超聲引導下腹橫肌平面阻滯對機器人輔助全子宮切除術后疼痛的影響

摘 要 目的：探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）對機器人輔助全子宮切除術后疼痛的影響。方法：選取2020年1月—2022年12月行機器人輔助全子宮切除術的患者102例，按照隨機數表法分為對照組（靜脈鎮痛，51例）和研究組（超聲引導下TAPB，51例），比較兩組患者術后疼痛情況。結果：與對照組比較，研究組術后4 h、8 h、12 h、24 h的非切口痛（NWP）發生率更低，術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息時和咳嗽時視覺模擬評分法（VAS）評分更低，術后3個月、6個月、12個月慢性術后疼痛（CPSP）發生率更低，術后3個月、6個月病理學疼痛（NP）發生率更低。兩組術后48 h NWP發生率、術后12個月CPSP發生率無明顯差異。結論：超聲引導下TAPB應用于機器人輔助全子宮切除術，可減輕術后急性和慢性疼痛。

關鍵詞 超聲引導；腹橫肌平面阻滯；機器人輔助手術；全子宮切除術；術后疼痛

中圖分類號 R614 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0341-06

Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative pain in robot-assisted total hysterectomy

FAN Zhe， ZHOU Dandan， MA Chen

（Department of Anesthesiology， Northwest Women’s and Children’s Hospital， Xi’ an 710061， China）

Abstract Objective： To explore the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） on acute and chronic postoperative pain after robot-assisted total hysterectomy. Methods： 102 patients who underwent robot-assisted total hysterectomy in the Northwest Women’s and Children’s Hospital from January 2020 to December 2022 were selected and divided into the control group （n=51） and the study group （n=51） using the random number table method. Patients in the control group were given intravenous analgesia and the study group received ultrasound-guided TAPB. The postoperative pain of the patients in the two groups was compared. Results： Compared with the control group， the study group had a lower incidence of non-incisional pain （NWP） at 4 h， 8 h， 12 h， and 24 h after surgery， lower VAS scores when resting and coughing at 4 h， 8 h， 12 h， and 24 h after surgery， and a lower incidence of chronic post-surgical pain （CPSP） at 3， 6， and 12 months after surgery. The study group also had a lower incidence of pathological pain （NP） than that of the control group. There was no significant difference in the incidence of NWP at 48 h after surgery and CPSP at 12 months after surgery between the two groups. Conclusion： Application of ultrasound-guided TAPB in robot-assisted total hysterectomy could reduce both acute and chronic pain after surgery.

Key words Ultrasound-guiding; Transversus Abdominis Plane Block; Robot-assisted Surgery; Total Hysterectomy; Postoperative Pain

機器人輔助全子宮切除術作為一種微創手術，具有創傷小、恢復快等優點，然而術后疼痛仍然是患者面臨的重要問題[1]。術后疼痛不僅影響患者的舒適度，還可能影響手術效果和后期康復。因此，有效的鎮痛方法對于機器人輔助全子宮切除術患者至關重要。超聲引導下腹橫肌平面阻滯（Transverse Abdominis Plane Block，TAPB）作為一種有效的鎮痛技術，在機器人輔助全子宮切除術后疼痛管理中發揮著重要作用。超聲引導下TAPB通過超聲引導將局麻藥注射到腹橫肌和腹內斜肌之間的平面，從而阻斷神經傳導[2]。該技術具有操作簡便、鎮痛效果好、副作用少等優點，因此在術后鎮痛中得到了廣泛應用[3-4]。然而，關于其在機器人輔助全子宮切除術患者中的應用效果，雖然有一定的療效，但具體的療效機制還需要進一步研究[5]。對此，本文旨在探討超聲引導下TAPB對機器人輔助全子宮切除術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年12月

在西北婦女兒童醫院接受機器人輔助全子宮切除術的患者102例。納入標準：①均行機器人輔助全子宮切除術，且不存在手術禁忌證；②年齡29～65歲；③病理類型為功能失調性子宮出血、子宮肌瘤、宮頸癌；④ASA分級I～Ⅱ級；⑤均在醫院簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能方面存在異常者；②心肺方面存在嚴重疾病者；③肝腎功能發生異常者；④代謝方面的疾病者；⑤有慢性疼痛病史者；⑥對本研究的麻醉藥物過敏者。分組方法為隨機數表法，分為對照組（靜脈鎮痛，51例）和研究組（超聲引導下TAPB，51例），兩組基線資料比較，具有可比性（Pgt;0.05），見表1。本研究獲得醫學倫理委員會的審核與批準。

1.2 方法 入室后，監測患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、心電圖、經皮動脈血氧飽和度、腦電雙頻指數（Bispect ral Index，BIS），開放上肢靜脈通道。使用0.05 mg/kg咪達唑侖、1.5～2 mg/kg異丙酚、0.4 μg/kg舒芬太尼及0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨進行麻醉誘導，3 min后置入一次性使用無菌喉罩（英國LMA公司）進行機械通氣，在手術過程中，BIS值維持在45～60。七氟醚吸入0.7～1.3 MAC維持麻醉，按BIS值調整濃度，根據需要間斷注射4～6 mg/h苯磺酸順式阿曲庫銨、5～10 μg舒芬太尼。手術結束進行縫皮時，停止吸入麻醉藥，等待患者的自主呼吸及意識恢復時，移除喉部面罩。

全身麻醉誘導后，對照組進行靜脈鎮痛，將0.15 mg/kg酒石酸布托啡諾溶于100 ml生理鹽水，注射速率2 ml/h，0.5 ml/次，時間15 min[6]。

酒石酸布托啡諾是一種合成的阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用。這種藥物特性使其既具有鎮痛作用，又能減少或避免一些傳統阿片類藥物的副作用，如呼吸抑制、惡心和嘔吐等。

研究組進行超聲引導下TAPB，具體方法如下[7]。①超聲設備：使用高頻超聲探頭（5～10 MHz，美國Sonosite公司）進行掃描。②體位：患者取仰臥位，充分暴露手術野。③穿刺點選擇：在腋前線肋緣下2 cm處作為穿刺點。④消毒鋪巾：常規消毒鋪巾，超聲探頭用無菌塑料膜包裹。⑤超聲掃描：在超聲探頭引導下，確定腹橫肌平面位置，尋找低回聲的橫膈肌平面組織，此時通過穿刺針（0.8 mm×100 mm神經叢刺激針，德國貝朗醫療有限公司）刺入腹橫肌平面，回抽無血后注入局麻藥（0.25%羅哌卡因20 ml，瑞典AstraZeneca公司）。⑥注藥：將局麻藥注入腹橫肌平面內，觀察藥物的擴散情況，確保藥物均勻分布在腹橫肌平面內。⑦操作完畢后，拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋穿刺點。在操作過程中要嚴格遵守無菌原則，避免感染。同時，在超聲引導下進行穿刺操作，需要經驗豐富的醫生進行操作，確保操作的安全性和準確性。

1.3 觀察指標 ①記錄患者術后4 h、8 h、12 h、

24 h、48 h的非切口痛（Nonsurgical Wound Pain，NWP）發生率及靜息與咳嗽時疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）情況。VAS評分標準[8]：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。②術后3、6、12個月時電話隨訪患者疼痛發生情況。綜合Macrae[9]和國際疼痛學會IASP的標準進行慢性術后疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP）診斷：a.手術后發生；b.疼痛持續存在超過３個月；c.排除惡性腫瘤、慢性感染所致疼痛；d.疼痛性質與術前原有疼痛不同。若患者診斷為CPSP，則使用神經病理性疼痛評估量表（Douleur Neuropathique 4 Questions，DN4）進行評估，包含疼痛特征、相關癥狀、體檢時痛覺過敏及對毛刷樣反應４個方面10個問題，總分為10分，gt;4分診斷為神經病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）[10]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0分析各組數據，NWP、CPSP、NP發生率等計數資料表示為例數（百分比）[n（%）]，組與組之間行 χ2檢驗、Fisher精確檢驗；VAS評分等計量資料表示為均數±標準差（x±s），組與組之間行t檢驗。多時點VAS評分行重復測量方差分析，組與組之間行LSD-t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NWP發生率 與對照組比較，研究組術后4 h、8 h、12 h、24 h的NWP發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），兩組術后48 h的NWP發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 VAS評分 靜息時和咳嗽時VAS評分的時間、組間、交互比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。與對照組比較，研究組術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息時和咳嗽時VAS評分更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3～4，如圖1。

2.3 CPSP與NP發生率 與對照組比較，研究組術后3個月、6個月、12個月CPSP發生率更低，術后3個月、6個月NP發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），兩組術后12個月NP發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

超聲引導下TAPB是一種結合超聲技術和神經阻滯技術的麻醉方法，通過在側腹壁的腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層注射局麻藥來阻滯支配正中腹壁的神經，以此緩解患者腹壁的疼痛感[11]。此外，TAPB作為一種有效的麻醉和鎮痛方法，在婦科機器人輔助手術中具有廣泛的應用前景。行機器人輔助全子宮切除術的患者可以通過TAPB有效地減少手術過程中的疼痛感，提高舒適度和滿意度。子宮切除術后，通過阻滯特定的神經可以減少手術引起的疼痛和不適感。超聲引導下進行TAPB操作簡便，可以準確地定位神經阻滯的位置，提高阻滯的準確性和安全性。

本研究結果顯示，研究組術后4 h、8 h、12 h、24 h的NWP發生率更低，表明超聲引導下TAPB能夠降低術后24 h內的NWP發生率，這是因為TAPB使用局部麻醉藥物直接作用于手術區域的神經，從而阻斷疼痛的傳導。與靜脈鎮痛相比，局部麻醉藥物的作用更加直接和集中，因此可以更有效地減輕非切口痛的發生[12]。并且局部麻醉藥物在腹橫肌平面內的擴散和代謝相對較慢，因此其鎮痛作用時間較長，可以持續較長時間緩解術后疼痛。而靜脈鎮痛的藥物擴散和代謝較快，需要頻繁給藥才能維持鎮痛效果。此外，TAPB不僅可以阻斷手術區域的痛覺傳導，還可以通過阻滯相關神經，減輕手術對其他區域的影響，從而進一步減輕術后疼痛[13]。整體分析，與對照組比較，研究組術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息時和咳嗽時VAS評分更低，分析原因可能為，TAPB通過阻滯支配正中腹壁的神經，緩解患者腹壁疼痛感，從而降低術后靜息和咳嗽時的疼痛評分[14]。超聲技術的應用也使操作可視化，進一步降低損傷的發生率，并減少局麻藥的用量，有助于減輕患者的疼痛感，從而降低術后靜息時和咳嗽時的VAS評分。

研究結果顯示，研究組術后3個月、6個月、12個月CPSP發生率更低，術后3個月、6個月NP發生率更低，這是因為TAPB通過在腹橫肌平面注射局麻藥，可以阻斷手術引起的疼痛信號傳遞，從而減輕術后疼痛[15-18]。與靜脈鎮痛相比，TAPB能夠更有效地阻斷手術區域的疼痛信號傳遞，因為局麻藥直接作用于神經傳導通路，而不是通過全身循環作用于多個器官。另外，機器人輔助全子宮切除術通常涉及盆腔和腹部的多個部位，而TAPB能夠覆蓋這些區域，提供更全面的鎮痛效果[19]。并且CPSP和NP的發生與多種因素有關，包括手術創傷、炎癥反應、神經損傷等。腹橫肌平面阻滯能夠減輕手術引起的炎癥反應和神經損傷，從而降低術后疼痛的發生率，減輕慢性疼痛[20]。需要注意的是，雖然TAPB能夠降低術后疼痛的發生率，但并不能完全消除疼痛。對于機器人輔助全子宮切除術患者，術后的疼痛管理仍然需要綜合考慮多種鎮痛方法和技術。

綜上所述，超聲引導下TAPB應用于機器人輔助全子宮切除術中可有效減輕術后急性和慢性疼痛。然而，TAPB也存在一些缺點和不足之處，如超聲引導下進行TAPB需要使用專門的超聲設備和專業的操作人員，因此成本相對較高；此外，超聲引導下TAPB雖然安全性較高，但仍可能會出現一些并發癥，如感覺減退、局部血腫等，從而限制了其在臨床上的廣泛應用。今后的研究可以圍繞上述不足進行進一步的改善，為臨床提供借鑒。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：范哲負責設計論文框架，起草論文，操作實驗，實施研究過程；馬晨負責數據收集；周丹丹負責論文修改，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣