腹膜外經膀胱入路單孔機器人輔助根治性前列腺切除術的臨床應用（附手術視頻）

摘 要 目的：探討腹膜外經膀胱入路單孔機器人輔助根治性前列腺切除術（ETvSP-RARP）的臨床療效。方法：回顧性分析2021年9月—2022年6月上海交通大學醫學院附屬新華醫院10例行ETvSP-RARP患者的臨床資料，對患者拔除導尿管后即刻（術后2周）、術后6周及3個月進行隨訪，評估患者瘤控、尿控和性功能恢復情況。結果：所有患者均順利完成手術，無中轉開放。平均手術時間135（110～160）min，術中平均出血量115（80～150）mL。術后病理提示切緣陽性患者1例，術后進行內分泌治療和放療；其余患者術后6周復查t-PSA已降至0.02 ng/mL以下。術后6周、3個月的尿控率分別為60％、100％。術后無法陰莖勃起。結論：ETvSP-RARP可以更好地保留膀胱前間隙的結構，患者術后壓力性尿失禁的程度較低，早期尿控恢復良好。

關鍵詞 腹膜外經膀胱入路；機器人輔助根治性前列腺切除術；局限性前列腺癌；早期尿控

中圖分類號 R737.25 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1042-05

Clinical application of extraperitoneal transvesical single-port robot-assisted radical prostatectomy （with surgical video）

QU Fajun， GU Zhengqin， YU Yongjiang， DING Jie， CHEN Shaojun， CUI Xingang

（Department of Urology， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200092， China）

Abstract Objective： To explore the clinical efficacy of extraperitoneal transvesical single-port robot-assisted radical prostatectomy. Methods： A retrospective analysis was performed on 10 patients who underwent extraperitoneal transvesical single-port robot-assisted radical prostatectomy （ETvSP-RARP） in Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University from September 2021 to June 2022. They were followed up at 2 weeks， 3 months and 6 months after catheter removal to evaluate their recovery of tumor control， urinary continence and sexual function. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to open surgery. The average operative time was 135 （110-160） min， and the average intraoperative blood loss was 115 （80-150） mL. Postoperative pathology indicated that 1 patient had positive surgical margin， who received postoperative endocrinotherapy and radiotherapy. T-PSA level in other patients decreased to less than 0.02 ng/mL 6 weeks after surgery. The urinary control rates at 6 weeks and 3 months after surgery were 6 （60%） and 10 （100%）， respectively. However， penises were failure to erect after surgery. Conclusion： ETvSP-RARP can better preserve the structure of the prevesical space with the lower degree of stress incontinence， and the early recovery of urinary continence after surgery is good.

Key words Extraperitoneal Transvesical Approach; Robot-assisted Radical Prostatectomy; Localized Prostate Cancer; Early Urinary Continence

近年來，隨著人們體檢意識的增強，前列腺癌的檢出率越來越高。前列腺癌已經成為男性泌尿生殖系統中最常見的惡性腫瘤之一[1]，其發病率位于男性惡性腫瘤的第2位，僅次于肺癌。根治性前列腺切除術是前列腺癌患者的標準治療方式之一，特別是機器人輔助根治性前列腺切除術在臨床中的應用，可最大程度提高手術的成功率，減輕患者痛苦[2]。但對于既往有重大手術史的患者來說，可能存在腹腔或者盆腔的廣泛粘連，這會對手術造成較大干擾。此外，根治性前列腺切除術后患者可能會出現不同程度的尿失禁，生活質量受到了一定程度影響。如何避免上述問題，一直是泌尿外科醫生追求的目標。基于此，本研究探討了腹膜外經膀胱入路單孔機器人輔助根治性前列腺切除術（Extraperitoneal Transvesical Single-port Robot-assisted Radical Prostatectomy，ETvSP-RARP）的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年9月—2022年6月上海交通大學醫學院附屬新華醫院行ETvSP-RARP的10例局限性前列腺癌患者的臨床資料，其中8例患者既往行開放性腹部手術，上腹部和/或下腹部存在明顯的手術瘢痕（見表1）。

納入標準：①經前列腺穿刺確診為前列腺癌者；②cTNM分期為T2c及以下者；③前列腺體積≤60 mL。排除標準：①前列腺體積gt;60 mL者；②既往有結核性膀胱炎病史者；③臨床分期為T3a及以上者。

1.2 手術方法

1.2.1 單孔Port的放置 患者全身麻醉后，消毒鋪巾并留置導尿管，取分腿式平臥位，于恥骨聯合上緣4橫指處做一長約5 cm的橫形切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，顯露腹橫筋膜后稍分離腹膜外間隙。將膀胱內尿液排空，經尿管向膀胱內注入300 mL生理鹽水，使得膀胱充盈。于腹膜外膀胱前壁做一長約5 cm的縱向切口，進入膀胱腔內，將膀胱全層與皮膚間斷縫合固定，顯露膀胱通道，置入單孔Port（如圖1）。單孔Port上分別置入3個機器人8 mm套管和1個輔助孔12 mm Trocar，再將氣腹壓力設定為12 mmHg，取頭低足高位15°。術中保持達芬奇Xi手術系統的鏡頭30°向上操作，連接機器人機械臂，裝配手術器械。

1.2.2 手術步驟 所有患者實施筋膜外切除技術，手術主要步驟包括：辨認雙側輸尿管開口，沿前列腺凸入膀胱輪廓環形標記膀胱頸口；切開膀胱頸后唇，分離顯露雙側輸精管和精囊；分離前列腺后方的Denonvillier’s筋膜間隙，向前分離直至接近前列腺尖部；分離兩側盆筋膜外側間隙；止血夾處理兩側前列腺側韌帶；分離前列腺腹側纖維結締組織和背血管復合體（Dorsal Vascular Complex，DVC），當出血較多時予以縫扎DVC；細致處理前列腺尖部；剝離尿道后用剪刀冷刀離斷；適當縮小膀胱頸口，并與尿道吻合，置入F22三腔導尿管（如圖2）。

手術標本自膀胱切開取出，并用可吸收線縫合關閉膀胱切口。之后采用皮內縫合方式依次關閉腹直肌前鞘、皮下組織，皮膚切口。術后常規不放置盆腔引流管，不留置膀胱造瘺管。當血尿較嚴重時，給予持續膀胱沖洗。導尿管留置14 d后予以拔除。

1.3 觀察指標 在拔除導尿管后即刻（術后2周）、術后6周及3個月對患者進行隨訪，評估患者瘤控、尿控和性功能恢復情況。“完全尿控”定義為不穿尿墊或24 h只穿一個安全墊。

2 結果

所有患者均順利完成上述ETvSP-RARP，無中轉開放。平均手術時間135（110～160） min，術中平均出血量115（80～150） mL。2例患者術中在建立膀胱Port通道時腹膜破損，予以修補后繼續完成手術。術后病理提示切緣陽性患者1例，術后繼續進行內分泌治療，待尿控恢復后給予輔助放療。

所有患者術后6周的t-PSA已降至0.02 ng/mL以下，術后2周拔除導尿管，拔除導尿管后即刻（術后2周），術后6周以及3個月的尿控率分別為0（0％）、6（60％）、10（100％）。所有患者術后無法陰莖勃起。所有患者術后主訴膀胱刺激癥狀較明顯，部分患者持續到術后2周，在應用M受體阻滯劑或者間苯三酚后癥狀緩解。

3 討論

根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy，RP）是臨床局限性前列腺癌的標準治療方案。一般來說，機器人輔助RP手術需要醫生在患者的腹腔或盆腔做5～7個小切口，通過每個切口置入不同的機械臂來開展機器人輔助手術[3]。但部分患者既往行腹腔或者盆腔手術，可能存在腸管和組織間隙的廣泛粘連，給手術帶來極大的干擾。本研究中的8例患者既往有嚴重的開放腹部手術史，腹部手術瘢痕明顯。如果經腹腔進行手術，可能會因腹腔粘連導致手術操作困難，而且容易誤傷腸管；如果經腹膜外進行手術，可能會導致腹膜外的手術操作空間無法建立，如果術中發生腹膜破損，后續的手術操作也會變得非常困難。ETvSP-RARP術中單孔Port放置在膀胱內，可以最大程度地避免上述干擾，術中即使發生腹膜破損，也不影響后續操作。

在不影響瘤控的前提下，如何優化手術技術，提升尿控療效是泌尿外科醫生不斷追求的目標[4-6]。常規恥骨后入路RP可導致盆腔內容物（主要為膀胱）明顯下降，膀胱會對吻合口產生機械壓迫，導致術后出現壓力性尿失禁[7]。Schlomm T等人[8]利用縫線將尿道1點和11點的位置與周圍纖維韌帶組織固定，從而增加尿道的穩定性，結果提示早期尿控恢復功能得以提高。Tan G等人[9]報道了一項大樣本的研究：1900例患者連續接受了由同一名醫生進行的機器人輔助根治性前列腺切除術，前214例患者行膀胱尿道吻合術，其余303例僅行前路重建術，1383例患者行全解剖修復，結果顯示與膀胱尿道吻合術相比，前路重建術和全解剖修復在所有時間點的尿失禁率也更優（Plt;0.001）。Patel V R等人[10]報道了一種尿道懸吊技術，即通過縫線將尿道與恥骨骨膜提拉固定，從而起到穩定尿道的作用，結果提示該技術促進了術后早期的尿控恢復。由于后入路RP術中對膀胱前間隙的影響較小，因此有助于術后尿控的早期恢復[11]。

經膀胱入路是一種通過膀胱腔內分離前列腺組織及周圍結構的手術路徑，該術式在術后早期尿控率方面具有一定的優勢，國內王共先等人[12]也制定了相關的專家共識。ETvSP-RARP術中對膀胱前間隙的分離幅度很小，從而降低術后壓力性尿失禁發生率[13-15]。本研究在術后6周時，60%患者已恢復尿控功能，術后3個月所有患者均已恢復。但該術式也存在一定的不足[16-18]：①因術中需切開膀胱壁約5 cm，所以術后存在膀胱全層的瘢痕，膀胱功能會受到部分影響。②術中牽拉膀胱頸口，使之被迫撐開，因此需適當縮小膀胱頸才能使尿道和膀胱頸很好地吻合，這會增加吻合的難度及延長手術時間。③患者術后膀胱痙攣的刺激癥狀比較明顯，并且可能在拔除導尿管后仍然存在這種情況。分析相關原因，可能與縫線刺激有一定的關系。④前列腺手術后創面常規不留置引流管，所以術后殘留的積血可能繼發壓迫刺激癥狀。盆腔殘留的積液也有可能增加感染概率，所以在術中需更加細致地進行止血操作。⑤該術式對主刀醫生的要求較高，手術時間較長，需要一定的學習曲線。⑥不適合大體積前列腺的患者。⑦ETvSP-RARP可以實施筋膜外、筋膜間和筋膜內切除技術，但是在開展過程中，要始終堅持“瘤控第一”的原則。在初期開展該術式時，建議從筋膜外切除技術開始入手，以免增加切緣陽性率。

ETvSP-RARP作為一種新的手術入路方式，有存在和開展的必要性[19-20]：①術中只需要在下腹部做一個5 cm長的小切口，一定程度上可減輕患者疼痛；②術中單孔Port是放在膀胱腔內進行操作，而且膀胱前間隙是有限游離，不受腹腔或者盆腔手術粘連的影響，可以極大程度地排除既往手術史對其干擾；③經膀胱進行手術可以更好地保留膀胱前間隙的結構，術后壓力性尿失禁的發生率低，早期尿控恢復總體良好。

綜上所述，對于既往存在腹腔或者盆腔手術史的局限性前列腺癌患者而言，ETvSP-RARP是一種值得推薦的手術方式。另外，該術式未干擾膀胱前間隙，術后壓力性尿失禁的程度也會減輕。然而，本研究涉及的病例數偏少，后續需要更大樣本量來進一步研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：曲發軍負責設計論文框架，起草論文；曲發軍，顧正勤，虞永江，丁杰，陳少軍，崔心剛均參與該項目具體操作及研究過程的實施；曲發軍，丁杰負責數據收集與分析，繪制圖表；虞永江，顧正勤負責論文修改；崔心剛負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷