右美托咪定在終末期腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者全麻手術(shù)中的效果

【摘要】目的 探討右美托咪定在終末期腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）患者全麻手術(shù)中的效果及對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將梧州市人民醫(yī)院2021年7月至2022年12月收治的50例終末期腎衰竭SHPT患者分為兩組，各25例。兩組患者均采用甲狀旁腺次全切除術(shù)治療，觀察組患者在切皮前10 min泵注右美托咪定1 μg/kg體質(zhì)量，后續(xù)以0.4 μg/（kg·h）維持泵注，對照組患者同期予以等容量氯化鈉注射液。觀察兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)，不同時間點(diǎn)[切皮前即刻（T0）、切皮后1 min（T1）、切皮后5 min（T2）、拔管前（T3）、拔管后5 min（T4）]的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）水平，術(shù)后1 h（T5）、術(shù)后3 h（T6）、術(shù)后8 h（T7）的Ramsay評分和視覺模擬疼痛量表（VAS）評分，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、語言應(yīng)答時間及蘇醒時間比，觀察組均更短；與T0時比，T1～T4時對照組患者HR、MAP均先升高后降低又升高，觀察組均逐漸降低，且不同時間點(diǎn)觀察組均顯著低于對照組；與T5時比，T6～T7時對照組患者Ramsay、VAS評分均升高后降低，觀察組均逐漸降低，且T5～T7時觀察組Ramsay、VAS評分均顯著低于對照組（均Plt;0.05）；對照組與觀察組手術(shù)時間及蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率統(tǒng)計(jì)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 右美托咪定在終末期腎衰竭SHPT患者全麻手術(shù)中效果較好，可提高麻醉效果，并有效穩(wěn)定患者生命體征，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】終末期腎衰竭 ; 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 ; 右美托咪定 ; 血流動力學(xué)

【中圖分類號】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.002

終末期腎衰竭患者由于腎臟功能下降導(dǎo)致鈣磷代謝的紊亂，進(jìn)而引起甲狀旁腺激素，繼發(fā)性的分泌增多，最終形成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism， SHPT）。血液透析能夠維持腎衰竭患者機(jī)體平衡，雖有一定的治療效果，但不能從根本上解決終末期腎衰竭引發(fā)的SHPT，需進(jìn)行手術(shù)治療。然而SHPT對手術(shù)與麻醉承受能力較低，因此患者進(jìn)行手術(shù)時的麻醉管理更為嚴(yán)格。全麻手術(shù)中常規(guī)麻醉藥物可能發(fā)生通氣不足，主要表現(xiàn)為二氧化碳滯留，最終導(dǎo)致呼吸抑制，因此選擇完善的鎮(zhèn)痛與麻醉藥物，對降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)具有重要意義[1]。右美托咪定為新型腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、輔助鎮(zhèn)痛、抗炎及較輕的呼吸抑制作用，用于終末期腎衰竭SHPT患者全麻手術(shù)中其交感阻滯和鎮(zhèn)痛效果較好，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且該藥物對通氣影響較低，不會產(chǎn)生明顯呼吸抑制效應(yīng)[2]。因此，本研究旨在探討右美托咪定在終末期腎衰竭SHPT患者全麻手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2021年7月至2022年12月梧州市人民醫(yī)院收治的50例終末期腎衰竭SHPT患者分為兩組，各25例。對照組患者年齡35～55歲，平均（46.52±7.19）歲；男性15例，女性10例；體質(zhì)量50.28～71.24 kg，平均（60.24±7.15） kg。觀察組患者年齡36～57歲，平均（47.01±6.75）歲；男性18例，女性

7例；體質(zhì)量48.97～72.08 kg，平均（59.85±6.79） kg。上述資料經(jīng)計(jì)算，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》 [3]中終末期腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合《甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥·臨床內(nèi)分泌外科學(xué)》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線與核素骨掃描等檢查確診者；具有甲狀旁腺次全切除術(shù)治療指征，且首次接受甲狀旁腺次全切除術(shù)治療者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [5]分級為Ⅲ ～ Ⅳ級者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對所用麻醉藥物具有禁忌證者；研究前出現(xiàn)凝血功能指標(biāo)異常者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)研究，患者及家屬簽署包含藥物使用方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容的知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均采用甲狀旁腺次全切除術(shù)，術(shù)前1 d進(jìn)行透析，術(shù)前12 h禁食、禁飲。患者進(jìn)入手術(shù)室后采用面罩吸氧，監(jiān)測患者生命體征，如心率（HR）、呼吸（RR）、氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS），術(shù)前30 min采用咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.5 mg/kg體質(zhì)量進(jìn)行肌注，麻醉誘導(dǎo)采用2.0 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.4 μg/kg體質(zhì)量、苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15～0.2 μg/kg體質(zhì)量、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg體質(zhì)量進(jìn)行靜脈注射，對患者氣管插管后常規(guī)機(jī)械通氣。麻醉維持采用注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.25～0.5 μg/kg體質(zhì)量，丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）0.25～0.35 μg/kg體質(zhì)量，苯磺順阿曲庫銨注射液0.15～0.2 μg/kg體質(zhì)量進(jìn)行靜脈泵注。術(shù)中BIS值維持在40～60。觀察組患者在切皮前10 min以1 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）泵注，后續(xù)以0.4 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液持續(xù)泵注；對照組患者同期以等容量氯化鈉注射液泵注。手術(shù)結(jié)束前40 min停止順阿曲庫銨的輸注，手術(shù)結(jié)束時停止使用靜脈麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者語言應(yīng)答時間、自主呼吸恢復(fù)時間、手術(shù)時間、拔管時間及蘇醒時間。②血流動力學(xué)指標(biāo)。采用血?dú)夥治鰞x檢測兩組患者切皮前即刻（T0）、切皮后1 min（T1）、切皮后5 min（T2）、拔管前（T3）、拔管后5 min（T4）的HR、平均動脈壓（MAP）水平。③鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。采用Ramsay評分[6]比較評估患者術(shù)后1 h（T5）、術(shù)后3 h（T6）、術(shù)后8 h（T7）的鎮(zhèn)靜情況，總分1～6分，焦慮不安為1分；清醒，安靜配合為2分；嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠，可快速被喚醒為4分；入睡，對呼叫發(fā)應(yīng)遲鈍為5分；深睡，呼叫無反應(yīng)為6分；采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [7]（分值0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重）評估疼痛。④不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、躁動、心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 相較于對照組，觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、語言應(yīng)答時間、蘇醒時間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較 與T0時比，T1～T4時對照組患者HR、MAP先升高后降低又升高，觀察組逐漸降低，與對照組比，觀察組患者HR、MAP波動幅度更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者Ramsay、VAS評分比較 與T5時比，T6～T7時對照組患者Ramsay、VAS評分先升高后降低，觀察組逐漸降低，兩組相比，觀察組患者Ramsay、VAS評分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組患者發(fā)生惡心嘔吐2例、躁動4例、心動過緩1例，觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐1例、躁動1例，對照組和觀察組患者蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率[28.00%（7/25） vs 8.00%（2/25）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.168， Pgt;0.05）。

3 討論

對于終末期腎衰竭SHPT患者，已出現(xiàn)腎功能不全，對透析和其他治療方式無效，此時需進(jìn)行手術(shù)治療，而由于此類患者多伴有多系統(tǒng)功能受損，具有較高的麻醉與手術(shù)風(fēng)險，臨床中選擇合適的麻醉藥物具有十分重要的意義。

右美托咪定經(jīng)靜脈輸注后起效時間在5 min以內(nèi)，峰值作用發(fā)生在15 min，經(jīng)腎臟代謝，對心、腎、腦等重要器官有一定的保護(hù)作用[8]。通過觀察兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與對照組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、語言應(yīng)答時間、蘇醒時間比，觀察組均更短；T5～T7時Ramsay、VAS評分均顯著降低，提示右美托咪定在終末期腎衰竭SHPT患者全麻手術(shù)中效果較好，可提高臨床麻醉效果，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好。

外科手術(shù)刺激及血管拔管會導(dǎo)致終末期腎衰竭SHPT患者血流動力學(xué)不夠穩(wěn)定。本研究中，T1～T4時觀察組患者HR、MAP均顯著低于對照組，但對照組和觀察組患者蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率（28.00% vs 8.00%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定在終末期腎衰竭SHPT患者全麻手術(shù)中可穩(wěn)定血流動力學(xué)，且安全性良好。分析原因，右美托咪定抑制交感神經(jīng)興奮，避免手術(shù)刺激引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，平衡腦供氧，穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)同時還能夠提高痛閾值，減少神經(jīng)肽P的釋放，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。右美托咪定耐受性較高，半衰期較短，經(jīng)肝臟代謝，因此不良反應(yīng)較少；且右美托咪定對α2受體選擇度較高，激動α1受體導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此具有良好的安全性[10]。

綜上，右美托咪定在終末期腎衰竭SHPT患者全麻手術(shù)中效果較好，可提高臨床麻醉效果，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且安全性良好，可借鑒應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

吳敏. 外科手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床療效分析[D]. 長春： 吉林大學(xué)， 2022.

李躍祥， 戴華春. 右美托咪定對老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2014， 30（10）： 964-967.

上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項(xiàng)目專家組. 慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2017， 37（1）： 28-34.

朱預(yù)， 管珩. 臨床內(nèi)分泌外科學(xué)[M]. 重慶： 重慶出版社， 2000： 95-117.

李響. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險評估中的作用[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2015， 29（9）： 755-758.

張吉剛. 右美托咪定復(fù)合布托啡諾對TURP術(shù)后患者Ramsay評分的影響[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2020， 41（18）： 2284-2285.

安明昊， 胡春曉， 張正正. 右美托咪定對胸腔鏡術(shù)后患者的麻醉效果及VAS評分的變化研究[J]. 四川醫(yī)學(xué)， 2020， 41（4）： 393-397.

陳學(xué)剛. 頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定在甲狀旁腺切除術(shù)中的麻醉效果[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2020， 29（4）： 659-661.

李海中. 不同劑量右美托咪定輔助頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)效果評價[J]. 臨床心身疾病雜志， 2017， 23（5）： 161-162.

閆軍. 不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)的效果[J]. 醫(yī)藥前沿， 2017， 7（2）： 50-51.