基于取象比類探討痰瘀與糖尿病大血管病變內皮損傷的相關性

洪鑫淼，黃承武，陳奇煒，肖明耿，楊柳清

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

糖尿病為慢性代謝性疾病，臨床表現為多飲、多食、多尿伴消瘦，現代醫學認為其起病基礎在于胰島素分泌缺陷或胰島素抵抗。流調學顯示，高血糖作為大血管病變高危因素，相比血糖正常者，該病變發生率高達2 倍［1］。糖尿病大血管病變始于內皮細胞損傷，病情進展至后期可導致動脈粥樣硬化，同時受累臟器廣泛，涉及及心、腦、腎、主動脈、周圍動脈等。現代醫學采用綜合治療控制大血管病變，包括降糖、降壓、調脂穩斑等，療效肯定，但存在經濟負擔重、毒副作用多等不足。在整體論治與辨證施治的理論指導下應用中醫藥進行治療，具有簡、便、廉、驗及安全性高等優勢［2］。糖尿病歸屬于中醫學“消渴”范疇。痰和瘀為本病重要致病因素，痰瘀痹阻則衍生諸癥。取象比類法為古人識物析理的處事思維，其通過對已知事物的性質進行分析，得出意象，再根據已知探求未知，將宇宙萬物中具有相似性質的對象納入同一類，進而研究二者關系，具有普遍性與實用性。本文將從取象比類角度探討痰瘀和糖尿病大血管病變內皮損傷的相關性。

1 取象比類析微

1.1 內涵 取象比類的提出可追溯至《周易》，《周易·系辭下》言：“古者包犧氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文，與天地之宜，近取諸身，遠取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情。”古人通過觀天象、察地理、視鳥獸，將自然中最具代表的八類現象分別對應八個卦象，從而創建了八卦，并以此來推演萬物［3］。具而言之，即運用觀物取象法，將萬物之“象”提取后，遵循“同氣相求、同類相召”原則進行歸納整合，并根據已知的卦象特性來探求未知事物特性，最終總結為一般規律。這反映了先人對宇宙萬物的認識，也是古人智慧的精華。

取象比類的“象”既指表象，即五官所感知之象，亦指意象，即事物隱含的特征和規律。表象易變而意象難變，取象比類法用以抓住反應事物本質的意象類比，以此推演世間萬物，并挖掘事物內在規律，是古人認識世界的方法論。《黃帝內經》云：“天地萬物者，不以數推，以象之謂也”，該法在中醫藥領域廣泛使用［4］。

1.2 應用 取象比類在中醫學的創立與發展中起到重大作用，諸多中醫學理論都蘊藏其身影。該思想對疾病的病因認識、病機分析、治療手段等方面具有啟示作用，掌握其可使中醫理論更加生動形象化，從而易于被理解與認可。中醫學的理論體系源于《黃帝內經》，其中著名的陰陽、五行、藏象學說等，均以取象比類為基礎而建立。以五行理論舉例，火具有炎熱、升騰等特性，四季中夏季赤日炎炎，植物向上生長，長勢峻猛，二者意象相似，故可將夏季歸為火行范疇，稱為夏屬火。正如《素問懸解》言：“夏屬火而生長，陽氣暢茂，此謂蕃秀。”

2 糖尿病大血管病變內皮損傷

2.1 中醫病機演變 血管內皮相當于中醫學的脈道壁，致其損傷的關鍵因素為痰和瘀。痰瘀損傷脈道壁的過程大致經歷3 個階段，分別為痰瘀形成前期、痰瘀生成期、痰瘀互結期。臟腑功能紊亂造成津液代謝障礙，聚痰而生，津血同源，痰邪不化則阻礙血液運行，漸生瘀血。痰瘀生成后聚于脈道壁，久則脈厚且窄，管壁受損。

2.2 西醫病理變化 內皮損傷為糖尿病大血管病變的關鍵機制，糖尿病患者體內高血糖及高胰島素狀態會加重血管內皮受損［5］。血管內皮受損的病理變化大致可分為3 個階段，分別為血管舒張功能障礙期、泡沫細胞形成期和動脈硬化期。糖尿病患者體內氧化應激、炎癥損傷、內質網應激等反應劇烈，造成舒血管因子釋放減少，縮血管因子釋放增多，血管舒張功能下降。此外體內趨化因子數目增加，誘導巨噬細胞聚集，其通過吞噬低密度脂蛋白而生成泡沫細胞。泡沫細胞不斷堆積于血管壁上形成斑塊，使管壁變厚變硬，此即進入動脈硬化期［6］。

3 內皮損傷與痰瘀的相關性

消渴痰瘀形成的3 個時期與糖尿病內皮損傷的3 個階段具有諸多相似之處，下文將運用取象比類法分別將二者進行類比，探索其相關性。

3.1 痰瘀形成前期 痰瘀形成前期，臟腑功能已然失調。《景岳全書》言：“血者水谷之精也。源源而來，而實生化于脾。”脾為后天之本、氣血生化之源，五谷入胃，必因于脾，乃得化為精微并輸送于全身以濡養機體。糖尿病患者多飲食不節，嗜食肥甘，損傷脾胃功能而內生積滯，食糜不化會進一步加重脾胃負擔，故本病患者脾常不足。此外，肺脾關系密切，二者相輔相成。從五行上看，《醫碥》云：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益。”肺居高位，五行屬金；脾居中央，五行為土。脾土生肺金，肺賴脾養之，二者具相生關系。從功能上看，《素問》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”脾胃運化精微，多賴肺之宣降，方能行于諸身，內而四肢百骸，外而肢體經絡。肺的宣降正常發揮，亦靠脾之資助。肺所需之津液，也源于脾。因肺脾二臟相互影響，故糖尿病患者多由脾及肺，造成肺脾俱虛。

一方面，肺失宣降，脾失健運，津液輸布失常，不循常道，與精微物質一同停于脈道內，影響脈道舒縮。另一方面，脈者，行分肉之間，為營氣之道，實亦為肌肉也［7］，《素問·痿論》言：“脾主身之肌肉”，可知脾與脈關系密切。故糖尿病者脾不足可致脈道異常、舒縮失職。這與糖尿病高血糖造成內皮功能紊亂的機制相似。內皮細胞為覆蓋于血管壁內側的單層扁平上皮，呈多邊形，細胞邊緣呈鋸齒狀，彼此嵌合。內皮細胞可合成和分泌多種生物活性物質，如舒血管物質一氧化氮（NO）、前列環素和縮血管物質血管緊張素、內皮素等以調節血管正常收縮和舒張，維持血管張力以調節血壓［8］。糖尿病患者血糖代謝紊亂，體內存在持續高血糖狀態。高血糖時體內果糖、戊糖、葡萄糖-6-磷酸等物質與蛋白質發生非酶促糖基化反應時，經瀑布聯級反應生成糖基化終末產物（AGE），AGE 可沉積于內皮細胞下膠原蛋白與基底膜蛋白上，消耗NO，同時使NO失活，進而引起NO 依賴性血管內皮舒張障礙［9］。基于取象比類理論分析，肺脾失用致津液大量停積脈內，影響脈道舒縮與高血糖致血管內皮舒張功能下降具有高度相似性，故二者可進行類比，具有相關性。進一步推測痰瘀形成前期相當于血管舒張功能障礙期。

3.2 痰瘀生成期 隨著病情進展，肺脾功能日益趨下，津液滯留愈發嚴重，頑邪漸生。《羅氏會約醫鏡》言：“陰之清者為津液，陰之濁者即為痰。”說明質清為津，質濁為痰，二者相互影響，特定條件下互相轉化。《醫述》載：“痰，即人之津液，無非水谷之所化。”進一步指出痰與津液異名同類，均來源于水谷精微，實為一也。肺脾失調，氣虛不運，大量津液聚于體內，漸變渾濁，轉而為痰。《景岳全書》載：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”腎為水臟，具調節水液代謝功能。《名醫匯粹》：“腎氣溫則客水亦攝而歸真水，腎氣寒則真水亦從而為客水”，腎氣溫則痰飲得化，轉為津液；腎氣不足則津液滯留，聚為痰飲，腎臟在痰邪膠固中起著重要作用。糖尿病無法治愈，故隨病程遷延，多累及于腎，造成肺、脾、腎俱病。

痰瘀互為因果，痰濁生成會導致瘀血生成，瘀血生成又促進痰濁化生。一方面，《醫碥》載：“痰能滯氣，勿謂不能作脹。”痰濁內生致氣郁諸癥。氣為血之帥，血賴氣以行，故氣郁日久致瘀血化生。同時，痰邪亦可徑直注于脈中，影響血液運行，阻絡成瘀。另一方面，《血證論》云：“血積既久，亦能化為痰水。”濁瘀不散，亦可生痰。如《靈樞》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”津血同源，二者互相轉化。血行不暢則津液不布，進而凝聚成痰。痰瘀生成后行于脈內，隨氣血運行周身，易吸附于管壁上，損傷脈道。這與血管內皮損傷時的西醫機制相似。糖尿病患者存在氧化反應劇烈、糖脂代謝異常、高血糖的內環境等問題，這些因素均可誘發慢性炎癥，造成細胞間黏附分子、C 反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）等釋放與聚集，引起內皮細胞損傷［10］。此外，糖尿病患者體內趨化因子數目增加，白介素-6、TNF 刺激單核細胞和淋巴細胞從胞外進入動脈內，轉為巨噬細胞，其通過攝取大量氧化型低密度脂蛋白而生成泡沫細胞，在黏附分子的作用下停留于內皮細胞上，最后形成動脈斑塊［6］。據取象比類法分析，痰瘀生成后易趨附于脈道壁與泡沫細胞形成后易停留在血管內皮上具有高度相似性，故二者可進行類比，即具有相關性。進一步推測痰瘀生成期相當于泡沫細胞形成階段。

3.3 痰瘀互結期 《黃帝內經》言：“脾濡則脈厚。”本病脾胃已虛，輸送津液能力下降，大量津液聚積致痰飲不斷產生，瘀血亦不斷生成，二者膠固難化，互相搏擊，隨血液竄流全身，源源不斷附于脈道內壁，久則脈漸厚，脈厚則硬而道窄，氣血運行嚴重受阻。此外，正常脈道內壁光滑無痕，血液順壁而走，流速較快。痰瘀黏附于脈內后，脈道多處增厚，似溝壑起伏、凹凸不平。故此時血液流過，易停積于脈壁，加重脈道損傷。這與內皮損傷后血小板及凝血功能異常相似。內皮細胞完整使血管系統維持非凝血狀態。其能產生多種因子，主要抗血小板的物質包括前列環素（PGI2）、NO。當血管內皮受損時，PGI2 和NO 的合成、分泌和生物利用度下降，抑制血小板聚集作用減弱，內皮細胞轉向促凝表型，表現為凝血和纖溶異常，形成血栓［11］。

痰瘀大量結于脈道壁內，與其合為一體，導致脈道僵硬，腔道縮小，氣血不通，釀生脈痹，化為脈搏堅。所謂“搏”為搏擊或搏動意思，“堅”即堅硬或挺直之意，這與動脈硬化時的西醫機制相似。糖尿病患者隨著病情進展，血管內皮嚴重受損，泡沫細胞不斷生成，平滑肌細胞也從動脈壁中層進入動脈壁內膜，并于此處不斷增殖。同時結締組織、彈性組織、血栓、膽固醇結晶、細胞碎片等也積聚于血管內皮上，共同形成斑片狀沉積物，隨著沉積物變大，并相互融合，更加突出于內膜面則發展為動脈粥樣硬化［12］。據取象比類法分析，痰瘀聚于脈道壁上形成的脈搏堅與西醫對硬化的動脈血管描述不謀而合，故二者可進行類比，具有相關性。進一步推測痰瘀互結期相當于動脈硬化期。

4 結 語

糖尿病大血管病變以內皮細胞損傷為核心機制，病情進展至后期可發展為動脈硬化，是導致患者生存質量下降的主要因素。本文基于取象比類法，從痰瘀生成的不同時期及血管內皮損傷的不同階段，分別探討二者的相關性，最終認為痰瘀與糖尿病大血管病變內皮損傷具有緊密的相關性。