“最后一米”的距離

臨床上針對疾病的治療可以簡單地概括為“八字四步”：①檢查；②診斷；③處方；④給藥。這四個步驟彼此聯系，相互配合，共同實現最終的目標；其中任何一步出問題，都不能達到期望的效果。尤其是最后一步，因為無論前三步走得多么標準化、規范化甚至個體化，只要第四步—給藥—沒有走好，治療都會失敗，可見那“最后一米”的重要性。

以吸入藥物治療肺部疾病為例，這種治療方式距今已經有4000多年的歷史，最早的記載是把天仙子放在容器里加熱，然后通過蘆葦莖吸入緩解支氣管痙攣。經過多年的發展，曾經原始的吸入方法已經升級為用特定的吸入裝置吸入藥物的方式，包括霧化吸入治療、壓力定量氣霧劑吸入治療、壓力定量氣霧劑配合儲霧罐吸入治療和干粉吸入劑治療等4種方式，治療呼吸系統疾病效果顯著。

但是，凡事都有兩面，這種給藥方式也不例外—一方面，這種給藥方式既能使藥物直接到達靶器官發揮作用，又能減少藥物對人體的不良反應，是一種具有優勢的給藥途徑；另一方面，這種給藥方式要求兒童掌握正確的吸入技術，保證把足量的藥物吸入到肺部從而發揮作用，否則就不能發揮藥物的療效。目前，臨床中仍然存在很多用藥后疾病控制不佳的案例，仔細檢查發現：幾乎無一例外都是最后的給藥出現了問題。

本著“有則改之，無則加勉”的態度，通過6個小故事，我們共同來學習一下。

故事一：沒取下的“帽”

醫生為哮喘患兒A開具了丙酸氟替卡松吸入氣霧劑治療，用藥后一個月復診，發現患兒并沒有好轉的跡象。醫生讓家長將吸入裝置的操作過程演示一遍，意外地發現患兒吸入藥物時并沒有取下咬嘴的帽……

這則故事提示我們：當對患者進行用藥教育時，任何操作細節都不能忽略。

故事二：沒清潔的“壁”

患兒B既往一直在使用丙酸氟替卡松吸入氣霧劑配合儲霧罐治療哮喘，此次因哮喘控制不佳前來就診。醫生檢查時發現，患兒正在使用的儲霧罐的內壁布滿了一層白霜，就像暖水壺里的水垢一樣，而這導致藥物治療效果不佳。正確的操作是每周對儲霧罐進行一次清潔，防止藥物沉積造成有效藥物的吸附。

這則故事提示我們：當對患者進行用藥教育時，針對附屬物的教育同樣重要。

故事三：沒吸夠的“氣”

醫生在門診檢查哮喘患兒C沙美特羅替卡松粉吸入劑的操作方法時，發現患兒對著吸嘴“親一口”就結束了……正確的操作是：充分完成吐氣之后，快速深長地吸氣，從而保證能把藥粉吸入到肺部。如果吸氣速度不夠，藥粉會停留在吸嘴處。

這則故事提示我們：確保患兒真正理解“吸入”的含義很重要。

故事四：沒屏住的“氣”

患兒D因為哮喘急性發作而住院，他之前一直在使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑。藥師查房時想看看他使用裝置的方法，發現他只需要2秒鐘就操作完了整個流程—不過，看似“爐火純青”的熟練操作卻是錯的。正確的操作是：干粉吸入劑吸入后，需要屏氣5～10秒鐘，以保證藥物在氣道內均勻分布，否則藥物容易隨著呼吸被呼出。

這則故事提示我們：對于有多年病史的患兒也不能掉以輕心，定期檢查裝置操作正確與否很有必要。

故事五：看不見的“情”

藥師對即將出院的患兒E進行指導時，與他眼神接觸的一瞬間內心就受到了沖擊—與父母分別兩周后再相見的他一直低著頭不說話，眼睛里也沒有一絲光芒；正常來說，大部分孩子都會非常興奮，很多直接扎在爸爸媽媽的懷里撒嬌。總之，這個孩子的舉止很反常，在他的身上感受到了一種疏離。在后續的交流中發現，原來孩子從小是跟著奶奶長大，也一直是奶奶在做用藥監護。所以，藥師又特意囑咐父母要把操作的細節再傳達給奶奶。

這則故事提示我們：孩子不同于成年人，用藥需要成年人的監護，我們了解孩子的家庭背景以及日常的監護人非常重要。

故事六：鼓勵TA提問

藥師在做用藥指導時，難得遇到了一個會主動提問的孩子—患兒F，一直在使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑控制病情。順著這一點，當在講解一些操作誤區的時候，我進一步問他：“為什么不能對著布地奈德福莫特羅的吸嘴吹氣呢？”他在思考，但一直回答不上來。這時，爸爸搶答了：“對著吸嘴吹氣會把粉吹跑。”“回答正確！那還有別的原因嗎？”我肯定并追問道。他又在思考，但一時還是回答不上來。我提示他：“你說，我們呼氣的時候都會呼出哪些成分呢？”這次輪到媽媽搶答了：“病毒！”我忍俊不禁：“我們呼氣的成分中包含氮氣、二氧化碳、氧氣，還有水分。水分會通過吸嘴進入到藥池內，污染整個池子的藥粉，造成吸入劑量不準確。所以，我們不能對著吸嘴吹氣。”

這則故事提示我們：與孩子交流時，嘗試用提問的方式鼓勵孩子思考很重要，有助于提高患教的效果。

回顧與思考

以上只是眾多治療效果不佳患兒中的幾個代表。事實上，臨床中還有很多類似的因吸入裝置操作不規范導致治療失敗的案例：孩子可能會對著吸嘴反復吸氣吐氣；或把裝置當成玩具，反復掰滑動桿造成藥品浪費；等等。所以，對于吸入藥物裝置的指導和教育非常關鍵，不僅要重視患兒的初次用藥指導，定期的回訪指導也很重要。其間，要留心觀察操作的每一個環節，因為每一個環節都可能會出差錯。另外，在進行用藥指導時，要注意語言表達的通俗性，目標是能夠達到醫療人員輸出和患兒輸入內容的一致性，這一點在臨床中常被忽略，從而導致藥物治療沒有達到預期的效果。總之，兒童不是小大人，需要成年人的日常監護，用藥方面更是如此。我們需要學習與兒童的交流方式，盡量采用鼓勵式教育。

藥師是“最后一米”的“接線員”。我們要用心做好藥學服務，保證患兒在關鍵的“最后一米”順利通過。