或無效；②影像學檢查證實新發骨折位于T4～8；③雙能X 線骨密度儀測量骨密度T 值≤-2.5［4］。排除標準：①伴脊神經受壓癥狀；②合并由脊柱腫瘤、血管瘤、脊柱結核、布魯桿菌脊柱炎等引起的其他病理性脊柱骨折；③手術不耐受或其他原因無法配合手術。按照上述標準，納入患者112 例，其中男22 例、女90 例，年齡為51～ 90（73.82±9.06）歲，骨密度T值-4.6～ -3.0（-3.78±0.39）；明確外傷史25 例，其余87 例無外傷史。其中，單節段骨折102 例，合并T8以下骨折31 例（單節段24 例、雙節段6 例、三節段1例）；雙節段骨折9例，合并T9、T12骨折各1例；三節段骨折1 例。受累椎體共123 個（左側入路39個，右側入路84 個），其中T41 個，T512 個，T621個，T742 個，T847 個。

體格檢查：胸背部患椎部位壓痛、叩擊痛，部分患者伴前胸肋區放射痛，均無神經損傷體征。影像學檢查：術前MRI 脂肪抑制像示椎體呈高信號、T1WI 呈低信號，證實為新鮮骨折，均無椎弓根受累及周圍軟組織侵犯表現；無椎管內占位及狹窄。術前傷椎椎體及椎弓根CT 平掃示后壁完整、無骨質破壞。所有患者常規攝胸腰椎正側位X 線片便于確認術中責任節段。

1.2 手術方法及術后處理

患者取俯臥位，常規心電監護，建立靜脈通道，胸部盡量墊高，雙上肢置于頭端兩旁，肩部下沉，C 形臂X 線機透視定位責任椎體并標記，常規消毒、鋪無菌巾后局部麻醉。調整C 形臂X 線機軸向及頭尾傾角度，保持正位透視棘突位于正中，側位透視上下終板無重疊。采用13G 穿刺針（外徑2.5 mm，山東冠龍醫療用品有限公司，中國）在C形臂X 線機引導下經椎弓根外上象限進行穿刺，保持穿刺針與椎弓根方向一致，維持一定頭傾及外展角度。透視下穿刺針進入椎體后壁時，穿刺針尖端不越過椎弓根內側皮質，敲擊穿刺針柄連續進針，側位透視針尖抵達椎體前1/3 處，正位透視針尖位于椎體中線附近。在小藥杯中調制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，將調制好的骨水泥分裝在3 或4個容量為2 mL的一次性無菌注射器中，每個注射器分裝骨水泥1.5～ 2.0 mL并推至注射器尖端以排除多余的空氣，將注射器緊緊固定于穿刺針軸孔上，在側位透視下開始注射，透視確認椎體大部分被骨水泥填充，插入針芯，將穿刺針管內的骨水泥分次推入椎體內，再次透視正側位觀察骨水泥分布。待骨水泥固化前，旋轉穿刺針后拔除穿刺裝置，消毒包扎傷口。

術后常規應用抗生素1次。術后2 h內平臥，2 h后可翻身及床上進行四肢鍛煉。術后1 d 佩戴胸腰部護具下床短距離行走及功能鍛煉，同時給予抗骨質疏松治療。術后2 d 常規復查胸椎正側位X 線片，對于術中可疑骨水泥滲漏的患者同時行傷椎CT 檢查進一步明確。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、骨水泥注入量、術后骨水泥分布、骨水泥滲漏情況、再骨折情況及并發癥發生情況。術前、術后2 d、術后6個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］評估疼痛程度，采用Han等［3］的4級評分法評估手術前后身體功能：1分，能獨立，可自由活動；2分，需要他人幫助、監護；3分，需要拐杖、輪椅等設備或器械；4分，需要臥床，不能獨立。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以表示，手術前后數據比較采用單因素方差分析；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術順利完成，患者隨訪6～ 24（13.28±5.11）個月。單個椎體手術時間為22～ 60（33.67±7.96）min；單個椎體骨水泥注入量為1.5～ 7.0（3.82±1.16）mL，其中不同節段骨水泥注入量：T42.0 mL，T51.5～ 4.0（3.20±0.83）mL，T62.0～ 5.0（3.38±0.86）mL，T72.0～ 6.0（3.65±1.12）mL，T82.0～ 7.0（4.34±1.18）mL。術后2 d 患者胸背部及前胸肋區疼痛VAS 評分及活動能力評分較術前改善，術后6 個月較術后2 d 進一步改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。術后復查X 線片及CT 示96.7%（119/123）的手術椎體骨水泥分布過中線，偏向左側2 例，偏向右側2 例，骨水泥分布差異無統計學意 義（P＞ 0.05）。共21 個椎 體（T54 個，T63 個，T75 個，T89 個）發生骨水泥滲漏，總滲漏率為17.1%（21/123），均未引起臨床癥狀；左側入路骨水泥滲漏率與右側比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。所有患者隨訪中均獲得骨性愈合，無疼痛加重或再骨折情況發生。并發癥發生情況：皮下血腫1 例，給予傷口換藥、甘露醇注射液減輕水腫及局部物理治療，4 d 后血腫吸收；鄰近椎體骨折4 例，再骨折率為3.6%（4/112），分別發生于術后1 個月內（2例）、術后6個月（1例）及術后18個月（1例），均再次采用單側入路PVP 治療；無傷椎再骨折、神經損傷或肺栓塞等并發癥發生。右側入路典型病例影像學資料見圖1。

圖1 右側入路典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case via right approach

表1 手術前后VAS 評分及活動能力評分Tab.1 VAS score and mobility score before and after operation

表2 左右側入路骨水泥滲漏情況比較Tab.2 Comparison of cement leakage between left and right puncture approaches

3 討論

OVCF 最常累及胸腰椎交界處（T12～ L2），其次為下腰椎，而作為后凸畸形高發區域的中上胸椎，其高發部位為T7～8［6］。不同于腰椎，中上胸椎是胸廓的組成部分，疼痛多隨著呼吸運動放射至前胸部而加劇，同時，胸椎的壓縮導致后凸畸形加重，胸廓容積減小，導致肺功能下降。長期非手術治療可能引起上述癥狀惡化，而PVP可較快緩解疼痛、穩定骨折并預防椎體進一步壓縮，可使患者最大獲益［1］。T8以上椎體椎弓根橫徑窄、椎體體積小且毗鄰肺和大血管，加之肩胛骨和肱骨頭在側位透視中疊加于脊柱上，術中X 線顯像不清，導致開展PVP 較胸腰段和下腰椎難度增加。如何安全有效地完成手術是患者獲得良好預后的關鍵。雙側穿刺是椎體強化術的經典入路，其優勢在于雙側穿刺針無須采取較大的外展角度，注入骨水泥量也優于單側，但手術時間長，且骨水泥的廣泛分布更容易導致滲漏。有研究［7］報道，雙側骨水泥滲漏率明顯高于單側（71.7%vs.31.4%）。中高位胸椎OVCF 患者高齡居多，心肺功能差，需要快速緩解疼痛并提高活動能力。一項前瞻性隨機研究［8］結果顯示，單側較雙側穿刺手術時間短、射線暴露少且骨水泥滲漏率低，且2 種術式療效相當。Steinmann 等［9］的生物力學研究結果表明，單側與雙側穿刺在恢復椎體強度、剛度和實驗誘發的椎體壓縮高度等方面差異無統計學意義。Papanastassiou 等［10］的研究則認為，沒有證據支持雙側椎弓根椎體強化術的優越性，只要技術上可行，推薦采用單側椎弓根穿刺入路。單側穿刺用時短、創傷小、輻射量低，并可減少患者住院費用，宜為首選術式。與雙側穿刺相比，為達到骨水泥中心化，單側穿刺需要更大的外展角度，但由于中上胸椎體積小，單側穿刺常可獲得滿意的骨水泥填充效果。本研究中96.7%（119/123）的椎體骨水泥分布超過中線，達到單側穿刺雙側充盈的目的，雖有4個椎體骨水泥偏向一側，但骨水泥分布均達到椎體上、下終板，起到了足夠的力學支撐強度［11］。

既往研究［3，12］表明，胸椎經椎弓根外側入路相對簡單，但本研究組仍認為經椎弓根入路是首選，分析原因，中段胸椎兩側靠近胸膜和大血管，采取椎弓根外側入路時更可能發生胸膜和血管損傷，同時增加了椎弓根骨折和肋骨骨折的風險，而經椎弓根入路不僅可減少側壁骨水泥滲漏可能，且肋骨可以作為緩沖區域起到保護作用［3，7］。左右側穿刺入路的選擇上，目前并未達成共識，從解剖學角度看，由于胸主動脈緊貼胸中段椎體左前側，右側穿刺更有助于降低該血管損傷風險。Plataniotis 等［13］研究了不同體位對胸主動脈的影響，證實俯臥位時，尤其是胸部帶襯墊的體位，胸主動脈在T5～10水平向前內側移位，靠近左側椎弓根軸，這種變化在T5～7水平更為顯著。Liu等［7］采用PVP治療T5～8OVCF患者101 例共111 個節段，結果顯示，左右側入路骨水泥總滲漏率差異無統計學意義，這與本研究結果一致，但其左側穿刺組硬膜外骨水泥滲漏率明顯高于右側穿刺組（28.6%vs.2.7%）。分析其滲漏原因，多數右利手外科醫師在左側穿刺時手部為反向關節活動，由于中高位胸椎較大的頭傾和外展角度，加之胸椎的生理凸面使穿刺針更易突破椎弓根內壁，導致硬膜外骨水泥滲漏和硬膜損傷。因此，從解剖結構及臨床操作角度分析，右側穿刺入路更具優勢，尤其對于右利手醫師。本研究組112 例患者進行手術的123 個節段中，左側入路2 個椎體（2/39）發生硬膜外骨水泥滲漏，但患者無神經癥狀；1 例發生皮下血腫，經對癥治療4 d 后恢復；無大血管損傷、氣胸或硬膜損傷等穿刺相關并發癥。對于中高位胸椎穿刺操作，筆者有以下體會。①椎弓根方向較腰椎有更大的頭傾角，因此，皮膚穿刺進針點更偏頭側，于“貓眼”皮膚投影頭側5～ 10 mm，同時距后方中線約30 mm。②骨性進針點無典型腰椎關節突結構作為參考，而位于椎體上緣且呈斜坡狀，為避免穿刺針滑落，定位時即應加上頭傾角。③注意外展角的調整，在穿刺針超過椎體后緣0.5 cm 時，一手給予穿刺針持續外展力量，一手持小錘采用錘擊錨定法進針，不宜徒手穿刺。④中上胸椎采用外徑2.5 mm 的穿刺針粗細適中，可獲得相對寬裕的操作空間，利于進針方向和角度的調整。⑤術中X 線透視的最佳可視化對于安全放置穿刺針尤為關鍵，患者胸下放置硅膠襯墊盡可能墊高前胸部，取肩部外展而下沉、肘部彎曲上舉體位，同時調整X 線透視角度，使正位透視上椎弓根與棘突等距且位于椎體中上1/3 處，側位透視與上、下終板平齊且與雙肋重疊為宜。

有文獻［7，14］報道，中高位胸椎骨水泥滲漏率為36.1%～ 63.5%，骨水泥注入量為3.11～ 3.66 mL。本研究中平均每椎注射骨水泥3.82 mL，骨水泥滲漏率為17.1%（21/123），雖然注射容積高于文獻報道，但骨水泥滲漏率并不高，滲漏的21個椎體未引起相關臨床癥狀。有研究［15］推薦每個椎體注射＜ 3.5 mL的骨水泥，以盡量減少與體積相關的骨水泥滲漏風險。盡管降低骨水泥滲漏是重要的考慮因素，但恢復傷椎的強度與剛度、防止其進一步塌陷同樣重要。Belkoff等［16］通過生物力學研究發現，注入2 mL骨水泥可恢復所有區域椎體的強度，而若要恢復椎體剛度，中段胸椎需要4 mL，胸腰段需要4～ 8 mL，腰椎需要4～ 6 mL。筆者在操作中發現，T4，5注入2.0～ 2.5 mL，T6～8注入3.0～ 3.5 mL，常可獲得滿意效果。雖然注入量不宜強求，但在無明顯滲漏情的況下，增加注入量可通過最小化空隙體積促進骨水泥均勻分布，可獲得更好的疼痛緩解及傷椎高度恢復［17-18］。本研究中骨水泥注射過程中需注意以下幾點。①準備的注射器中，第1 枚吸取黏稠度稍高的骨水泥以減小流動性，利于黏稠度較高的骨水泥首先分布于壓力較低區域和骨折縫隙處，降低后續注射滲漏的可能。②每次注射結束后停頓3～ 5 s 再行透視觀察，否則影響骨水泥最終位置的判斷。③出現節段靜脈或椎前皮質少量滲漏時，需停頓20～ 30 s，待骨水泥相對凝固后再嘗試繼續注射。④發現硬膜外滲漏時立即終止注射。⑤術中出現疼痛而非酸脹感，但側位透視無明顯滲漏時，應及時正位透視，排除椎旁組織內滲漏。本研究中鄰近椎體再骨折率為3.6%，目前沒有證據表明后續骨折的風險在PVP術后會增加，考慮為骨質疏松自然病程的發展結果，術后規范抗骨質疏松治療是預防再骨折的關鍵［19］。

綜上，單側入路PVP 治療中高位胸椎OVCF，能有效緩解胸背痛，改善患者生活質量，并發癥發生率低，療效滿意。本研究的不足之處為回顧性研究，病例數有限且合并了T4～8之外的椎體骨折，可能導致研究結果產生偏倚；后期需要納入更多的樣本量進行前瞻性隨機對照研究，進一步探討和分析，為臨床操作提供參考。