社會長期護理保險對醫療服務及費用的影響

摘要：為了緩解人口老齡化帶來的沖擊和失能老人家庭養老所引發的一系列問題，長期護理保險作為一項重要的工具被提出和實施。長期護理保險實施的意義在于為受保險對象及其家庭提供更加合適的醫療服務、減輕醫療費用負擔。因此，長期護理保險對于個人及家庭醫療服務及其費用所起到的替代作用就顯得十分重要。通過利用2013年、2015年、2018年CHARLS數據庫，結合傾向匹配模型（PSM）和雙重差分法（DID），基于福利多元主義理論對長期護理保險對12個試點城市中老年人醫療服務與費用的實際影響展開了研究。研究結果證明了長期護理保險對門診次數、門診費用及住院費用具有顯著的替代效應，但對住院次數的影響并不顯著。

關鍵詞：長期護理保險；福利多元主義；替代效應；醫療服務；醫療費用

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2024.04.005

2014年中國老齡人口已超過2億，失能、半失能老人達到4000萬，其中占5%的完全失能老人有1000萬，占15%的部分失能老人約3000萬，剩下的80%為健康或輕微失能老人。[1]隨著老年人口在總人口中所占比重越來越重，人口老齡化正成為越來越突出的一項社會風險，其所帶來的沖擊嚴重影響了人口紅利與社會經濟的發展。失能老人的照護需求增加，傳統的家庭照護壓力也隨之增大。與此同時，家庭結構以及女性勞動參與率提高，家庭照護資源的潛在可獲得性降低。為了緩解老齡壓力，政府提出并實施了長期護理保險這一社會型養老護理政策。

長期護理保險，被稱為社保的“第六險”，主要功能是為喪失日常生活能力、年老患病或身故的被保險人提供護理保障和經濟補償，特別是針對失能老人來說，長期護理保險不僅僅可以改善他們的經濟狀況，更重要的是可以幫助他們獲得必要的改善健康狀況所需的服務，進而改善老人的生活質量。結合長期照護服務的特殊性，如服務對象的復雜性、服務內容的多樣性、服務資源的短缺性以及政府或者家庭獨自承擔成本的脆弱性，服務供給形成了政府、家庭、市場等多元主體參與，[2]從供給方（政府、市場、家庭等）到接受者（被保障對象）的過程中形成了多種供給機制，其本質是不同主體間責任分配方式的優化組合。[3]長期照護服務供給的多元性、跨領域性，使得這一改革成為復雜的整合過程。由于社會的變化引發長期照護體制的變化，照護政策迫切需要重新審視不同社會主體的照護角色和責任分擔機制，尋求在家庭、市場和政府之間建立新的平衡。因此本文將基于福利多元主義理論，分析以社會長期護理保險為例的社會照護制度對失能老人養老和醫療方面所產生的影響。

一、文獻綜述

（一）福利多元主義理論

福利多元主義是Evers（1988）在借鑒羅斯的多元福利組合理論，把福利多元化的幾個部門具體化為三個：對應的組織、價值和社會成員關系。[4]羅斯認為福利多元組合是完全不同的社會制度的三方中的任何一方——家庭、市場和國家的貢獻，構成一個社會的福利總體。[5]Evers將此觀點演繹為家庭、經濟（市場）和國家共同組成福利整體，并稱之為“福利三角”。在福利三角中，國家是公共的組織，以選擇和自主為價值，處理行動者和國家的關系；市場是正式的組織，以選擇和自主為價值，處理行動者和經濟（市場）的關系；家庭是非正式組織，以團結和共有為價值，處理行動者與社會的關系。

福利多元主義揭示了設計福利供給體系的兩個條件：一是福利供給的非壟斷性，政府不應當也不可能是福利的完全提供主體；二是福利供給主體之間的互補性。[6]在國家、市場和家庭組成的福利三角中，由于福利總和是固定的，因此主體間提供的福利是此消彼長的，三者在福利三角中發揮著互補作用，特別是家庭保障和國家保障之間存在著替代關系：加大社會保障力度會減少父母對子女的依賴程度。

（二）老年人口照護制度中政府與家庭及個人的關系

老年人照護制度中政府與家庭的關系主要聚焦于正式照料與非正式照料上。正式照料是指由專業護理人員或機構提供的長期護理服務，包括醫療護理、康復護理、社交支持等。非正式照料是指由家庭成員或親友提供的長期護理服務，包括日常生活照料、情感支持等。

在供需層面，正式照料與非正式照料所產生的照料成本存在一定差異，人們出于理性選擇通常都更傾向于成本更低的照料模式。以往研究大多認為家庭照料是一種成本較低的非正式照料模式，其相比正式照料（如機構照料）更便宜。[7]然而也有研究指出，若考慮到了家庭成員照料勞動的實際價值，家庭照料所產生的成本可能更高。[8]但是即使考慮到成本，我國高齡老人臨終照料依舊是以非正式照料為主，正式照料所占比例較小，家庭照料仍然在我國臨終照料中占據主導地位。[9]長期護理保險低水平的待遇給付將難以促進家庭照料者參與勞動力市場；較高的待遇給付水平雖能在一定程度上對家庭照料形成替代作用，但難以完全取代家庭照料者的角色。[10]

雖然有研究結果表明失能老人對非正式照料的依賴會導致正式照料無法發揮社會性作用，但也有研究結果表明，非正式照料與正式照料在長期護理中具有互補性。接受社會照料服務可以減輕家庭照料負擔，但二者并非線性關系，而是因社會照料類型、老年人健康狀況及家庭經濟資源稟賦的不同，表現為替代或補充的關系。[11]正式照料可以提供專業的醫療和康復護理，滿足患者的特殊需求。非正式照料則可以提供情感支持和家庭環境的熟悉感，對患者的心理健康有積極影響。正式照料和非正式照料可以相互配合，共同為患者提供全面的照料。

我國不斷增長的失能、半失能老人的長期照護問題應該由其家庭、社會、政府共同解決，但目前老人長期照護責任絕大部分由老人及其家庭承擔，國家和社會的責任缺位。[12]和紅（2016）在借鑒德國經驗的基礎上分析得出要實現社會性的多元主體供給格局的結論，認為要發揮企業、非營利組織和個人及其家庭的專長，充分利用社會資源將社會風險分散化和社會化，減輕政府財政負擔。[13]而從需求的角度來說，消費者對產品本身不了解、在意識上依賴國家的養老保障限制了長期護理保險的發展。[14]在目前長期護理供需失衡的狀態下，由政府主導來完善社會養老服務體系是必要的。[15]科學合理的養老服務體系要求形成與落實各方共擔的責任框架，推動養老服務供給方式和供給主體多元化，其中最重要的就是科學界定政府、家庭、市場三者在體系中的職能邊界。[16]

（三）社會長期護理保險對家庭及個人醫療成本的替代效應

一些文獻發現長期護理保險與醫療服務及其費用兩者之間存在相互替代的關系，即長期護理保險對居家或機構護理的補貼會使得病人由在醫院中接受護理轉為居家或在機構接受護理服務，從而減少醫療服務的利用需求，進一步減少醫療服務費用。Forder（2009）在研究英國高齡老人的醫院住院行為替代作用時，發現每增加1英鎊的居家護理支出，會使醫院費用下降0.35英鎊。[17]Costa-Font（2018）利用西班牙的數據發現住院率和住院時長的下降都得益于長期護理保險的公共補貼增加。[18]

在國內學術界，關于長期護理保險與醫療服務及其費用的研究近些年也有所增加。陽義南（2016）認為相較于醫療支出，增加照護支出的健康產出效率更高，采用長期護理保險可以有效降低醫療費用支出。[19]長期護理保險的實施使試點城市的老年居民月均門診費用、月均門診次數、年均住院費用和年均住院次數均有所減少，從而有效節約了醫保基金支出。[20]在長期護理保險對住院服務及費用的效應上，居家護理補貼顯著降低了包括住院天數、住院費用、醫保支付費用等醫療服務的利用需求以及住院率的下降，而機構護理的替代效應主要體現在不同醫療資源間的替代，對醫療費用影響凈效應較小。[21]長期護理保險為參保失能人群提供居家護理服務及其一定的補貼，從而減少過多占用醫療服務資源的現象，同時使得子女對父母的代際轉移支付行為發生的可能性下降，減少對傳統護理的依賴，減輕了家庭經濟負擔。[22]

綜上所述，本文將以Evers福利多元主義理論為基礎，分析順應深度老齡化潮流而提出的社會長期護理保險制度對老年人口，特別是對于失能老年人口而言，是否降低了本人及其家庭所承受的照護服務成本（醫療服務及醫療費用）。根據上述文獻及長期護理保險實施的意義與目的，長期護理保險的實施會通過替代效應對醫療服務及費用產生影響。由此做出以下假設：

假設1：長期護理保險會降低參保人的門診次數與門診費用這一總成本。

假設2：長期護理保險會降低參保人在醫院的住院次數和住院費用這一總成本。

二、實證研究

（一）數據與樣本選擇

本研究所選取的數據來自數據庫（CHARLS）2013年、2015年和2018年共3期數據。長期護理保險的受眾是那些希望確保自己能夠為老年人提供有效的長期護理的人們。這種保險通常專為老年人設計，以確保他們擁有充足的資金來支付長期護理服務的費用。CHARLS是針對45歲及以上中老年人的調查數據，且有針對以上內容的調查，符合本文的研究需要。此外，在CHARLS數據庫原家戶問卷中有專門針對居民醫療行為及醫療費用支出的問題指標，這為本文研究長期護理保險對醫療資源使用和醫療費用的影響提供了數據支持。在本文的研究對象中，醫療服務的維度將用問卷中門診次數和住院次數來衡量，醫療費的維度將用問卷中門診費用和住院費用來衡量。具體的各指標的衡量如表1所示。

為了確定實施長期護理保險政策是否對參保人員的醫療支出產生影響，本研究考慮到CHARLS調查數據的采集時間為當年8月左右。若在統計時間段相隔超過半年的期間實施了長期護理保險政策，則將參保人員歸為處理組，并結合時間、政策實施信息和實際收集的CHARLS數據進行分析。因此，本文選取濟南市、上饒市、安慶市、成都市、廣州市、臨沂市、齊齊哈爾市、承德市職工基本醫療保險參保人員以及荊門市、吉林市職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險參保人員以及蘇州市、徐州市職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險參保人員的樣本作為處理組。這些城市于2013年、2015年和2018年實施的長期護理保險政策符合CHARLS數據采集的時間節點要求，可以使用雙重差分（DID）法進行檢驗。由于青島、濰坊、聊城的長期護理保險政策實施時間距12個處理組城市開始試點時間較長，因此從樣本中刪除這些城市。同時因為行政等級與其他處理組城市不同，固也刪除上海。對于在研究期間內沒有實施長期護理保險政策的城市，將其用作對照組進行對照分析。

（二）描述性統計分析

1.因變量描述性統計

因變量包括的是醫療行為，這里以月門診費用、月門診次數、年住院費用以及年住院次數來衡量醫療行為（表2）。僅從描述性統計的數據來看，處理組在月門診費用方面，政策干預后的平均值要比政策干預前低，最大值也比政策干預前低；在月門診次數方面政策干預后的平均值比政策干預前低，最大值也有所降低。但在年住院費用方面，處理組在政策干預后的平均值要比政策干預前高，最大值卻要比政策干預前低；年住院次數無論是平均值還是最大值都比政策干預前要高。另一方面，對照組政策干預后的月門診費用與月門診次數的均值和最大值相比政策干預前也有所降低，政策干預后的年住院費用與年住院次數的均值和最大值比政策干預前有所升高。因此我們在后期的實證分析過程中還需考慮多方因素來觀察長期護理保險對醫療服務需求及費用的效應影響。

2.控制變量描述性統計

在控制變量組，變量主要是傾向特征，即性別、年齡、戶口、婚姻狀況、居住地類型、教育水平、慢性病患病情況、日常活動能力得分和健康狀況等（表3）。

（三）研究方法與分析

本文采用雙重差分（DID）法對CHARLS數據庫2013年、2015年與2018年的三期數據進行分析，對所使用的DID模型需要進行平行趨勢檢驗、安慰劑效應檢驗。但在傳統的雙重差分模型中，本文數據政策干預前與政策干預后的平行趨勢分析并不能滿足研究需求。基于CHARLS三期數據的匹配傾向，本文采取PSM-DID模型作為數據處理模型。

1.基準回歸

本文采用雙重差分框架去識別長期護理保險的實施是否影響了受保人醫療服務使用及醫療費用。基準回歸模型設定如下：

Yit = α + βtreati × timet + δXit + τit" + ωit + εit" （1）

在模型（1）中，下標i、t分別代表城市和年份。其中，Yit代表一組個體層面的結果變量，包括以下幾個指標：月門診費用、月門診次數、年住院費用以及年住院次數。這些指標均表明受保人對于醫療資源的需求利用情況以及所負擔的醫療成本。treati為分組變量，βtreati × timet是處理組與開展長期護理保險前后虛擬變量的交互項，交互項系數為本文關心的核心系數，反映了政策實施的凈效應——實施長期護理保險導致實施地區受保人在結果變量上與別的城市之間的差異，并據此考察長期護理保險的政策效果，即長期護理保險是否影響了受保人醫療服務使用及醫療費用。對于樣本而言，如果城市屬于長期護理保險政策以內，treat取1，否則取0；2013年、2015年為處理前（即timet=0），2018年為處理后（即timet=1）；Xit為一組個體層面上的協變量，包括年齡、性別、婚姻狀況等人口學變量；教育、家庭人均收入等社會經濟地位變量；自評健康、慢性病患病數量等健康水平變量。τit 為年份固定效應，ωit是個體固定效應，以控制不隨時間變化的個體層面不可觀測因素的干擾，εit表示擾動項。

2.長期護理保險對醫療服務需求及費用的影響效應評估

首先將數據按照（1）式處理，加入本文研究所需要的各控制變量，從整體上識別長期護理保險對參保中老年人的醫療服務及其費用的影響效果，結果如表4所示。月門診次數、月門診費用、年住院費用的時間與政策干預交互項time×treat系數分別為―0.189、―88.934，且均有較強的統計學意義，說明長期護理保險政策會顯著減少12個城市中老年人的月門診次數、月門診費用。年住院費用與年住院次數的交互項系數為―299.846、―0.003，雖然呈現的是減少趨勢，但并不具有統計學意義，說明長期護理保險并沒有顯著改變試點城市中老年人的年住院費用以及年住院次數狀況，在這一方面仍需進一步的討論。

但考慮到樣本中存在的極端值可能會給整體數據的平均水平帶來很大波動，因此本文對月門診次數、月門診費用、年住院次數和年住院費用的最大值與最小值進行縮尾處理，即對其最小和最大的1%（1%與99%）的值進行縮尾處理。重復之前的分析方法，得到縮尾后的結論，結果發現相比縮尾處理之前，月門診費用與月門診次數依舊保持著減少趨勢，并且數據處理結果顯著，而年住院費用的數據分析結果更加顯著，證明長期護理保險對年住院費用起到了顯著的替代效應，年住院次數雖然呈現減少趨勢，但數據結果仍不顯著。

同時，由于長期護理保險的保障對象面對的多是60歲及以上的老人，所以我們也要考慮年齡組的不同是否會使長期護理保險對受保對象醫療服務及費用產生不同影響。因此本文將所選取樣本以60歲為界限分為兩組——45至60歲為一組，60歲以上為另一組，分別對兩組樣本進行同樣研究方式的證明。通過表5，我們可以看出，對于60歲以上老人的研究結果，月門診次數、月門診費用、年住院費用的時間與政策干預交互項time×treat系數分別為―0.195、―107.290、―1200，且均有較強的統計學意義，說明長期護理保險政策會顯著減少12個城市中60歲以上老年人的月門診次數、月門診費用以及年住院費用。年住院次數的交互項系數為0.014，有增長現象但不具有統計學意義，說明長期護理保險政策并沒有顯著改變試點城市中老年人的年住院次數狀況。

通過表5，我們可以看到45至60歲樣本的情況。年住院次數的時間與政策干預交互項time×treat系數為―0.153，有很強的統計學意義，說明長期護理保險政策會顯著減少12個城市中45至60歲中老年人的年住院次數，而月門診費用的時間與政策干預交互項time×treat系數為52.714，較有統計學意義，說明對于45至60歲中老年人來說，長期護理保險政策反而增加了其月門診費用。月門診次數、年住院費用的交互項系數分別為―0.125、―22.602，月門診次數減少，年住院費用有增長現象但不具有統計學意義，說明長期護理保險政策并沒有顯著改變試點城市中老年人的月門診次數和年住院次數狀況。

再將45至60歲的樣本與60歲以上的樣本放進同一模型中進行處理（45至60歲的樣本年齡設為0，60歲以上的樣本年齡設為1），結果如表5（同一模型年齡分組部分）所示。月門診次數、月門診費用、年住院費用的時間與政策干預交互項time×treat系數分別為―0.19、―74.821、―946.298，且均有較強的統計學意義，說明長期護理保險政策會顯著減少12個城市中老年人的月門診次數、月門診費用以及年住院費用。年住院次數的交互項系數為―0.006，但不具有統計學意義，說明長期護理保險并沒有顯著改變試點城市中老年人的年住院次數狀況。整體趨勢與之前相符。

3.穩健性分析

穩健性分析，即讓DID結果更加可信的處理方法。為進一步排除其他未知因素（如大病醫療保險等醫療衛生改革措施）對試點城市選擇的影響，確保本文所得結論是由長期護理保險政策所引起的，需要進行安慰劑效應檢驗。通過對12個城市長期護理保險政策試點時間、政策實施背景的討論，本文挑選了新的處理組做進一步的分析——從原樣本集中挑選出了濱州、棗莊、威海、德州、寧波、重慶6個城市作為新的處理組。上述6個城市在2017年沒有實施長期護理保險，僅一年之后被選為該政策新的試點城市。這6個城市在養老需求、醫養結合發展程度等方面與原處理組12個城市相似，因此作為新的處理組進行與原處理組相同的PSM-DID分析方式，結果如表6所示。

通過表6，我們發現新處理組相比原處理組的結果更加顯著。月門診費用、月門診次數、年住院費用與年住院次數的時間與政策干預交互項time×treat系數分別為―147.371、0.081、―1200、―0.055，均有很強的統計學意義，說明長期護理保險政策會顯著減少了這6個城市中受保人的月門診費用、年住院費用與年住院次數，基本符合我們之前的假設與驗證。但其中月門診次數相較于之前的原處理組呈現出增長態勢，說明在這6個城市中，長期護理保險政策反而增加了月門診次數。

除此之外，本文也考慮到長期護理保險對失能老人的影響。原樣本集中所涵蓋的群體包括了失能老人與未失能老人，長期護理保險政策的實施可能會對這兩類人群產生不同效應。因此本文進一步將樣本集中的失能老人篩選出來進行同原處理組模型的分析（取健康狀況與日常活動能力得分為衡量失能老人的標準），結果如表6（失能老人分組部分）所示。

通過表6，我們可以發現月門診次數、月門診費用的時間與政策干預交互項time×treat系數分別為―1.211和―481.109，具有很強的統計學意義，說明對于失能老人來說，長期護理保險的實施切實減少了門診次數與門診費用。但年住院次數、年住院費用的時間與政策干預交互項time×treat系數分別為0.231和2514.432，說明相比原處理組，失能老人對住院方面的需求反而增長了。但從總體上來說，長期護理保險的實施還是對人們門診方面的醫療服務需求及費用起到了相關的替代作用，基本符合本文的假設1。而在住院服務方面根據分組不同存在著差異，因此本文的假設2并不完全符合。

三、總結與反思

通過以上雙重差分法模型分析數據進行的研究，我們可以得出確切結論的是，社會長期護理保險政策的實施確實對醫療服務需求及費用產生替代效應：通過CHARLS三期數據的處理，我們發現長期護理保險實施的處理組與對照組在門診費用、門診次數和住院費用上的時間與政策干預交互項time×treat系數為負。而對于住院次數來說，雖然其呈減少狀態，但數據結果卻并不顯著。因此在此處，我們并不能確定長期護理保險切實降低了住院次數。可能的原因有以下幾點：（1）長期護理保險所提供的健康服務使人們防范了更多可預見的健康風險，故而對于門診次數和門診費用而言，這也防范了后續因多次患病而導致的多次門診服務行為，減少了受保人及其家庭在這方面的不必要費用支出；（2）長期護理保險所提供的護理服務并不單純是輔助病人在醫院接受相關手術或醫藥的治療，其還融入了護理環節，倡導醫養結合，在一定程度上降低了病人及家屬在后續恢復上的雙重負擔，所以長期護理保險降低了住院費用。然而對于老年人，特別是失能老人的住院需求依然是很大的。

從長遠來看，長期護理保險將繼續保持穩定增長。許多國家都意識到了這一點，已經開始或計劃實施長期護理保險計劃。例如，日本已經推出了長期照護制度，并逐步向全民覆蓋邁進，而美國和歐洲國家也正在探索并逐步擴大長期護理保險的覆蓋范圍。同時，隨著技術的不斷進步，長期護理保險的服務質量也將得到提高，更加符合老年人和殘障人士的需求。總體來說，社會型的長期護理保險將會在未來得到更好的發展，為需要長期護理的人們提供更好的保障，以更好地服務老年人和長期患病人群的健康和生活質量，減輕傳統的家庭養老負擔。

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The Impact of Social Long-Term Care Insurance on Medical Services and Costs

——Empirical Research Based on Welfare Pluralism Theory

Liu Fangze

（East China University of Science and Technology， Shanghai 200234， China）

Abstract： In order to alleviate the impact of population aging and the problems that disabled elderly people bring to family elderly care， long-term care insurance has been proposed and implemented as an important tool. The significance of implementing long-term care insurance lies in providing more suitable medical services and reducing the burden of medical expenses for the insured and their families. Therefore， the substitution effect of long-term care insurance on personal and family medical services and their expenses is very important. We conducted a study on the actual impact of long-term care insurance on medical services and costs for the elderly in 12 pilot cities， using the CHARLS database from 2013， 2015， and 2018， combined with propensity matching model （PSM） and double difference method （DID）， based on welfare pluralism theory. The research results have demonstrated that long-term care insurance has a significant substitution effect on outpatient frequency， outpatient expenses， and inpatient expenses， but its impact on inpatient frequency is not significant.

Key words： long term care insurance; welfare pluralism; substitution effect; medical services; medical expenses

■責任編輯：王明洲