保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者的療效分析

【摘要】目的 探討橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中保留旋前方肌和切斷旋前方肌對橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者腕關(guān)節(jié)功能與活動度的影響。方法 選取2021年6月至2022年6月于南通市海門區(qū)第二人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的72例橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中切斷旋前方肌處理）、研究組（橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中保留旋前方肌處理），各36例，患者術(shù)后均定期隨訪半年。對比兩組患者手術(shù)情況，術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月腕關(guān)節(jié)功能，術(shù)前與術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果 相比對照組，研究組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間均更短，術(shù)中出血量更少，切口長度更小；以及術(shù)后6個月研究組患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者Gartland Werley量表評分呈逐漸降低趨勢，且相比對照組，術(shù)后1、3、6個月研究組降低幅度更大；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者掌屈、背伸、橈偏、尺偏等活動度均增大，且研究組均大于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 相比于橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中切斷旋前方肌，術(shù)中保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時間更短、出血量更少、切口更小，骨折愈合更快，更有利于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能和腕關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端骨折 ; 旋前方肌 ; 腕關(guān)節(jié)功能 ; 關(guān)節(jié)活動度

【中圖分類號】R683.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0063.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.021

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.5 cm以內(nèi)的骨折，該部位是腕部近端皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，為解剖薄弱處，當(dāng)人跌倒時若是以手腕部著地，暴力向上傳導(dǎo)，極易發(fā)生骨折。臨床上針對橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者常通過掌側(cè)入路切開旋前方肌直視下進(jìn)行骨折復(fù)位治療，其具有復(fù)位可靠、操作簡便等優(yōu)勢，但該術(shù)式治療期間，可損傷旋前方肌，還可限制腕關(guān)節(jié)活動度，影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。隨著微創(chuàng)理念和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，保留旋前方肌現(xiàn)如今被逐漸應(yīng)用于臨床，且獲得了良好的治療效果，該術(shù)式具有切口小、剝離組織少、術(shù)中出血量少等特點，可保留旋前方肌，保護(hù)前臂旋轉(zhuǎn)功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)骨折處血供，并利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉；此外，該術(shù)式在旋前方肌下方隧道置入鋼板，并且予以固定，利于鋼板全面覆蓋肌肉，使得鋼板和屈肌腱接觸、摩擦減少，避免出現(xiàn)肌腱粘連的問題[2]。基于此，本研究旨在探討橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中保留旋前方肌和切斷旋前方肌分別對橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者腕關(guān)節(jié)功能與活動度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月于南通市海門區(qū)第二人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者72例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。對照組患者中女性22例，男性14例；骨折分型：A3型10例，B1型6例，B2型9例，B3型2例，C1型4例，C2型5例；年齡63～80歲，平均（70.21±5.21）歲。研究組患者中女性24例，男性12例；骨折分型：A3型9例，B1型8例，B2型5例，B3型3例，C1型5例，C2型6例；年齡62～79歲，平均（70.12±4.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病臨床診療》 [3]中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X片或CT檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折者；新鮮閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折（傷后24 h內(nèi)就診）者；符合手術(shù)指征（背傾角丟失gt;15°，橈骨短縮gt;3 mm，關(guān)節(jié)面臺階或分離gt;2 mm）者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎和移位的骨折（骨折分型C3型）；凝血功能障礙者；合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎、骨惡性腫瘤及病理性骨折者等。患者或其家屬均簽署知情同意書，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此研究。

1.2 手術(shù)方法 入院后，所有橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者開展制動、臨時支具外固定、消腫止痛對癥處理措施。兩組患者均取仰臥位，常規(guī)使用止血帶，采用臂叢麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，采用患側(cè)掌側(cè)Henry切口，隨后在橈側(cè)分離橈動脈與腕屈曲腱，并將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，保護(hù)好下方的拇長屈肌腱和正中神經(jīng)，顯露旋前方肌。對照組患者采用切斷旋前方肌方案治療：于旋前方肌橈側(cè)和遠(yuǎn)端呈“L”形銳性切開，對于存在橫行裂口的患者，沿裂口位置順延銳性切開，切開處距橈骨遠(yuǎn)端，外側(cè)止點邊緣在0.4～0.6 cm，以便縫合；旋前方肌切口后顯露骨折端進(jìn)行固定，C形臂X線機(jī)透視機(jī)直視下復(fù)位骨折，將橈骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板放置位置調(diào)整良好后，用鎖定螺釘固定，確認(rèn)復(fù)位滿意后放置鋼板，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，逐層縫合封閉切口。研究組患者采用保留旋前方肌方案治療：顯露旋前方肌，在距旋前方肌橈遠(yuǎn)端止1.0 cm處作一長度為1.5～2.0 cm的橫形切口，而對于存在橫行裂口的患者，將裂口擴(kuò)大至適合鋼板的長度，便于復(fù)位后插入鋼板，復(fù)位時使用C形臂X線機(jī)透視檢測，保證骨折復(fù)位對位對線準(zhǔn)確，隨后使用縱形克氏針對骨折部位進(jìn)行臨時固定，于橈骨遠(yuǎn)端橫形切口或橫行裂口處放置掌側(cè)鋼板，再次使用C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)，保證鋼板位置準(zhǔn)確，使用長度合適的普通螺釘分別對鋼板滑動孔處、橈骨遠(yuǎn)端中柱進(jìn)行固定，內(nèi)固定結(jié)束后，沖洗縫合切口。兩組患者術(shù)后均予以適當(dāng)抬高患肢消腫，給予常規(guī)預(yù)防感染等措施，并定期隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間等。②腕關(guān)節(jié)功能：采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分[4]從疼痛、功能、活動范圍、屈曲/伸展活動度等方面[每項最高為25分，分為優(yōu)（ ≥ 90分）、良（80～lt;90分）、可（65～lt;80分）、差（lt;65分）等]評估患者腕關(guān)節(jié)功能，并計算優(yōu)良率[優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%]。采用Gartland Werley評分[5]從殘余畸形、主觀評價、客觀評價及并發(fā)癥等4方面[根據(jù)最終評分分為優(yōu)（0～2分）、良（3～8分）、可（9～20分）、差（ ≥ 21分）4個等級]評估患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。③腕關(guān)節(jié)活動度：術(shù)前、術(shù)后3個月使用量角器對患者腕關(guān)節(jié)活動度（掌屈、背伸、橈偏、尺偏等）進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S檢驗證實計量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 相比對照組，研究組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間更短，術(shù)中出血量更少，切口長度更小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后6個月對照組、研究組患者腕關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率分別為63.89%、86.11%，組間對比，研究組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者Gartland Werley評分均呈降低趨勢，相比對照組，術(shù)后1、3、6個月研究組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者掌屈、背伸、橈偏、尺偏等活動度均增大，研究組大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年創(chuàng)傷患者的常見病和多發(fā)病，多因交通事故和跌倒外傷后的間接外力引起。目前臨床多以保守方案、手術(shù)方案治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，保守治療雖能復(fù)位骨折部位，但復(fù)位后斷端位置容易丟失無法達(dá)到穩(wěn)定固定的目的；老年患者由于自身骨質(zhì)疏松和對鈣吸收不足，易因固定失敗而出現(xiàn)骨折畸形愈合，影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。臨床上掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果顯著，而有研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中修復(fù)旋前方肌通過減少機(jī)體的損傷，使患者的疼痛度降低，利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但旋前方肌切開后由于肌肉回縮、組織水腫等因素增加縫合難度[7]，因此術(shù)中是否保留旋前方肌成為臨床重要研究方向。

本研究中，研究組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度小于對照組，提示相比橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中切斷旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，保留旋前方肌治療時，手術(shù)時間更短，出血量更少，切口更小，利于患者恢復(fù)。分析原因可能為，旋前方肌位于前臂遠(yuǎn)端深層，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中切開旋前方肌可擴(kuò)大手術(shù)視野，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行；掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌操作時，對機(jī)體損傷較小，利于術(shù)后愈合，更加符合入路微創(chuàng)的觀點；同時鋼板在無損傷的肌肉下，可在一定程度上減少肌肉和鋼板的摩擦，盡可能避免出血問題，給操作者提供較為清晰的視野，避免損傷周圍正常組織、神經(jīng)，縮短手術(shù)時間，利于預(yù)后康復(fù)[8]。保留旋前方肌可在最大程度上保護(hù)骨折部位及其周圍組織的血運(yùn)情況，促進(jìn)患處血管和骨骼的生成，利于骨折愈合[9]。

掌側(cè)入路是臨床常用手術(shù)入路，由于其橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面較為平坦，在放置鋼板時較簡單，同時通過使用固定螺釘幫助遠(yuǎn)端骨折塊、軟骨支撐，進(jìn)而使患者能夠一邊迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下骨，一邊進(jìn)行早期功能鍛煉，利于患者腕關(guān)節(jié)活動功能的快速恢復(fù)。本研究中，相比對照組，術(shù)后6個月研究組患者腕關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率更高，術(shù)后1、3、6個月Gartland Werley評分均更低，術(shù)后3個月掌屈、背伸、橈偏、尺偏等活動度均更大，提示相比橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中切斷旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，保留旋前方肌治療可加快橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善腕關(guān)節(jié)活動度。保留旋前方肌時，由于旋前方肌橈側(cè)腱膜與骨膜移行，在置入鋼板后，大部分鋼板均會被旋前方肌覆蓋，避免了橈骨遠(yuǎn)端骨折患者尺偏和橈偏活動時體內(nèi)的鋼板和內(nèi)固定物刺激患者正中神經(jīng)、屈肌腱；旋前方肌可使患者前臂旋前、旋前圓肌并可使前臂屈曲、活動，因此保留旋前方肌能夠最大程度地保證前臂肌群的旋轉(zhuǎn)功能能夠順利進(jìn)行[10]。但在保留旋前方肌操作時需注意以下幾點：①在旋前方肌下放置鋼板時，應(yīng)按順肌纖維方向作鈍性分離，最大限度保留血運(yùn)；②放置鋼板時，讓腕關(guān)節(jié)保持背伸姿勢，使鋼板邊緣低于橈骨遠(yuǎn)端隆突，降低腕管綜合征發(fā)生率；③對于橈骨干骺端骨折患者，手術(shù)過程中無需嚴(yán)格復(fù)位，防止因過度操作而加重?fù)p傷。

綜上，相比橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中切斷旋前方肌，術(shù)中保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者時，手術(shù)時間更短，出血量更少，切口更小，骨折愈合更快，從而利于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能和腕關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

廖勝， 賴佳， 張忠榮， 等. 微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2021， 37（21）： 3698-3701.

樊健， 蔣波， 陳凱， 等. 比較不切開與切開旋前方肌對橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后療效的影響[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015， 17（10）： 902-904.

馬文輝. 骨科疾病臨床診療[M]. 長春： 吉林科學(xué)技術(shù)出版社， 2019： 88.

蔣貴成， 王晨光， 董輝釗. 掌側(cè)Henry入路鎖定鋼板對橈骨遠(yuǎn)端骨折Cooney腕關(guān)節(jié)評分和腕關(guān)節(jié)活動范圍的影響[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 19（13）： 1409-1412.

喬榮芳， 柯賢鵬. 克氏針三點定位保留旋前方肌的微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2022， 39（3）： 340-343， 348.

林安強(qiáng)， 楊志平， 王統(tǒng)貴. 手術(shù)與保守治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2021， 27（31）： 132-133.

顧鋒， 梁永輝， 劉申， 等. 保留旋前方肌掌側(cè)微創(chuàng)入路治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果[J]. 中華老年多器官疾病雜志， 2020， 19（7）： 504-507.

李禎華， 余得水， 張玉明， 等. 保留旋前方肌掌側(cè)入路手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志， 2019， 12（9）： 696-699.

葉友友， 林焱斌， 莊研， 等. 兩種經(jīng)皮微創(chuàng)保留旋前方肌鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2020， 22（11）： 960-966.

趙新國， 劉思杰， 蔡金峰. 保留旋前方肌掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效及血清炎性因子影響[J]. 安徽醫(yī)學(xué)， 2022， 43（3）： 326-329.