痛風性關節炎患者肌骨超聲表現與骨代謝指標的變化及其臨床意義分析

【摘要】目的 探討痛風性關節炎患者肌骨超聲表現、骨代謝指標的變化及兩者之間的關系，為臨床治療痛風性關節炎提供參考依據。方法 回顧性分析2019年1月至2022年1月湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）收治的150例痛風性關節炎患者的臨床資料，并根據所有患者的既往病史與關節炎癥狀分為急性組（70例）與間歇期組（80例），根據患者肌骨超聲檢查后的超聲表現將其分為A、B、C組，其中A組45例患者，B組55例患者，C組50例患者。比較急性組和間歇期組患者肌骨超聲結果和超聲綜合評分，比較A、B、C組患者骨代謝標志物水平及超聲綜合評分，分析痛風性關節炎肌骨超聲綜合評分與血清骨鈣素（BGP）、骨橋蛋白（OPN）、尿酸（UA）、Dickkopf-1（DKK1）、核因子κB受體活化因子配體（RANKL）水平的相關性。結果 間歇期組骨侵蝕、痛風石患者占比顯著高于急性組，滑膜炎患者占比顯著低于急性組，超聲綜合評分顯著高于急性組；A、B、C組患者血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平及超聲綜合評分逐漸升高；經Pearson相關系數分析，結果顯示，超聲綜合評分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平均呈正相關（r = 0.571、0.673、0.442、0.728、0.413）（均Plt;0.05）。結論 不同時期的痛風性關節炎肌骨超聲成像有明顯差異，且血清骨代謝指標BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平與超聲綜合評分呈正相關，可通過檢測骨代謝指標評估痛風性關節炎的病情。

【關鍵詞】痛風性關節炎 ; 肌骨超聲 ; 骨代謝 ; Pearson相關性

【中圖分類號】R589.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0112.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.037

痛風性關節炎是一種因體內嘌呤代謝紊亂以至尿酸過高，尿酸的結晶沉積在關節及其周圍軟組織而引起的炎癥性疾病，其常表現為刀割、蟲咬或撕裂樣疼痛，且多發于清晨或午夜。長期痛風不僅可導致患者關節功能受限，出現關節畸形，還會并發腎臟病變，增加心腦血管疾病的發病風險，對患者的生活質量造成嚴重影響。目前臨床診斷痛風性關節炎的金標準為關節液檢查，即對患者關節腔進行穿刺獲取關節液，并經偏振光顯微鏡檢查顯示單鈉尿酸鹽結晶存在即可確診，但該方式為有創檢查，不易被患者接受。肌骨超聲近年來被應用于對肌肉骨骼病變的診斷中，具有分辨率高、安全無創、無放射性等優點，可清晰顯示關節腔、關節軟骨、關節滑膜、滑囊等部位形態，還可直觀探測組織內血流情況，被越來越多地用于痛風性關節炎患者疾病嚴重程度的評估中[1]。由于痛風性關節炎患者關節腔內所沉積的尿酸鹽會加強破骨細胞活性，進而導致骨代謝失衡，因此對骨代謝指標進行檢查也是判斷痛風性關節炎病情嚴重程度的關鍵指標[2]。但目前關于痛風性關節肌骨超聲表現與骨代謝指標的關系研究相對較少。基于此，本研究旨在探討痛風性關節炎患者肌骨超聲表現、骨代謝指標水平及兩者之間的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年1月湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）收治的150例痛風性關節炎患者的臨床資料，根據所有患者的既往病史與關節炎癥狀將其分為急性組與間歇期組，其中急性組患者（既往無痛風性關節炎癥狀但近期突然發作）共70例，間歇期組患者（近3個月內出現過痛風性關節炎癥狀）共80例。再根據患者肌骨超聲檢查后的超聲表現將其分為A、B、C組，其中A組患者（超聲下無特異性表現，未見點狀強回聲）45例，B組患者[超聲下表現為聚集體（高回聲）或雙軌征]55例，C組患者（超聲下表現為骨侵蝕或痛風石，伴或不伴聚集體、雙軌征其中一項）50例。急性組患者中男性59例，女性11例；年齡36～60歲，平均（46.37±5.49）歲。間歇期組中男性64例，女性16例；年齡37～60歲，平均（46.85±5.61）歲。A組患者中男性40例，女性5例；年齡37～60歲，平均（46.13±5.54）歲。B組患者中男性42例，女性13例；年齡36～60歲，平均（46.47±5.31）歲。C組患者中男性41例，女性9例；年齡37～60歲，平均（46.32±5.42）歲。各組間一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《痛風的診斷與治療》 [3]中的相關診斷標準者；臨床資料完整者；至少有1個下肢關節受累者等。排除標準：由于放療和化療、血液病或藥物所導致的繼發性痛風者；合并類風濕關節炎者；具有骨折史者等。院內醫學倫理委員會已批準本研究開展。

1.2 診斷方法 ①所有患者均進行肌骨超聲檢查，選用彩色多普勒超聲診斷儀（Hitachi Limited，型號：Aloka Arietta70），探頭頻率為3～12 MHz的高頻線陣探頭，調節儀器進入肌肉骨骼超聲模式，檢查時患者取坐位，對雙側膝關節、踝關節、第一跖趾關節等進行掃查，對患者雙軌征、骨侵蝕、痛風石、滑膜炎、韌帶內高回聲點、關節內高回聲點進行觀察；并根據觀察情況進行超聲綜合評分[4]，包括滑膜病損（總分2分）、滑膜內血流信號（總分3分）、骨侵蝕（總分3分）及關節囊物質沉積（總分3分），4項之和為總分，得分越高則病情越嚴重。②取所有患者空腹靜脈血5 mL，于離心管靜置30 min后，置于離心機中離心（轉速為3 000 r/min，時間為10 min），取血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清骨鈣素（BGP）、骨橋蛋白（OPN）、尿酸（UA）、Dickkopf-1（DKK1）及核因子κB受體活化因子配體（RANKL）水平。

1.3 觀察指標 ①肌骨超聲結果與超聲綜合評分。對比急性組和間歇期組肌骨超聲結果、超聲綜合評分。②骨代謝標志物與超聲綜合評分。對比A、B、C組患者骨代謝標志物水平、超聲綜合評分，骨代謝標志物包括血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL。③相關性。分析痛風性關節炎肌骨超聲綜合評分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL的相關性。④典型病例分析。對肌骨超聲診斷痛風性關節炎的典型影像學圖片進行分析。

1.4 統計學方法 本研究數據均經SPSS 22.0統計學軟件進行分析，使用S-W法檢驗計量資料數據均符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；以Pearson相關性分析法分析痛風性關節炎肌骨超聲綜合評分與骨代謝指標水平的相關性。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性組和間歇期組患者肌骨超聲結果及超聲綜合評分比較 間歇期組骨侵蝕、痛風石患者占比顯著高于急性組，滑膜炎患者占比顯著低于急性組，超聲綜合評分顯著高于急性組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 A、B、C組患者骨代謝標志物水平及超聲綜合評分比較 A、B、C組患者血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平及超聲綜合評分均逐漸升高，且任意兩組間經比較，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 痛風性關節炎肌骨超聲綜合評分與骨代謝指標水平的相關性 經Pearson相關系數分析，結果顯示，超聲綜合評分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平均呈正相關，差異均有統計學意義（r = 0.571、0.673、0.442、0.728、0.413，均Plt;0.05），見表3。

2.4 典型病例影像學圖片 患者1，男性，55歲，因第一跖趾關節處紅腫脹痛就診，痛風病史2年，處于急性期，肌骨超聲顯示第1跖趾關節處高回聲聚集，見圖1。患者2，女性，48歲，處于間歇期，因膝關節腫脹不適就診，長期尿酸高未控制達標，尿酸結晶沉積于軟骨面，肌骨超聲顯示膝關節軟骨表面尿酸鹽沉積呈雙軌征，見圖2。患者3，男性，53歲，處于急性期，痛風病史4年，因走路時第1跖趾關節處疼痛就診，肌骨超聲顯示第1跖趾關節內側軟組織層增厚，并且關節內顯示強回聲團伴聲影的痛風石，見圖3。

3 討論

目前，關節腔穿刺檢測特異性單鈉尿酸鹽晶體是臨床診斷痛風性關節炎的金標準，但其作為有創檢查，部分患者難以接受，且對醫師的專業技能和醫院的設備具有較高要求。肌骨超聲是近年來在肌肉骨骼系統檢查中應用較為廣泛的新興檢查技術，其具有無創、無輻射、短期內可重復檢查等優點，能夠更為精細地對人體肌肉、淺表神經解剖結構進行分辨，并對病灶部位進行實時動態觀察，有效反映關節軟組織部位的病變情況與炎癥部位的血流狀況，從而為痛風性關節炎的臨床診斷與治療提供可靠依據[5]。

雙軌征、痛風石、聚集體、骨侵蝕等為肌骨超聲診斷痛風性關節炎的4個重要的超聲征象，雙軌征和痛風石的特征性改變在診斷痛風性關節炎方面具有較高特異性，雙軌征是痛風患者尿酸鹽沉積于關節軟骨表面而形成的特異性聲像；痛風石可侵蝕骨質引起骨侵蝕，導致骨骼畸形；聚集體可發生于痛風各時期，代表關節中單鈉尿酸鹽晶體形成，一般不會出現在其他關節炎中，是痛風性關節炎的特異性超聲表現；骨侵蝕雖不是痛風性關節炎的特征性表現，但其表明骨質被破壞，可用于評價疾病的嚴重程度[6]。因此，可以通過檢測痛風性關節炎患者肌骨超聲不同表現觀察尿酸鹽在關節沉積的情況，并明確尿酸鹽結晶對骨關節的損害程度。

在痛風性關節炎的發生發展過程中由于尿酸所導致的骨質破壞會破壞人體原有的成骨細胞與破骨細胞的動態平衡，而通過骨代謝水平的檢測，能夠有效了解患者體內成骨細胞與破骨細胞平衡情況，進而了解關節骨質破壞程度。其中BGP是可以反映骨轉換的生理指標，其由成骨細胞和破骨細胞分泌，存在于骨基質中，當骨轉換增強時，BGP水平升高，反之則下降；而痛風性關節炎患者骨質丟失加快，故促進骨轉換的發生，因而BGP水平隨之升高；OPN是一種磷酸化糖蛋白，其能夠誘導軟骨細胞凋亡，具有骨破壞作用，其水平升高代表骨質吸收進一步加重；UA是嘌呤核苷酸代謝的終末產物，其水平升高會誘發炎癥反應，而炎癥因子又會進一步促進破骨細胞分化，增強骨吸收水平；DKK1則能夠對成骨細胞的分化進行影響，增強破骨細胞活性，是導致骨重塑的重要因子；RANKL是一種破骨細胞分化因子，可促進破骨細胞分化，增強成熟破骨細胞的活力，其過度表達則會導致一系列骨疾病，不僅是破骨形成的重要因子，同時還與炎癥性關節炎的病理發展相關[7-8]。本研究結果顯示，A、B、C組患者血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平及超聲綜合評分均逐漸升高，表明不同時期患者骨代謝均存在異常，骨丟失發生率高，且疾病活動度越嚴重，骨丟失發生率越高，通過檢測上述指標可明確尿酸鹽結晶對痛風性關節炎患者骨關節的損害程度。

痛風性關節炎急性期為疾病早期，發病前沒有任何先兆，發病可持續3～10 d，若未經治療可持續數周；間歇期為疾病中期，無癥狀間歇期長短不一，幾個月至數年，隨病情反復發作逐漸進展，轉變為慢性關節炎。本研究中，間歇期組骨侵蝕、痛風石患者占比高于急性組，滑膜炎患者占比低于急性組，患者超聲綜合評分高于急性組，表明隨著病程延長，尿酸水平越高，骨質被破壞越嚴重，而肌骨超聲成像能較好地顯示關節及周圍軟組織的病理改變，反映出骨質破壞程度，急性期以滑膜炎為主，間歇期組患者主要表現為骨侵蝕及痛風石表現，與曾卓華等[9]學者的研究結果一致。隨著痛風性關節炎患者病情進一步發展，則尿酸鹽會逐漸沉積于關節軟骨表面出現痛風石沉積，發生骨侵蝕現象，則破骨細胞活力不斷增強，關節骨質破壞進一步加重，導致BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL等骨代謝指標水平的升高[10]。因此本研究中，超聲綜合評分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平均呈正相關，即超聲綜合評分越高，則骨代謝指標水平越高，痛風性關節患者病情越嚴重，因此，肌骨超聲表現及BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平能夠有效評估痛風性關節炎病情發展與關節受損程度。

綜上，不同時期的痛風性關節炎肌骨超聲成像存在有明顯差異，且血清骨代謝指標BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平與超聲綜合評分呈正相關，臨床醫師可綜合肌骨超聲表現及骨代謝指標水平評估患者病情發展與關節受損程度，從而制定針對性的治療方案。

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