子宮下段連續(xù)折疊縫合加固子宮瘢痕處肌層缺失的效果觀察

【摘要】目的 分析瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)實施子宮下段連續(xù)折疊縫合對手術(shù)指標(biāo)及產(chǎn)后并發(fā)癥的影響。方法 選擇2021年1月至12月玉林市婦幼保健院收治的瘢痕子宮產(chǎn)婦218例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（109例，剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)切除部分菲薄組織后再連續(xù)縫合）和研究組（109例，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段連續(xù)縱向折疊縫合），術(shù)后隨訪1年。對比兩組患者圍手術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)，術(shù)后42 d及術(shù)后6個月子宮下段肌層的厚度以及術(shù)后42 d、6個月、1年子宮瘢痕憩室形成率；比較兩組患者術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及產(chǎn)后2、24 h出血量均顯著低于對照組，陰道持續(xù)流血、產(chǎn)后第一次月經(jīng)恢復(fù)時間均顯著短于對照組；術(shù)后42 d及6個月子宮下段肌層厚度顯著高于對照組，術(shù)后6個月及術(shù)后1年子宮瘢痕憩室形成率顯著低于對照組；產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（均Plt;0.05）；產(chǎn)婦手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中實施子宮下段連續(xù)折疊縫合可顯著減少術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量，縮短陰道持續(xù)流血時間、產(chǎn)后第一次月經(jīng)恢復(fù)時間，降低瘢痕憩室形成率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮 ; 子宮下段連續(xù)折疊縫合 ; 產(chǎn)后出血 ; 瘢痕憩室 ; 子宮下段肌層厚度

【中圖分類號】R713.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0066.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.022

剖宮產(chǎn)是降低孕婦及新生兒死亡率的有效分娩方式，降低了自然分娩中部分因素對母嬰的不良影響，并在一定程度上減輕自然分娩所產(chǎn)生的產(chǎn)痛程度，使產(chǎn)婦的分娩更順利，分娩體驗度更好[1]。但剖宮產(chǎn)分娩為創(chuàng)傷性手術(shù)，對產(chǎn)婦損傷較大，且易發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮為瘢痕子宮，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠由于菲薄組織收縮能力和血運(yùn)較差，造成子宮破裂、胎盤置入、胎盤前置等風(fēng)險較高，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[2]。傳統(tǒng)瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩后縫合的方法是切除部分菲薄組織后再連續(xù)縫合，但較容易造成產(chǎn)后出血、切口愈合不佳等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而子宮下段連續(xù)縱向折疊式縫合方法操作簡便，有利于減少手術(shù)中出血，切口愈合不良、感染等并發(fā)癥，具有很好的臨床應(yīng)用前景[4]。基于此，本研究旨在分析子宮下段連續(xù)折疊縫合加固子宮瘢痕處肌層缺失對瘢痕子宮產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)及產(chǎn)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至12月玉林市婦幼保健院收治的瘢痕子宮產(chǎn)婦218例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和研究組，各109例。對照組產(chǎn)婦23～35歲，平均（30.43±1.62）歲；孕周38～41周，平均（39.43±0.99）周，距前次剖宮產(chǎn)時間2～5年，平均（3.43±0.67）年；前次剖宮產(chǎn)胎兒體質(zhì)量2 790～3 300 g，平均（3 045.97±251.23） g；此次剖宮產(chǎn)胎兒體質(zhì)量2 795～3 600 g，平均（3 152.05±352.53） g；胎次2～4次，平均（2.81±0.52）次。研究組產(chǎn)婦23～35歲，平均（30.72±1.52）歲；孕周38～41周，平均（39.27±1.06）周；距前次剖宮產(chǎn)2～5年，平均（3.51±0.86）年；前次剖宮產(chǎn)胎兒體質(zhì)量2 830～3 300 g，平均（3 067.42±228.21） g；此次剖宮產(chǎn)胎兒體質(zhì)量2 680～3 540 g，平均（3 110.44±425.71） g；胎次2～4次，平均（2.97±0.76）次。兩組產(chǎn)婦一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床婦產(chǎn)科診療學(xué)》 [5]中妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為瘢痕性子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②剖宮產(chǎn)時未發(fā)生切口撕裂和出血較多的情況；③均為下段前壁橫切口剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重妊娠綜合征者；②伴有其他全身系統(tǒng)性功能障礙者；③陰道炎、胎膜早破產(chǎn)婦等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，對照組術(shù)中行常規(guī)連續(xù)縫合手術(shù)：取患者子宮下段橫切口，術(shù)中切除部分菲薄組織后再按常規(guī)方法連續(xù)縫合子宮漿肌層[6]，見圖1-A；術(shù)后將2 mL縮宮素注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020862，規(guī)格：1 mL∶10 U）混合于500 mL的0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注。研究組術(shù)中行子宮下段連續(xù)縱向折疊縫合：取子宮下段橫切口，在膀胱底與子宮下段之間的分界線使用1號可吸收縫合線（帶針），于橫切口上下邊緣約1.5 cm處，距左側(cè)外0.5 cm處漿肌層內(nèi)縫合第1針，并于距第1針1.5 cm處縫合第2針，在子宮下段、膀胱底交界線上2 cm處的漿肌層再次進(jìn)針，并將線潛行于肌層下。注意在操作的過程中，控制深度不能穿透蛻膜，潛行至切緣處穿出后再入漿肌層，于子宮下段與子宮體交界下1 cm處出針，輕拉可吸收線，確保子宮下段縱向折疊；之后均按照上述縫合手段進(jìn)行，漿肌層縫合完成后進(jìn)行漿膜層縫合，自右向左連續(xù)縫合即可，縱向折疊2～3 cm，見圖1-B。術(shù)后縮宮素治療同對照組。兩組產(chǎn)婦均于術(shù)后定期隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、陰道持續(xù)流血時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、住院時間及產(chǎn)后第一次月經(jīng)恢復(fù)時間。②子宮下段肌層厚度與瘢痕憩室形成情況，使用陰道三維超聲檢測子宮矢狀面測量對比術(shù)后42 d、6個月子宮下段肌層的厚度，及術(shù)后42 d、6個月、1年子宮瘢痕憩室形成率。③并發(fā)癥，對比兩組患者產(chǎn)后出血、切口感染、愈合不良、腹腔粘連、產(chǎn)褥感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及產(chǎn)后2、24 h出血量均顯著低于對照組，陰道持續(xù)流血、產(chǎn)后第一次月經(jīng)恢復(fù)時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。研究組產(chǎn)婦手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后子宮下段肌層厚度及瘢痕憩室形成情況比較 研究組產(chǎn)婦術(shù)后42 d、6個月子宮下段肌層厚度顯著高于對照組，術(shù)后6個月及1年子宮瘢痕憩室形成率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥比較 研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

分娩的方式有自然陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩兩種，一般情況下產(chǎn)婦通常選擇自然陰道分娩，但如果發(fā)生胎盤異常、破水較早及合并妊娠期疾病等情況則需選擇剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)雖然可以避免陰道生產(chǎn)可能會對胎兒或產(chǎn)婦造成健康傷害，但會引起瘢痕子宮的發(fā)生。伴隨著三孩政策的全面放開，我國新生兒出生率逐漸上升，相應(yīng)的剖宮產(chǎn)率也呈上升趨勢，所以瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加[7]。瘢痕子宮如果發(fā)生再次妊娠后，可通過不同方式進(jìn)行分娩，其中可以選擇陰道分娩或者是選擇再次剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，選擇陰道分娩可能會伴有子宮破裂的風(fēng)險，但由此可導(dǎo)致的產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險低、產(chǎn)后疼痛緩解快，在一定程度上有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)；而再次剖宮產(chǎn)分娩能夠使新生兒窒息、子宮破裂風(fēng)險降低，但會引發(fā)術(shù)后感染風(fēng)險、產(chǎn)后出血風(fēng)險增加等其他問題。因此如何科學(xué)合理選擇瘢痕子宮再妊娠分娩方式以減少產(chǎn)后并發(fā)癥是當(dāng)前研究的重點課題。

研究發(fā)現(xiàn)對于產(chǎn)婦在子宮下段的縫合中采用連續(xù)縱折式縫合方法，適合于治療或預(yù)防產(chǎn)后出血，可以降低術(shù)中出血和術(shù)后子宮切口愈合不良、感染等概率，因此國內(nèi)已廣泛采用此縫合法[8]。與傳統(tǒng)縫合手術(shù)比，連續(xù)縱折縫合子宮下段的手術(shù)過程中無需切透子宮全層，術(shù)中出血量少，同時不會破壞子宮腔黏膜層，利于切口愈合，減少感染。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及產(chǎn)后2、24 h出血量均低于對照組，陰道持續(xù)流血、產(chǎn)后第一次月經(jīng)恢復(fù)時間均短于對照組，提示實行子宮下段連續(xù)縱向折疊縫合術(shù)對瘢痕子宮產(chǎn)婦損傷小，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

以往剖宮產(chǎn)術(shù)中多是按照常規(guī)方法對子宮漿肌層進(jìn)行連續(xù)性的縫合，并在縫合前切除部分菲薄組織，存在分離困難，切除范圍不夠等缺點，尤其是對于子宮下段與膀胱粘連較緊或下段較短的產(chǎn)婦，出血和感染的風(fēng)險會顯著增加[9]。子宮下段的連續(xù)縱向折疊縫合能較好地解決上述情況，在保留菲薄組織的同時，增加下段厚度，有利于切口愈合；同時，這種縫合方式在不增加手術(shù)難度、手術(shù)時間和住院時間的情況下，操作過程簡單易行，不需要特殊的器械，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。提示子宮下段連續(xù)縱向折疊縫合術(shù)手術(shù)簡單，手術(shù)過程中對產(chǎn)婦傷害較小，有利于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

子宮憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，肌層缺損，出現(xiàn)一個與宮腔相通突向子宮漿膜層的凹陷，形成憩室樣改變，是剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可能會引起瘢痕子宮患者異常子宮出血、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕等，會對產(chǎn)婦的健康和生活造成較大影響[11]。本研究顯示，術(shù)后42 d及6個月子宮下段肌層厚度高于對照組，術(shù)后6個月及1年子宮瘢痕憩室形成率低于對照組，提示子宮下段連續(xù)折疊縫合可增加子宮下段厚度，使子宮切口兩端的厚度及長短接近，不僅能改善子宮切口血流情況，而且能更好對抗子宮收縮的牽拉，有利于子宮切口愈合，減少產(chǎn)后出血及感染的發(fā)生，同時也修補(bǔ)了前次手術(shù)造成的子宮瘢痕缺陷，減少子宮切口憩室的形成。

對于瘢痕子宮產(chǎn)婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)治療者采用子宮下段連續(xù)折疊縫合加固子宮瘢痕處肌層缺失可以獲得較為理想的治療效果，但是并非是絕對安全的。對于瘢痕子宮產(chǎn)婦而言，手術(shù)操作醫(yī)師在施行剖宮產(chǎn)時需要注意手術(shù)的過程中的細(xì)節(jié)問題，準(zhǔn)確判斷膀胱底部和子宮下段的界限，尋找開展手術(shù)縫合的最佳切入點，適當(dāng)調(diào)整縫線的松緊度、間距，避免太緊影響縫合處血液循環(huán)，進(jìn)而對后期愈合造成影響，也要避免太松造成縫合不徹底。在縫合的過程中盡量不穿透子宮黏膜層，以確保縫合的安全性[12]。

綜上，在瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中實施子宮下段連續(xù)折疊縫合可顯著的減少對產(chǎn)婦機(jī)體的損傷，減少瘢痕憩室形成，以及產(chǎn)后出血、切口感染、產(chǎn)褥感染等產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。但本研究納入樣本量較少，研究時間較短，存在局限性，需要進(jìn)一步深入探究。

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