慢乙肝孕產婦的管理

孕產婦是慢性乙型肝炎（慢乙肝）管理中的特殊人群，她們的管理策略需要在有效阻斷慢乙肝母嬰傳播的同時，確保母嬰的健康安全。本文結合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的推薦意見，就慢乙肝孕產婦管理中一些常見的問題進行解答和

說明。

母嬰傳播是慢乙肝的主要傳播途徑

乙型肝炎病毒（HBV）可通過母嬰、血液和性接觸傳播。在我國，母嬰傳播是慢乙肝最主要的傳播途徑，約占新發感染的40%至50%，且多數感染發生在圍產期。在分娩過程中（包括剖宮產術中），如果胎兒或新生兒接觸到HBV陽性母親的血液及其他體液，病毒就有可能進入新生兒體內。母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV的風險密切相關，母親的HBV DNA水平高（超過2×105 IU/mL）或乙肝e抗原（HBeAg）陽性是導致HBV母嬰傳播的主要危險因素。感染HBV時的年齡是決定慢性化感染的主要因素之一，新生兒及1歲以下嬰幼兒感染HBV后呈慢性化的風險大約為90%。

合理有效抗病毒治療，降低傳播風險

所有處于育齡期及備孕期的女性都應進行乙肝表面抗原（HBsAg）篩查。對于初次接受孕產期保健服務的孕產婦，應進行HBV感染的血清學標志物（俗稱“乙肝五項”）和肝功能等相關檢查。對于HBsAg呈陽性的孕產婦，需要進一步檢測其HBV DNA水平。出現以下情況的患者建議進行抗病毒治療：

1、對于在抗病毒治療期間意外懷孕的患者，建議在妊娠期間繼續接受抗病毒治療。

2、對于在妊娠期間首次被診斷出慢乙肝的患者，其治療標準與普通慢乙肝患者相同。也就是說，如果孕產婦血清中HBV DNA呈陽性、谷丙轉氨酶水平持續異常，并且排除了其他可能引起谷丙轉氨酶升高的原因，建議進行抗病毒治療。此外，對于血清HBV DNA呈陽性的孕產婦，無論谷丙轉氨酶水平高低，只要符合下列情況之一，均建議進行抗病毒治療：①有乙肝相關性肝硬化或肝細胞癌家族史；②年齡超過30歲；③無創指標或肝活檢組織學檢查提示肝臟存在明顯炎癥（炎癥程度不低于2級）或纖維化（纖維化程度不低于2級）；④出現與HBV相關的肝外表現，例如HBV相關性腎小球腎炎等。另外，在臨床上被確診為代償期或失代償期乙肝相關性肝硬化的孕產婦，無論其谷丙轉氨酶和HBV DNA水平如何，均建議進行抗病毒治療。

3、對于妊娠中晚期的孕產婦，若HBV DNA水平超過2×105 IU/mL，建議在妊娠第24至28周開始進行抗病毒治療。HBeAg水平與HBV DNA水平呈正相關，大約85%未經抗病毒治療的HBeAg陽性患者HBV DNA水平超過2×105 IU/mL。因此，在無法進行HBV DNA定量檢測時，HBeAg陽性可以作為啟動抗病毒治療以預防HBV母嬰傳播的替代指標。

在妊娠期間，推薦使用替諾福韋進行抗病毒治療。如孕產婦存在腎功能不全的情況，可在醫生指導下考慮使用丙酚替諾福韋進行抗病毒治療。

此外，對于HBsAg陽性的孕產婦，應盡量避免進行羊膜腔穿刺檢查，以保證胎盤的完整性，從而減少新生兒暴露于母體血液的風險。

主動免疫加被動免疫，避免新生兒感染

對于HBsAg陽性母親所生的新生兒，建議在出生后12小時內盡快（最好在數分鐘內）進行肌內注射1劑次100 IU的乙肝免疫球蛋白，同時在不同部位接種10微克重組酵母乙肝疫苗。隨后，應在嬰兒1月齡和6月齡時分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。研究表明，HBV DNA水平不超過1×106 IU/mL的母親所生的新生兒，通過及時且規范的主動免疫（疫苗接種）和被動免疫（乙肝免疫球蛋白注射）預防措施，母嬰傳播的風險幾乎可以被消除。

HBsAg陽性并非母乳喂養的禁忌

母乳是嬰兒最理想的營養來源，它不僅能全面滿足嬰兒的營養需求，還能有效降低嬰兒患感染性疾病、過敏性疾病及成年后患慢性病的風險。對于母親而言，母乳喂養不僅有助于產后恢復，還能促進親子關系，并有助于降低2型糖尿病、乳腺癌和卵巢癌的發生風險。

HBsAg陽性并不是母乳喂養的禁忌。無論母親HBeAg是陰性還是陽性，也不論新生兒的口腔有無損傷，只要新生兒在出生12小時內接種了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，均鼓勵母乳喂養。此外，母親使用替諾福韋進行抗病毒治療也不應成為阻礙母乳喂養的因素。

HBsAg及乙肝表面抗體（抗-HBs）檢測可判斷母嬰傳播阻斷是否成功

不建議通過檢測臍帶血或新生兒外周血中的乙肝血清學指標來判斷母嬰傳播的情況，這是因為即使臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和（或）HBV DNA呈陽性，也只能表明嬰兒已經暴露于病毒，并不能確定母嬰傳播已經發生。同樣，如果這兩項指標均為陰性，也不能完全排除母嬰傳播的可能性。

通過隨訪可以判斷母嬰傳播阻斷的情況。隨訪的最佳時間點應安排在嬰兒7至12個月大時，也就是在接種第3針乙肝疫苗后的1至2個月內，此時的抗-HBs滴度通常達到峰值，因此是進行隨訪的最佳時機。如果檢測發現嬰兒HBsAg呈陰性而抗-HBs為陽性，說明阻斷成功，無需進一步特殊處理。如果HBsAg和抗-HBs均為陰性，這表示嬰兒暫時沒有感染乙肝病毒，但對疫苗沒有產生足夠的免疫應答。在這種情況下，可以按照0、1、6個月的免疫程序重新接種3針乙肝疫苗，然后再進行復查。如果HBsAg為陽性而抗-HBs為陰性，這初步表明母嬰傳播阻斷可能失敗。如果在6個月后復查HBsAg仍為陽性，那么可以確定母嬰傳播阻斷失敗，嬰兒已經成為HBV感染者。對于普通新生兒來說，全程接種3針疫苗后，抗-HBs陽轉率可以達到97%至100%。

嬰兒還可能同時檢測出抗-HBc呈陽性，這是因為母親的免疫球蛋白G抗體能通過胎盤傳遞給嬰兒。嬰兒體內的這些母源性抗-HBc最長可能持續約2年時間。因此，在評估嬰兒的HBV感染狀態時，需要考慮到這一點，以免誤診。

部分孕產婦生產后可停用抗病毒治療藥物

對于HBeAg陽性的慢性HBV感染的孕產婦，如果在免疫耐受期通過口服替諾福韋進行抗病毒治療，產后可考慮即刻停藥或者繼續服用1至3個月后停藥。由于停藥后17.2%至62.0%的患者可能會發生肝炎活動，因此需要加強產后監測工作。建議在產后4到6周內復查肝臟生物化學指標和HBV DNA水平。如果肝臟生物化學指標顯示正常，那么之后每3個月復查一次，直至產后6個月。如果出現乙肝活動的跡象，建議重新開始抗病毒治療。

對于在妊娠前或妊娠期間開始服用抗病毒藥物的慢乙肝孕產婦，無論其HBeAg為陰性還是陽性，產后應繼續進行抗病毒治療并規律隨訪，即每3至6個月進行一次全面的檢查，包括血常規、肝臟生物化學指標、HBV DNA定量檢測、乙肝血清病毒學標志物、甲胎蛋白以及腹部超聲和肝臟硬度值測定等。根據病毒學應答的情況，必要時應調整抗病毒治療方案。若患者繼續服用替諾福韋進行抗病毒治療，還需每6到12個月檢測其血磷水平、腎功能及腎小管早期損傷等指標。

（本文編輯 任美琪）